Parotidectomy

Approach Considerations

Nacięcia powinny być zakamuflowane w normalnych konturach twarzy. Nacięcia postauricularne i na szyi są zaprojektowane tak, aby uzyskać płaty o szerokiej podstawie w celu uniknięcia długich, ostrych narożników, które są podatne na zmniejszony przepływ krwi i martwicę skóry. Położenie płatka ucha powinno być dokładnie oznaczone w celu zmiany pozycji po zakończeniu zabiegu.

Dokładna identyfikacja i zachowanie nerwu twarzowego są niezbędne, aby zapobiec niezamierzonemu uszkodzeniu nerwu twarzowego. Ekspert w chirurgii ślinianki przyusznej jest ekspertem w anatomii nerwu twarzowego.

Gdy tylko jest to możliwe, guzy powinny być resekowane z marginesem normalnej tkanki ślinianki przyusznej, aby zapobiec nawrotom.

Każda surowa powierzchnia gruczołu pozostająca po zakończeniu zabiegu powinna być przykryta, aby zapobiec wyciekowi śliny i zminimalizować ryzyko pocenia się podniebiennego (zespół Freya).

Parotidektomia

Parotidektomia jest wykonywana w następujący sposób.

Nacięcie i utworzenie płata

Nacięcia skórne są umieszczane z uwzględnieniem tego, czy konieczna jest dysekcja szyi (patrz Opieka okołooperacyjna). Przednie nacięcie skóry można umieścić w fałdzie przedusznym lub potragalnie, jak w przypadku liftingu twarzy (patrz obraz poniżej).

Kosmetycznie kierowane nacięcie parotidektomii, zaprojektowane potragalnie. Linia przerywana identyfikuje linię włosów. Nacięcie jest prowadzone postaurikularnie do żółtego znacznika w przypadku usuwania małej masy, do pomarańczowego znacznika w przypadku większej operacji i do czerwonego znacznika, jeśli dołączona jest dysekcja szyi. Zwróć uwagę, że pozycja płatka ucha została zaznaczona kropkami błękitu metylenowego. Obraz dzięki uprzejmości dr Jamesa Netterville’a.

Położenie płatka ucha jest zaznaczone, a nacięcie jest kontynuowane w kierunku tylnym pod płatkiem ucha z zachowaniem odpowiedniego mankietu skóry, aby zapobiec skrępowaniu płatka ucha i deformacji ucha typu „pixie-ear”. Po przygotowaniu pacjenta w sposób opisany powyżej i wykonaniu nacięć, wykonuje się przedni płat podłopatkowy/podpowierzchniowy układu mięśniowo-aponeurotycznego (SMAS), wykorzystując naturalną płaszczyznę na powierzchni ślinianki przyusznej. To nacięcie jest prowadzone poza zakresem guza, aby całkowicie odsłonić powięź ślinianki przyusznej przed tkanką, która ma być usunięta.

Zachowuje się dużą ostrożność podczas zbliżania się do łuku jarzmowego, przedniej granicy ślinianki przyusznej i powięzi podżuchwowej, które są obszarami, gdzie dystalne gałęzie nerwu twarzowego wychodzą z gruczołu.

Powięź tylna jest następnie podnoszona na poziomie powięzi mostkowo-obojczykowo-sutkowej (SCM). Na najwyższym końcu SCM niektóre włókna mięśniowe wchodzą w skórę; muszą one zostać przecięte. Gałęzie nerwu usznego większego i żyła szyjna zewnętrzna są identyfikowane, a płaszczyzna jest opracowywana powierzchownie w stosunku do tych struktur.

W tym miejscu, w razie potrzeby, gałąź przednia nerwu usznego większego jest ostro przecinana i znakowana w celu ponownego zespolenia. Proksymalny koniec pozostawia się otoczony powięzią SCM, aby ułatwić ponowne zbliżenie pod koniec zabiegu (patrz zdjęcie poniżej). Często konieczne jest podwiązanie żyły szyjnej zewnętrznej.

