7. Ocena neuropatii
Dostępne są różne testy, które umożliwiają ocenę zmysłu dotyku, temperatury, zimna i ciśnienia u pacjenta lub określenie obecności algestezji. W ten sposób można obiektywnie określić lokalizację i nasilenie. Ponadto dostępne są również badania rentgenowskie i tomografia komputerowa w celu dokładnego zlokalizowania kanału żuchwy i obecności ewentualnych ciał obcych oraz rezonans magnetyczny w celu uwidocznienia nerwów i tkanek, których nie można zaobserwować za pomocą promieniowania rentgenowskiego. Badanie zmysłu dotyku może obejmować test wykrywania dotyku (test anestezjometryczny Semmesa-Weinsteina), statyczną dyskryminację dwupunktową oraz ocenę rozpoznawania za pomocą elektrycznego progu detekcji. Dodatkowo, Neurometr (Neurotron Incorporated, USA) może być użyty do oceny progów percepcji prądu przy częstotliwościach 2000, 250 i 5 Hz, które selektywnie stymulują odpowiednio włókna Aβ, Aδ i c oraz określają obecność lub brak uszkodzeń nerwów opartych na włóknach (rysunek 8). Rysunek 9 przedstawia badanie czucia gorąca lub zimna (KGS Incorporated, Japonia). Urządzenie to może być wykorzystywane do badania funkcji receptorów temperatury. Za pomocą tego urządzenia można regulować temperaturę, aby określić, w którym momencie osoba odbiera ciepło lub zimno jako ból.
Badanie funkcjonowania receptorów bólu polega na pomiarze progu bólu za pomocą urządzenia, które nakłada obciążenie przy użyciu sprężyny i ciężarka. Jak opisano powyżej, jeśli warunki są skomplikowane i zaangażowane są różne mechanizmy, ból neuropatyczny może stać się trudny do opanowania. W celu ustalenia, czy przewlekły ból neuropatyczny jest spowodowany przez mechanizm obwodowy, ośrodkowy lub podtrzymywany współczulnie, czy też przez wszystkie z nich, stosuje się test prowokacji lekowej. W tego typu teście, eksploracyjny dożylny wlew leków takich jak lidokaina, ketamina, fentolamina i morfina, których mechanizm analgetyczny został już wyjaśniony, jest stosowany do badania początku i zmian w silnym bólu, który jest oporny na leczenie, w tym bólu neuropatycznego. Na przykład, pojedyncza dawka 1 mg/kg lidokainy jest podawana dożylnie, po czym następuje ciągłe dożylne podawanie 1 mg/kg lidokainy przez 30 minut. Następnie obserwuje się odpowiedź na uśmierzenie bólu za pomocą skali VAS lub NRS w 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 i 30 minucie od rozpoczęcia wlewu (ryc. 10). Jeśli odpowiedź na leczenie przeciwbólowe jest wyraźna, mechanizm początku bólu może być związany z odpaleniem uszkodzonych włókien nerwowych. Stosuje się również dożylny wlew lidokainy, meksyletyny, doustną lidokainę lub krem z lidokainą. Całkowita odpowiedź przeciwbólowa po podaniu pojedynczej dawki 5 mg ketaminy może wskazywać, że była ona antagonizowana przez kwas glutaminowy i receptory NMDA, co sugeruje ośrodkowy ból neuropatyczny. Do uśmierzania bólu stosuje się ciągły dożylny wlew ketaminy lub ketaminę doustną. Jeśli fentolamina działa przeciwbólowo, ból może być podtrzymywany współczulnie, w takim przypadku wykonuje się blokadę zwoju gwiaździstego. Dlatego ważne jest, aby wybrać odpowiednią metodę leczenia poprzez zrozumienie rodzaju bólu neuropatycznego.
Ważna jest również ocena objawów subiektywnych w celu oszacowania rokowania. Jeśli objawem podmiotowym jest sama hipoestezja, rokowanie będzie dobre. Jeśli dodatkowo wystąpi dysestezja i allodynia, rokowanie będzie złe i prawdopodobnie rozwinie się ból neuropatyczny (ryc. 11). Dlatego w przypadku zaobserwowania dysestezji i/lub allodynii należy niezwłocznie podjąć leczenie.
Zgodnie z niektórymi ostatnimi doniesieniami , jeśli pacjent nie doświadcza oznak poprawy lub rozwija się u niego dysestezja nawet w 1 tydzień po uszkodzeniu nerwu, rokowanie co do samoistnego powrotu do zdrowia jest złe.
