Discussion
This study examined the perceived hand splinting efficacy and splint prescription pattern after stroke among inpatient OTs in Ireland. Stwierdzono, że znaczna część terapeutów postrzega szynowanie rąk jako skuteczne i nadal regularnie przepisuje je swoim pacjentom, pomimo niewystarczających dowodów. Podobna praktyka przepisywania szyn została udokumentowana w literaturze dotyczącej udaru mózgu, a także innych dysfunkcji ręki, takich jak zapalenie stawów i tetraplegia. Ta pozytywna percepcja i stała praktyka w rehabilitacji po udarze mózgu nie odzwierciedla w pełni aktualnych dowodów, które ani nie potwierdzają, ani nie obalają przydatności szynowania po udarze. W tym samym czasie, po udarze mózgu, po raz pierwszy zastosowano szynowanie w celu zmniejszenia ryzyka powikłań. Takie twierdzenie wymaga jednak naukowego potwierdzenia, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę koszty opieki zdrowotnej. Co ciekawe, niewielka liczba osób, które podały, że nie stosują szyn w rehabilitacji po udarze mózgu, jako powód braku zaleceń podała brak dowodów na istnienie takiej interwencji. Ta sprzeczna praktyka wśród terapeutów wyraźnie obrazuje kontrowersje panujące wokół szynowania.
Dostępność różnorodnych szynowania rąk wraz z szeregiem klinicznych uzasadnień dla szynowania nie ułatwia zarówno terapeutom, jak i badaczom oceny skuteczności szynowania w udarze mózgu, co sprawia, że obiektywna i ilościowa ocena kliniczna jest prawie niemożliwa. Jednakże uczestnicy badania wykazali silną preferencję dla szyn nadgarstkowo-ręcznych opartych na przedramieniu – szyny w pozycji funkcjonalnej, a mniejszą preferencję dla szyn wyprostnych nadgarstka i palców. Te typy szyn okazały się być również istotnie związane z postrzeganiem przez terapeutów skuteczności szynowania. Takie postrzeganie i praktyka stosowania szynowania znajduje również odzwierciedlenie w literaturze, jako że większość artykułów koncentruje się na skuteczności szynowania nadgarstka i ręki opartego na zgięciowym przedramieniu – w pozycji funkcjonalnej i/lub spoczynkowej. Jak wynika z piśmiennictwa, w niniejszym badaniu stwierdzono również, że terapeuci stosują „szyny nadgarstkowo-ręczne oparte na przedramieniu” pod różnymi nazwami (szyny w pozycji funkcjonalnej i szyny w pozycji spoczynkowej). Te różnice w terminologii utrudniają komunikację dotyczącą szynowania i jego skuteczności w udarze mózgu, a zatem wymagają odpowiedniego stosowania bardziej powszechnie akceptowanej terminologii dotyczącej szynowania zarówno w warunkach klinicznych, jak i w literaturze naukowej.
Wszyscy uczestnicy badania preferowali również stosowanie szynowania wolumetrycznego albo samego, albo w połączeniu z szynowaniem grzbietowo-ramiennym, ale nie wyłącznie szynowania grzbietowo-ramiennego. Mimo że stosowanie szynowania zgięciowego pozostaje w bezpośrednim konflikcie z niektórymi poglądami teoretyków rehabilitacji po udarze (teoretycy uważają, że stymulacja dłoniowa za pomocą jakichkolwiek środków, w tym szynowania, może prawdopodobnie powodować wzrost spastyczności zginaczy UL), powszechna praktyka szynowania zgięciowego sugeruje, że należy wykonać więcej pracy, aby uzyskać głębsze zrozumienie rehabilitacji mięśniowo-szkieletowej po udarze. Należy przy tym uwzględnić kontrowersje dotyczące stymulacji dłoni i ich związku ze spastycznością UL z perspektywy fizjologicznej. Zgłaszane przez uczestników preferencje dotyczące szynowania zgięciowego wynikały głównie z łatwości wykonania i wygody pacjenta, w przeciwieństwie do wyników klinicznych. Ustalenie to pośrednio, ale wyraźnie opisuje zainteresowanie terapeutów zwiększeniem przestrzegania przez pacjentów zaleconego protokołu szynowania oraz rolę komfortu pacjenta w określaniu tego przestrzegania. Chociaż oszacowanie różnych czynników związanych z przestrzeganiem zaleceń dotyczących szynowania wykracza poza zakres niniejszego badania, wyniki te z pewnością potwierdzają potrzebę dalszych badań w tej dziedzinie, która obecnie jest ograniczona. Z badania wynika również, że wszelkie formy szynowania dynamicznego w rehabilitacji ręki dotkniętej udarem są w dużym stopniu niewykorzystywane. Szynowanie dynamiczne jest często jedną z preferowanych form technik leczenia w celu poprawy ROM i/lub zmniejszenia przykurczów tkanek miękkich wtórnych do dysfunkcji neurologicznych/ortopedycznych/mięśniowo-szkieletowych. Może to być prawdopodobnie związane z problemami związanymi z użytecznością ze względu na złożony charakter takich szyn w UL. Należy to zbadać w przyszłych badaniach.