Nerw uszny większy został przecięty w pobliżu połączenia ślinianki przyusznej i mostkowo-obojczykowo-sutkowej (SCM). Miejsce połączenia jest oznaczone linią przerywaną. Proksymalną część nerwu pozostawiono otoczoną powięzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, aby ułatwić ponowne zbliżenie pod koniec zabiegu. Gałąź tylna nerwu usznego większego może być widoczna jako przecinająca SCM bardziej ku górze i została pozostawiona nienaruszona. Obraz dzięki uprzejmości Dr. Alexander Langerman i Dr. James Netterville.

Ogon ślinianki przyusznej jest unoszony poza SCM do momentu, gdy widoczny jest tylny brzusiec mięśnia żwacza. Podczas tego manewru należy zwrócić uwagę na małe odgałęzienie nerwu do tylnego brzuśca mięśnia dwugłowego, które nie zawsze jest widoczne, ale może stanowić wskazówkę co do lokalizacji nerwu twarzowego. Ważniejsze w tym obszarze jest unikanie gałęzi szyjnych i brzeżnych, które zwykle przechodzą nad żyłami twarzowymi i w powięzi podżuchwowej.

Jeśli główny pień ma być zidentyfikowany, gruczoł tylny jest następnie oddzielany od chrząstki tragusa i przewodu słuchowego zewnętrznego, z zachowaniem ostrożności w celu zachowania perichondrium. To uniesienie jest kontynuowane głęboko do połączenia kostno-chrzęstnego. Po wykonaniu tego kroku uwaga jest skierowana na identyfikację nerwu twarzowego.

Identyfikacja i dysekcja nerwu twarzowego

Podstawową zasadą dysekcji nerwu twarzowego jest unikanie niepotrzebnej stymulacji nerwu. Konkretne narzędzia używane w trakcie dysekcji różnią się w zależności od chirurga i obejmują dysekcję na zimno, elektrokauteryzację bipolarną i ultradźwięki. Większość chirurgów przestrzega przed stosowaniem kauteryzacji monopolarnej w bezpośredniej bliskości nerwu twarzowego.

Nerw można zidentyfikować na 6 następujących sposobów:

• Linia szwu tympanomastoidalnego może być śledzona do otworu stylomastoidalnego

• Tzw.Tak zwany wskaźnik tragiczny jest trójkątnym przedłużeniem chrząstki w kierunku dolnym od tragusa i sugeruje położenie nerwu twarzowego w kierunku jego punktu dolno-zachodniego

• Brzuch tylny mięśnia dwugłowego przecina SCM około 1 cm poniżej i 1 cm powierzchownie w stosunku do położenia nerwu; Jest on bardzo przydatny jako marker głębokości nerwu twarzowego

• Każda gałąź obwodowa, w tym gałąź do mięśnia dwugłowego, może być śledzona z powrotem do głównego pnia, który jest następnie rozcinany w zwykły sposób. W odpowiednim przypadku autorzy będą wycinać tylko gałęzie obwodowe, aż do uwolnienia guza i otaczającego go mankietu ślinianki przyusznej z gruczołu, i nie będą w pełni odsłaniać pnia głównego

• Wyrostek rylcowaty można odsłonić na tępo z dostępu górnego, a nerw można znaleźć po jego stronie dolnej. Jest to szczególnie przydatna metoda w przypadku operacji rewizyjnej, ponieważ płaszczyzna nad wyrostkiem rylcowatym zwykle nie jest wcześniej rozcinana

• Wyrostek sutkowy można nawiercić, aby umożliwić identyfikację nerwu twarzowego w przypadku bardzo nieprawidłowej anatomii, skomplikowanej operacji rewizyjnej, Jeśli planowane jest całkowite przecięcie nerwu, po zidentyfikowaniu głównego pnia należy go prześledzić do pes anserinus, struktury wyznaczającej oddzielenie części szyjno-piersiowej (dolnej) i skroniowo-twarzowej (górnej) (patrz obrazek poniżej).