8.Leczenie neuropatii
Leczenie neuropatii obejmuje terapię bliską podczerwieni, blok zwoju gwiaździstego, leki (doustne, infuzyjne lub miejscowe), tradycyjną medycynę chińską, akupunkturę i chirurgię. Rycina 12 przedstawia metody leczenia stosowane do grudnia 2010 r. u 21 pacjentów odwiedzających ambulatoryjny oddział anestezjologii szpitala Tokyo Dental College Suidobashi w okresie od kwietnia 2008 r. do marca 2009 r. z neuropatią dolnego zębodołu wtórną do zabiegu wszczepienia implantu dentystycznego. Leczenie różni się w zależności od czasu, jaki upłynął od wystąpienia neuropatii do pierwszego badania. Pacjenci, którzy zgłaszają się do szpitala we wczesnym stadium, otrzymują intensywne leczenie w celu poprawy stanu neurologicznego. Pacjenci z przewlekłą neuropatią otrzymują leczenie w celu złagodzenia objawów subiektywnych. U obu typów pacjentów stosuje się radykalną procedurę infuzyjną, blok zwoju gwiaździstego (SGB) (ryc. 13). Blokuje ona współczulny układ nerwowy, aby zwiększyć przepływ krwi i zapobiec obrzękowi w obszarze dystrybucji nerwów. W badaniach na królikach, przepływ krwi w tętnicy szyjnej wspólnej, błonie śluzowej języka, szpiku kostnym żuchwy i mięśniach żwaczy wzrósł po SGB, podobnie jak napięcie tlenu w tkankach po stronie blokady. Ten wzrost przepływu krwi sprzyja regeneracji włókien nerwowych, a więc poprawie stanu neurologicznego. Procedura ta jest zwykle wykonywana co najmniej 1 do 2 miesięcy po uszkodzeniu nerwu. W tym okresie, uszkodzony nerw jest aktywnie naprawiany. W badaniu przeprowadzonym na szczurach, blokada nerwu współczulnego we wczesnym stadium przyspiesza odbudowę neurofizjologiczną i regenerację przeciętych nerwów podoczodołowych. Niektórzy pacjenci z bólem neuropatycznym spowodowanym uszkodzeniem nerwu cierpią z powodu silnego bólu podtrzymywanego współczulnie. Pacjenci ci poddawani są SGB w celu zablokowania współczulnego układu nerwowego, aby złagodzić ból i dysestezję. Leki obejmują witaminę B12 w celu promowania regeneracji zakończeń nerwowych, ATP w celu zwiększenia przepływu krwi poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych oraz steroidy w celu zmniejszenia zapalenia nerwów i obrzęku. Terapia bliską podczerwienią jest również skuteczna w zwiększaniu regionalnego przepływu krwi (Rysunek 14). Blok zwoju gwiaździstego hamuje również wtórną sensytyzację ośrodkową, co zapobiega bólowi neuropatycznemu.
Pacjenci z uszkodzeniem nerwów powstałym 1 do 2 miesięcy przed wizytą w naszym szpitalu są poddawani intensywnemu leczeniu kombinacją tych terapii (Rycina 15). Jeśli po uszkodzeniu nerwu wystąpi ból neuropatyczny lub allodynia, w celu kontroli bólu podaje się trójcykliczny lek przeciwdepresyjny w celu stymulacji zstępującego układu hamowania bólu, lek przeciwpadaczkowy w celu zahamowania nieprawidłowego pobudzenia neuronów, dożylną infuzję ketaminy, lidokainy lub ATP oraz kapsaicynę w stencie. Jeśli objawy nie ulegają poprawie lub ból utrzymuje się przez kilka miesięcy po urazie, wykonuje się zabieg operacyjny. Meyer i wsp. wykazali, że odsetek powodzeń zmniejszył się, gdy operacja została wykonana 6 miesięcy lub dłużej po urazie. Robinson i wsp. podali również, że trzy miesiące były punktem krytycznym dla interwencji po urazie, co wskazuje na potrzebę szybkiego działania w takich przypadkach. W szpitalu Tokyo Dental College Suidobashi, mocowania implantów są dokładnie badane u pacjentów, u których dochodzi do uszkodzenia nerwów stosunkowo szybko po wszczepieniu implantów. W przypadku stwierdzenia, że przyczyną urazu są elementy mocujące, są one usuwane. Jednak nie we wszystkich przypadkach konieczne jest usunięcie mocowań implantów. Należy unikać pogłębiania urazu w wyniku zabiegu usunięcia. Jeśli dojdzie do neurotmesis, czyli aksonotmesis, w pierwszej kolejności wykonuje się neurorrhaphy. Blokada zwoju gwiaździstego, podawanie kortykosteroidów i witaminy B12, terapia bliską podczerwienią i/lub ciepłe okłady w domu są zalecane u pacjentów z uszkodzeniem nerwu trwającym od 1 do 2 miesięcy. Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące, przeprowadza się leczenie przeciwbólowe. Jeśli objawy nasilają się, a nie ulegają poprawie, z pacjentem omawia się chirurgiczne usunięcie nerwiaka.
Objawy neuropatii spowodowane uszkodzeniem nerwu czuciowego są na ogół nie do opanowania. Co więcej, w niektórych przypadkach uszkodzenie nerwu może przebiegać bezobjawowo, w innych choroba może być znacznie przedłużona, a częstym problemem jest niezrozumienie przez rodzinę i przyjaciół niepokoju pacjenta. W takich przypadkach nierzadko dochodzi do rozwoju zaburzeń psychicznych, takich jak nerwica lękowa i depresja. Kluczowe znaczenie ma nie tylko leczenie medyczno-chirurgiczne, ale również opieka psychologiczna nad takimi pacjentami. Dlatego czasami konieczna jest konsultacja z psychiatrą lub psychoterapeutą, czy nie należy zastosować również medycyny psychosomatycznej.
.