Spośród wielu opisanych przesłanek klinicznych, zmniejszenie spastyczności ręki, zmniejszenie istniejących przykurczów tkanek miękkich i zwiększenie ROM stawów były istotnie związane z postrzeganą przez terapeutów skutecznością szynowania. Są to na ogół główne cele większości badań naukowych mających na celu ocenę skuteczności szynowania ręki po udarze mózgu. Co ciekawe, w literaturze wyniki badań, szczególnie w odniesieniu do tych trzech celów, wykazały sprzeczne i niejednoznaczne dowody na skuteczność. Z drugiej strony, niektóre z celów drugorzędnych, takich jak zwiększenie niezależności funkcjonalnej i zmniejszenie bólu, które w literaturze wykazały pewne pozytywne wyniki, nie były znacząco związane z postrzeganiem skuteczności szynowania przez terapeutów. To skupienie się terapeutów na zmniejszeniu upośledzenia, a nie na poprawie funkcjonalnej niezależności pacjentów, kwestionuje praktykę OT zorientowaną na klienta. Kiedy dowody na skuteczność szynowania są niewystarczające, takie narzucanie szyn w życiu tych pacjentów może potencjalnie prowadzić do niepotrzebnego obciążenia zarówno dla pacjentów, jak i ich opiekunów. Jednakże powszechne ograniczenie polegające na nieuzyskaniu dogłębnych informacji w badaniu ilościowym wymaga odpowiednich przyszłych badań w celu potwierdzenia takiego twierdzenia.
Okazało się, że większość terapeutów ufała swojemu doświadczeniu klinicznemu i polegała na obserwacji klinicznej w ocenie skuteczności szynowania z różnych powodów klinicznych. Ze względu na ograniczoną dostępność dobrze ugruntowanych obiektywnych narzędzi oceny w rehabilitacji, poleganie na subiektywnych ocenach jest powszechną praktyką wśród terapeutów zajmujących się udarem mózgu. Z powodu ograniczonej dostępności obiektywnych narzędzi oceny w rehabilitacji, poleganie na subiektywnej ocenie jest powszechną praktyką wśród terapeutów zajmujących się leczeniem udaru mózgu. Dlatego tak ważne jest stworzenie kultury obiektywizmu wśród terapeutów w obecnej praktyce szynowania. Dlatego też, aby ustanowić obiektywizm kliniczny i zapewnić skuteczną praktykę opartą na dowodach naukowych, należy opracować odpowiednie, terapeutycznie znaczące, obiektywne i czułe metody oceny, które są łatwe do zastosowania w rutynowym środowisku klinicznym.
Niezależnie od kwalifikacji edukacyjnych, wpływ szkolenia w zakresie terapii zajęciowej (zarówno na poziomie licencjackim, jak i podyplomowym) okazał się jedynym czynnikiem związanym z terapeutą, który grupa powiązała z pozytywnym postrzeganiem skuteczności szynowania. Jednakże, ze względu na ograniczone informacje zebrane w tym badaniu dotyczące wykształcenia terapeutów oraz ograniczenia wynikające z projektu badania (ankieta przekrojowa), badacze nie byli w stanie ustalić żadnych związków przyczynowych pomiędzy aktualną wiedzą terapeutów a ich wykształceniem w zakresie szynowania. Mimo to, badanie to wyraźnie odzwierciedla znaczenie edukacji w praktyce i potrzebę specyficznego kształcenia ustawicznego dla uzyskania odpowiedniej wiedzy specjalistycznej i zdrowej praktyki klinicznej. Stwierdzenie, że edukacja uniwersytecka jest kolejnym czynnikiem związanym z postrzeganiem przez terapeutów skuteczności szynowania, wskazuje na znaczenie roli edukatorów terapii zajęciowej w kształtowaniu praktyki klinicznej terapeutów. Dlatego też ocena perspektywy edukatorów w zakresie szynowania rąk w udarze mózgu poprzez badania w przyszłości może dostarczyć bardziej użytecznych informacji w tym zakresie.