  Główny pień nerwu twarzowego (gwiazdka) został odsłonięty do pes anserinus, punktu rozgałęzienia podziałów górnego (U) i dolnego (L). Obraz dzięki uprzejmości Dr. Alexander Langerman.

  Mniejsze gałęzie są następnie uważnie śledzone w celu odwzorowania ich relacji z guzem. Typowe podejście polega na rozpoczęciu od najwyższej gałęzi górnego podziału lub najniższej gałęzi dolnego podziału, odpowiednio, i podąża za gałęzią do punktu, w którym jest ona dobrze oczyszczona z guza. Następna gałąź jest następnie śledzona, i tak dalej, aż wszystkie gałęzie w obszarze guza są uwolnione, a guz jest zmobilizowany do usunięcia.

  Powszechną techniką dysekcji nerwów jest użycie małego, cienkiego hemostatu lub nie blokującego, gładkiego, szczękowego, prostokątnego rozwieracza (rozwieracz nerwu twarzowego McCabe), aby delikatnie podnieść tkankę przyuszną w naturalnej płaszczyźnie tuż nad powierzchnią każdego nerwu. Tkanka boczna do i pomiędzy zębami instrumentu jest zamykana za pomocą kutera bipolarnego i dzielona, a następnie proces jest kontynuowany. Bardzo ostrożna i delikatna trakcja nerwu może być wykonana za pomocą gazy trzymanej w kleszczykach (patrz obrazek poniżej).

  Gałąź nerwu twarzowego jest rozcinana w płaszczyźnie naturalnej tuż nad powierzchnią nerwu za pomocą rozwieracza McCabe’a. Stosuje się delikatną trakcję tylną za pomocą małej gąbki z gazy, a wolny gruczoł jest odciągany przez zacisk, aby zapewnić trakcję do przodu. Obraz dzięki uprzejmości Dr. Alexander Langerman.

  W przypadku nowotworu złośliwego, zwłaszcza jeśli przedoperacyjna dysfunkcja nerwu twarzowego jest obecna, rozważa się przecięcie nerwów związanych z guzem i oznaczenie ich szwami niewchłanialnymi w celu wykonania interpozycji lub innych przeszczepów, w zależności od potrzeb, albo na zakończenie usuwania guza, albo w późniejszym czasie. Techniki naprawy nerwu twarzowego i rehabilitacji są omówione w innym miejscu (patrz Naprawa nerwu twarzowego).

  Usuwanie tkanki ślinianki przyusznej

  Jeśli cały gruczoł ma być usunięty, a nie tylko mankiet gruczołu wokół guza, wszystkie gałęzie nerwu twarzowego są rozcinane i mobilizowane, a głęboka tkanka ślinianki przyusznej jest następnie usuwana spomiędzy gałęzi. Jeśli guz musi być usunięty z płata głębokiego przez podejście boczne (jak w przypadku guza wnikającego między gałęzie nerwu z płata powierzchownego), niektórzy autorzy zalecają selektywny podział niektórych gałęzi nerwu z natychmiastowym ponownym zespoleniem po usunięciu guza, aby uniknąć rozciągnięcia gałęzi i spowodowania trwałej dysfunkcji.

  Po usunięciu tkanki nerw twarzowy może być testowany za pomocą ręcznego stymulatora lub sondy monitora w celu potwierdzenia, że jest nieuszkodzony. Należy jednak unikać powtarzanej, niepotrzebnej stymulacji nerwu z obawy o potencjalne uszkodzenie.

