Overjet

Klasa II div 1Edit

Wczesna interwencjaEdit

Ustalenie terminu skierowania na leczenie dzieci z klasą II division 1 jest niezwykle ważne, ponieważ zbyt późne skierowanie może ograniczyć dostępne możliwości leczenia, zwłaszcza próby modyfikacji wzrostu. Z drugiej strony, najnowsze dowody wskazują, że wczesne leczenie (podjęte jako pierwszy etap leczenia we wczesnym uzębieniu mieszanym) w przypadku wad zgryzu klasy II w 1. podziale jest mało korzystne i że zbyt wczesne rozpoczęcie leczenia może w rzeczywistości zmniejszyć sukces i długoterminowy wynik. Dlatego obecnie zaleca się podjęcie leczenia w jednym etapie, gdy pacjent znajduje się w późnym uzębieniu mieszanym lub wczesnym uzębieniu stałym. Jest to idealny moment na skierowanie do ortodonty w przypadku większości rosnących pacjentów klasy II. Wyjątkiem są sytuacje, gdy istnieje znaczne ryzyko urazu siecznego z powodu znacznie zwiększonej nadgryzłości lub gdy dziecko jest dokuczane lub zastraszane w szkole. W przypadku tych pacjentów wczesne leczenie może być wskazane i należy wcześniej skierować ich na konsultację ortodontyczną. Przed podjęciem leczenia należy całkowicie zaprzestać wszelkich nawyków, w przeciwnym razie istnieje prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia lub nawrotu choroby po jego zakończeniu. Wczesne leczenie definiuje się jako leczenie prowadzone we wczesnym okresie uzębienia mieszanego, zwykle między 7 a 9 rokiem życia. Jest ono również nazywane leczeniem dwufazowym, w którym drugą, odrębną, ostateczną fazę leczenia podejmuje się po osiągnięciu przez pacjenta uzębienia stałego. Leczenie późne lub jednofazowe to pojedynczy kurs kompleksowego leczenia przeprowadzany w uzębieniu stałym około 12-14 roku życia. Zaleca się, aby wczesne leczenie zmniejszyło ryzyko urazów siecznych, poprawiło dobrostan psychospołeczny i zmniejszyło zjawisko znęcania się. Twierdzi się również, że wczesne leczenie może prowadzić do lepszych wyników pod względem efektywności, ułatwiając leczenie ostateczne, oraz skuteczności, ponieważ wynik końcowy jest lepszy. Podnoszono również argumenty przemawiające za wczesnym leczeniem pod względem poprawy wzorca szkieletowego oraz zmniejszenia zapotrzebowania na ekstrakcje i chirurgię ortognatyczną; zostały one jednak obalone w najnowszych badaniach klinicznych wysokiej jakości. W jednym wysokiej jakości randomizowanym badaniu kontrolowanym porównano wczesne i późne leczenie wad zgryzu klasy II w 1. podziale za pomocą aparatów czynnościowych. Chociaż po fazie wstępnej stwierdzono różnice pomiędzy pacjentami leczonymi i nieleczonymi, po drugiej fazie leczenia nie stwierdzono trwałych różnic w zakresie wzorca szkieletowego, wzorca wyrzynania czy samooceny. U pacjentów, którzy zostali poddani wczesnemu leczeniu, zaobserwowano szkodliwe efekty: więcej wizyt, dłuższy całkowity czas leczenia i związane z tym koszty oraz gorszy końcowy wynik okluzji wskazany przez Peer Assessment Rating (PAR).

Aparaty czynnościowe to gama aparatów stałych i ruchomych, których działanie polega na oddziaływaniu na grupy mięśni kontrolujące pozycję i funkcję żuchwy, przenosząc siły na uzębienie i kość podstawową. Wynikiem tego jest zmniejszenie nadgryzu i korekta relacji odcinka policzkowego, spowodowana zarówno zmianami szkieletowymi, jak i zębowymi. W niedawno przeprowadzonym badaniu określono ilościowo zmiany obserwowane po pierwszym etapie leczenia czynnościowego. Zmiany szkieletowe przypisywano ograniczeniu wzrostu szczęki do przodu i do dołu oraz zwiększonemu wzrostowi i przesunięciu żuchwy do przodu, co przyczyniło się do 27% redukcji overjet i 41% korekty odcinka policzkowego. Zmiany zębowe obejmowały retroklimatyzację siekaczy szczęki, proklimatyzację siekaczy żuchwy oraz mezjalną erupcję trzonowców żuchwy. Większość redukcji nadgryzu i korekcji odcinka policzkowego ma charakter stomatologiczny, odpowiednio 73% i 59%. Zmiany w tkankach miękkich obejmują eliminację przyczepu wargowego i poprawę kompetencji warg. Postuluje się również zmianę aktywności języka oraz nacisku tkanek miękkich na wargi i policzki, co wpływa na poprawę środowiska tkanek miękkich.