Z badania wynika również, że postrzeganie skuteczności przez terapeutów jest jednym z głównych czynników związanych ze schematami przepisywania szyn przez terapeutów po udarze mózgu. W związku z tym uzasadniona jest potrzeba edukacji terapeutów na temat aktualnych dowodów i odpowiedniego przekazywania wiedzy badawczej, aby wpłynąć na ich postrzeganie i praktykę szynowania po udarze mózgu. Należy to jednak czynić ostrożnie i dopiero po dokładnym zbadaniu skuteczności szynowania w różnych dziedzinach, zwłaszcza w obszarach, w których terapeuci postrzegają szynowanie rąk jako najbardziej skuteczne. Niestety, obecne niedostateczne zrozumienie skuteczności szynowania, wynikające z braku wysokiej jakości badań w tej dziedzinie, utrudnia obecnie opracowanie naukowo uzasadnionej bazy wiedzy dla odpowiedniej i właściwej edukacji. W związku z tym opracowanie dowodów naukowych potwierdzających skuteczność szynowania rąk po udarze mózgu jest zarówno fundamentalne, jak i kluczowe.
Przestrzeganie dostępnych wytycznych dotyczących szynowania było kolejnym czynnikiem, który był istotnie związany ze schematem przepisywania szyn przez terapeutów. Obecnie dostępne wytyczne kliniczne nie są jednak ani szczegółowe, ani wyczerpujące, a zatem dalekie od kompletności. Zmusiło to terapeutów do opracowania i polegania na zindywidualizowanych, specyficznych dla danego szpitala wytycznych, co również było widoczne w tym badaniu. Wytyczne te, ze względu na swój charakter, mogą się znacznie różnić między terapeutami i/lub szpitalami, co utrudnia wprowadzenie jednolitości w opiece nad chorymi z udarem mózgu nawet na skalę regionalną lub krajową w kraju tak małym jak Irlandia. Jednak z pozytywnego punktu widzenia preferencje terapeutów dotyczące przestrzegania wytycznych ułatwiłyby stosunkowo łatwe zapewnienie akceptowalnego poziomu opieki, gdyby opracowano odpowiednie i kompleksowe wytyczne dotyczące szynowania w oparciu o dowody naukowe dotyczące szynowania w udarze mózgu.
Brak ustalonych wytycznych dotyczących szynowania wydaje się odgrywać rolę nie tylko w podejmowaniu decyzji o przepisaniu szyny, ale także w ustaleniu schematu jej noszenia. Mimo że większość terapeutów jest zgodna co do tego, że szynowanie jest skuteczne, nie ma wśród nich zgody co do tego, jak i kiedy przepisywać szyny. Wśród terapeutów panuje dezorientacja, szczególnie w kwestii ustalania protokołu szynowania, ponieważ niektórzy preferują szynowanie nocne, niektórzy dzienne, a jeszcze inni wolą kombinację obu. Nie ma również zgody co do optymalnego czasu, przez jaki pacjent powinien nosić szynę. Ten brak konsensusu jest również widoczny w literaturze. Schemat noszenia w terapii szynami może być w pewnym sensie utożsamiany z dawkowaniem w terapii lekami. W związku z tym konieczne jest ustalenie schematu noszenia szyny w oparciu o podobne rygory naukowe. Brak literatury naukowej poświęconej temu elementowi rehabilitacji szynowaniem sprawia, że ustrukturyzowana terapia szynowaniem jest trudna dla terapeutów. W związku z tym konieczne jest opracowanie indywidualnego protokołu opartego na osobistym doświadczeniu, a nie na dowodach, co może okazać się bardzo szkodliwe dla zdrowia i dobrego samopoczucia niektórych pacjentów po udarze mózgu, jeśli nie zostanie odpowiednio potraktowane. W związku z tym w niniejszym badaniu zidentyfikowano zróżnicowaną praktykę szynowania wśród OT w Irlandii, podkreślając potrzebę ustanowienia jednolitości opieki w rehabilitacji udarowej, a także konieczność przeprowadzenia w przyszłości podobnego badania obejmującego większą liczbę uczestników na całym świecie.
.