  Po delikatnym wybudzeniu pacjenta i odzyskaniu przez niego przytomności po znieczuleniu, twarz bada się pod kątem funkcji nerwu twarzowego. Jeśli nerw twarzowy nie został zidentyfikowany jako nienaruszony, a pacjent budzi się z gęstym paraliżem, który utrzymuje się poza działaniem jakiegokolwiek środka znieczulenia miejscowego, należy rozważyć ponowną eksplorację. Jeśli wiadomo, że nerw jest nienaruszony, można uspokoić pacjenta, że łagodne pooperacyjne osłabienie nerwu twarzowego zwykle ustępuje całkowicie.

  Rekonstrukcja i zamknięcie

  Po zakończeniu resekcji i wykonaniu wszelkich niezbędnych napraw lub przeszczepów nerwu twarzowego uwaga jest zwrócona na zamknięcie. Podstawowe cele rekonstrukcji to (1) pokrycie pozostałej surowej powierzchni gruczołu, (2) przywrócenie prawidłowych konturów twarzy oraz (3) zapewnienie pokrycia nerwu twarzowego i niezawodnej płaszczyzny dysekcji w przypadku, gdy konieczna okaże się reoperacja.

  Do rekonstrukcji stosuje się wiele technik. W przypadku małych resekcji często można przede wszystkim zamknąć torebkę ślinianki przyusznej. W większych resekcjach ubytek można wypełnić autologicznym tłuszczem policzkowym lub brzusznym (patrz pierwszy obraz poniżej) lub acelularną skórą właściwą (patrz drugi obraz poniżej).

  Tłuszcz brzuszny z przyłączoną skórą właściwą wszczepiano w ubytki po parotidektomii. Tłuszcz dobrze zachowuje objętość przez długi czas, jeśli jest traktowany atraumatycznie, a skóra właściwa umożliwia zamknięcie kapsuły. Obraz dzięki uprzejmości Jamesa Netterville’a i Alexandra Langermana.

  Rolowana acelularna skóra właściwa użyta do wypełnienia małego ubytku po usunięciu guza ślinianki przyusznej. Obraz dzięki uprzejmości Jamesa Netterville’a i Alexandra Langermana.

  Mięsień dwugłowy można przeciąć w miejscu ścięgna pośredniego, a tylny brzusiec obrócić do ubytku, lub w podobny sposób można zastosować płat oparty na górnej powierzchni, który zawiera część SCM. Rekonstrukcja mięśniowa ma jednak tendencję do utraty objętości z upływem czasu. W przypadku masywnych resekcji obejmujących usunięcie żuchwy lub skóry do wyboru są płaty skórne (np. szyjno-twarzowe), mięśniowo-skórne (np. pectoralis major) i wolne.

  Aby zrekonstruować nerw uszny większy, powięź obok przeciwległych końców przeciętego nerwu zszywa się razem, aby umożliwić neurorrhaphy bez napięcia. Następnie w kroczu umieszcza się przerwane szwy nylonowe 8-0 lub 9-0 w celu ponownego zbliżenia nerwu. Jeśli nerwu nie można ponownie zbliżyć, niektórzy autorzy zalecają przycięcie lub zakopanie proksymalnego końca, aby zapobiec tworzeniu się nerwiaków, chociaż brakuje dowodów na skuteczność tych technik.

  Po zakończeniu rekonstrukcji przez nacięcia kłute w tylnej części szyi lub na linii włosów umieszcza się zamknięte dreny ssące. Skóra jest następnie zamykana warstwowo w sposób przerywany. Aby zapobiec deformacji ucha typu pixie, należy uważać, aby nie wywierać nadmiernego napięcia na płatek ucha.

  Powikłania zabiegu

  Potencjalne powikłania parotidektomii obejmują uszkodzenie nerwu twarzowego, zespół Freya, wyciek śliny, drętwienie ucha, asymetrię twarzy, martwicę płata i nawrót guza.