Aparaty typu Twin BlockEdit

Aparat Twin Block był używany w większości badań oceniających leczenie aparatami czynnościowymi, ponieważ jest uważany za „złoty standard”, w stosunku do którego powinny być testowane inne aparaty. W porównaniu z innymi aparatami czynnościowymi aparat Twin Block pozwolił na statystycznie istotne zmniejszenie rozbieżności podstawy szkieletowej (ANB = -0,68 stopnia; 95% CI -1,32 do -0,04), chociaż nie stwierdzono istotnego wpływu rodzaju aparatu na ostateczny overjet. Wykazano również, że Twin Block powoduje istotne klinicznie, korzystne zmiany w tkankach miękkich.

Istnieją problemy związane z aparatem Twin Block, w tym nadmierna proksymacja dolnego siekacza, znaczny wskaźnik niepowodzeń (fail-to-complete) wynoszący 25% oraz wskaźnik złamań wynoszący do 35%. Odchylenie dolnego siekacza występuje w przypadku większości aparatów czynnościowych, co należy uwzględnić podczas planowania leczenia i monitorować w trakcie leczenia. Aparaty typu Twin Block mogą również powodować zwiększenie wymiaru pionowego, co może być pożądane w niektórych przypadkach, ale może nie być korzystne u pacjentów ze zwiększoną wysokością dolnego przedniego odcinka twarzy. U tych pacjentów należy zaplanować staranną kontrolę wymiaru pionowego.

Aparat HerbstaEdit

W jednym z badań stwierdzono, że wskaźnik powodzenia aparatu Herbsta, często uznawanego za aparat „wolny od compliance”, jest znacznie wyższy niż aparatu Twin Block, a wskaźnik failure-to-complete wynosi 12,9%. Jest to o około połowę mniej niż w przypadku aparatu Twin Block, więc można go rozważyć u pacjentów, u których przewidywane jest utrudnione przestrzeganie zaleceń. Herbst jest jednak znacznie droższy i wykazał wyższy wskaźnik złamań, więc korzyści wynikające ze zmniejszonych wymagań dotyczących przestrzegania zaleceń muszą być z tym zrównoważone.

Nakrycia głowyEdit

Nakrycia głowy wywierają siłę na uzębienie i kości podstawne za pośrednictwem trakcji zewnątrzustnych przymocowanych bezpośrednio do opasek na zębach lub do szyny szczękowej lub urządzenia funkcjonalnego. Skutki są głównie zębodołowe z pewnym efektem szkieletowym poprzez ograniczenie wzrostu szczęki w dół i do przodu. W kilku badaniach stwierdzono dodatkowy niewielki wpływ na wzrost żuchwy, gdy nakrycie głowy jest stosowane w połączeniu z przednią płaszczyzną zgryzu.

Efekt leczenia z użyciem nakrycia głowy, jako leczenia wczesnego, został porównany z leczeniem jednofazowym, przeprowadzonym później, w badaniu dwóch prób. W obu stwierdzono znaczącą redukcję wyrostka nadżuchwowego i poprawę relacji szkieletowych po zastosowaniu aparatów na głowę. Nie stwierdzono różnic w żadnych wynikach, które można by przypisać czasowi leczenia, z wyjątkiem ryzyka urazu, gdzie w grupie leczonej później stwierdzono dwukrotnie większe ryzyko urazu siecznego. Przegląd Cochrane podsumowuje, że „nie stwierdzono istotnych różnic, w odniesieniu do ostatecznego overjet, ANB lub zmiany ANB, pomiędzy efektami wczesnego leczenia za pomocą aparatów na głowę i aparatów czynnościowych”. Jednak stosowanie nakryć głowy jest w dużym stopniu uzależnione od dobrego przestrzegania zaleceń przez pacjenta, a osiągnięcie opisanych efektów wymaga noszenia ich przez 12-14 godzin dziennie.

Aparaty stałeEdit

Aparaty stałe mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z ekstrakcjami lub tymczasowymi urządzeniami kotwiczącymi w celu cofnięcia zębów szczęki, aby skorygować wady zgryzu klasy II, dział 1, wyłącznie za pomocą środków stomatologicznych. Gumki międzyszczękowe klasy II są stosowane w celu cofnięcia zębów szczęki w stosunku do zębów żuchwy, z wzajemną mezializacją i proklimatyzacją zębów żuchwy.

Późna interwencjaEdit

Przegląd Cochrane wykazał, że po zakończeniu całego leczenia nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie overjet, relacji szkieletowej lub wyniku PAR pomiędzy dziećmi, u których przeprowadzono wczesne leczenie, z zastosowaniem nakryć głowy lub aparatów czynnościowych, a tymi, u których nie przeprowadzono wczesnego leczenia. Jedynym wynikiem, na który wpływ miał czas leczenia, była częstość występowania nowych urazów siecznych, która została znacząco zmniejszona dzięki wczesnemu leczeniu aparatem czynnościowym lub aparatem na głowę (iloraz szans odpowiednio 0,59 i 0,47). W podsumowaniu przeglądu Cochrane stwierdzono, że „dowody sugerują, że wczesne leczenie ortodontyczne dzieci z wybitnymi górnymi zębami przednimi jest bardziej skuteczne w zmniejszaniu częstości występowania urazów siecznych niż przeprowadzenie jednego kursu we wczesnym okresie dojrzewania. Wydaje się, że nie ma innych zalet wczesnego leczenia”.

.