  Uszkodzenie nerwu twarzowego

  Niezamierzone uszkodzenie nerwu twarzowego jest najbardziej niszczącym powikłaniem operacji przyusznicy. W badaniu dotyczącym operacji z powodu łagodnej choroby przejściowe osłabienie pooperacyjne odnotowano u 18-65%, a trwałe osłabienie u 0-19%. Ryzyko to musi być wyraźnie omówione z każdym pacjentem poddawanym operacji ślinianki przyusznej. Nawet przy pozornie doskonałej technice, z nieznanych przyczyn może dojść do uszkodzenia nerwu twarzowego. Jeśli dojdzie do urazu, wczesna diagnoza i wrażliwe podejście do pacjenta są niezbędne, aby zapobiec dalszym powikłaniom i zminimalizować potencjalne spory sądowe.

  Jeśli dopływ prądu do oczodołu jest słaby lub nieobecny, należy wprowadzić agresywną pielęgnację oka, aby zapobiec wysychaniu rogówki i urazom. Taka opieka obejmuje stosowanie środków nawilżających, zaklejanie oka na noc i komory nawilżające w ciągu dnia. Konsultacja z okulistą może być uzasadniona.

  Jeśli wystąpi długotrwały paraliż, można zastosować statyczne techniki rehabilitacji twarzy, w tym uniesienie brwi, wstawienie złotego odważnika i kantoplastykę oraz temblaki twarzowe. Odpowiednie mogą być również techniki dynamiczne lub naprawa nerwów.

  Pocenie się pokarmowe (zespół Frey’a)

  Obustronne unerwienie skórnych gruczołów potowych leżących nad ślinianką przyuszną przez postganglionowe przywspółczulne nerwy ślinowe powoduje zlokalizowane pocenie się podczas jedzenia lub ślinienia. Opisywano to u 2-80% pacjentów, w zależności od metody diagnozy; akceptowalną częstością byłaby dolna granica tego zakresu, gdy podejmowane są wysiłki w celu zamknięcia torebki ślinianki przyusznej lub rekonstrukcji ubytku ślinianki przyusznej.

  Częstość występowania zespołu Freya może być skorelowana z ilością usuniętego gruczołu. Sugeruje się, że im większa ilość usuniętej tkanki ślinianki przyusznej, tym większa ilość surowej powierzchni dostępnej dla nieprawidłowego unerwienia skóry. Aby zminimalizować to ryzyko, autorzy starają się umieścić pomiędzy gruczołem a skórą torebkę gruczołu, tkankę autologiczną lub wszczepialny materiał biologiczny.

  Jeśli rozwinie się zespół Frey’a, można zastosować różne interwencje, w tym miejscowe stosowanie antyperspirantu, wstrzyknięcie toksyny botulinowej oraz chirurgiczną interpozycję tkanki (np. powięzi skroniowo-ciemieniowej lub SCM) lub materiału wszczepialnego (np. acellular dermis). Metody chirurgiczne niosą ze sobą ryzyko związane z reoperacją, ale są zazwyczaj skuteczne w minimalizowaniu lub eliminowaniu zespołu Freya.

  Wyciek śliny

  Szczupła powierzchnia gruczołu może powodować gromadzenie się śliny pod skórą (sialocele) lub wyciek śliny z rany (przetoka ślinowa) u 1-14% pacjentów.

  Środki zachowawcze obejmują drenaż sialocele za pomocą opatrunków uciskowych. Przetoka ślinowa może być leczona za pomocą miejscowej rewizji rany, jeśli występuje przeciek o małym przepływie. Toksyna botulinowa, blokując uwalnianie acetylocholiny z postganglionowych włókien przywspółczulnych, powoduje zmniejszenie przepływu śliny i w kilku małych seriach okazała się niezwykle skuteczna. Oporny na leczenie wyciek śliny może wymagać ponownej eksploracji chirurgicznej.

  Drętwienie ucha

  Drętwienie w okolicy nerwu usznego większego występuje u prawie wszystkich pacjentów poddawanych operacji ślinianki przyusznej. U niektórych chorych drętwienie ustępuje z czasem. Częstość jego występowania można zmniejszyć, podejmując starania o zachowanie nerwu usznego większego. Jeśli konieczne jest poświęcenie nerwu usznego większego, autorzy wykonują neurorrhaphy na zakończenie przypadku, kiedy tylko jest to możliwe.

  Asymetria twarzy

  Znaczenie ubytku i wynikającej z niego asymetrii twarzy po parotidektomii jest związane z ilością usuniętego gruczołu i szczupłością pacjenta. Pacjenci z większą ilością podskórnej tkanki tłuszczowej mogą być w stanie lepiej ukryć małe ubytki niż pacjenci szczupli i dlatego mogą nie wymagać rekonstrukcji. Autorzy skłaniają się do rekonstrukcji większości ubytków, jeśli w grę wchodzi potencjalna asymetria.

  Komórkowa skóra właściwa, zrolowana i wszczepiona w ubytek, może zarówno odtworzyć prawidłowe kontury twarzy, jak i służyć do zamknięcia torebki ślinianki przyusznej i pokrycia surowej powierzchni gruczołu.

  Lokalna rotacja tylnego brzuśca mięśnia dwugłowego może wypełnić umiarkowane ubytki i nie powoduje znacznej chorobowości. Przeszczep tłuszczu brzusznego może być użyty do wypełnienia dużych ubytków i utrzymuje objętość przez długi czas, jeśli jest pobierany ostrożnie i atraumatycznie. Autorzy pobierają tłuszcz połączony z głęboko unaczynioną skórą właściwą, aby ułatwić implantację i zamknięcie torebki.

  Nekroza płata

  Odpowiednie zaprojektowanie nacięć skóry może zminimalizować martwicę dystalnego płata. Jeśli wystąpi martwica płata, zwykle wystarczy odpowiednia pielęgnacja miejscowa i uspokojenie.

  Wznowa guza

  Raki przyusznicy mogą nawracać w wyniku dodatnich marginesów, choroby mikrosatelitarnej lub nierozpoznanej inwazji nerwów. Pełna dyskusja na temat różnych guzów przyusznicy, zakresu operacji przyusznicy i potrzeby pooperacyjnego napromieniania wykracza poza zakres tego artykułu. Należy przestrzegać kilku podstawowych zasad, aby zapewnić odpowiednią ekstyrpację i zminimalizować nawroty.

  • Jeśli nerw twarzowy lub jego gałąź są poważnie zaatakowane, należy rozważyć poświęcenie nerwu, aby zapewnić całkowite usunięcie

  • Należy dołożyć wszelkich starań, aby kapsułki guza pozostały nienaruszone zarówno w przypadku choroby łagodnej, jak i złośliwej; Jeśli dojdzie do rozlania się guza, rozsądne jest obfite nawadnianie pola operacyjnego

  • Dysekcja kapsułkowa nowotworów złośliwych może prowadzić do niekompletnego wycięcia w wyniku nierozpoznania mikroskopijnych rozszerzeń guza; Dlatego w przypadku tych guzów należy usunąć mankiet zdrowego gruczołu

  • Capsular dissection of pleomorphic adenomas is controversial; classic teaching is to remove a cuff of healthy tissue around the tumor, but modern data suggest that capsular dissection may not increase recurrence rates; a balance must be made between taking cuff of healthy tissue and minimizing dissection of facial nerve branches. Mankiet prawidłowej ślinianki przyusznej nie musi być duży, a szerokie marginesy nie są konieczne w przypadku łagodnej choroby.

  • Nie należy wykonywać biopsji igłowych lub nacinanych o dużej średnicy; jeśli zostały one wykonane, zawsze, gdy jest to możliwe, kanał biopsyjny powinien być usunięty w ciągłości z materiałem chirurgicznym

  .