3. Dyskusja
AFE pozostaje jedną z najbardziej wyniszczających sytuacji w praktyce położniczej z wysoką śmiertelnością wynoszącą od 20% do 60%. Ostatnie badania wykazały, że szacowana częstość występowania AFE wynosiła od 0,8 do 1,8 na 100 000 porodów, a odsetek kobiet z AFE, które zmarły lub doznały trwałego uszkodzenia neurologicznego wynosił od 30% do 41%. Analiza krajowego rejestru wykazała, że 70% przypadków AFE występuje podczas porodu, 11% po cesarskim cięciu, a 19% po porodzie pochwowym. Od kilkudziesięciu lat trwają badania nad AFE. Badania te dotyczyły zarówno eksperymentalnych modeli zwierzęcych, jak i praktyki klinicznej. Większość badań wykazała, że składniki płynu owodniowego były w jakiś sposób wtłaczane do krążenia matki podczas porodu, porodu lub bezpośrednio po porodzie, a resztki komórkowe płynu owodniowego były filtrowane przez kapilary płucne, co powodowało niedrożność tętnic płucnych. Taka niedrożność prowadzi do niedotlenienia, niewydolności prawokomorowej serca i śmierci. Stwierdzono, że płyn owodniowy indukuje zarówno agregację płytek krwi, jak i uwalnianie czynnika płytkowego III, a także aktywuje czynnik X i czynniki dopełniacza in vitro, prowadząc do wydłużenia czasu krzepnięcia, hipofibrynogenemii, aktywacji fibrynolitycznej i trombocytopenii, a następnie do DIC z powodu dużej ilości czynnika krzepnięcia i deplecji płytek krwi. DIC występuje u około 80% pacjentów z zespołem zatorowości płynem owodniowym i może być główną przyczyną zgonu.
Jak wszyscy wiemy, ciąża jest stanem względnej nadkrzepliwości, ze zwiększonym stężeniem fibrynogenu, czynników VIII, IX i X oraz czynnika von Willebranda. Chociaż patofizjologia AFE i dokładny mechanizm działania prokoagulacyjnego nadal nie są dobrze poznane, ostre koagulopatie okołoporodowe mogą być wywoływane przez TF, uwalniany z łożyska i płynu owodniowego. Wysokie stężenie TFPI w płynie owodniowym podczas prawidłowej ciąży może być związane z aktywnością prokoagulacyjną. Aktywacja czynników krzepnięcia i zużycie płytek krwi przyczyniają się do powstania DIC, zespołu, który jest również wtórny do wielu innych stanów klinicznych związanych z wysoką śmiertelnością i zachorowalnością. Pomimo szybkiej diagnozy i intensywnego leczenia w stanie krytycznym, pacjenci często nie wracają do zdrowia po wystąpieniu zaostrzenia.
Czynniki ryzyka AFE są niespójne i sprzeczne, nie zidentyfikowano żadnego czynnika ryzyka. Zgłoszone czynniki ryzyka AFE obejmują sytuacje, w których dochodzi do wymiany płynów między przedziałem matczynym i płodowym, takie jak cesarskie cięcie, łożysko previa, poród instrumentalny, uraz szyjki macicy i przerwanie ciągłości szyjki macicy, indukcja porodu. Inne opisywane czynniki ryzyka to zaawansowany wiek matki i parytet, płód płci męskiej, rzucawka, wielowodzie i ciąża mnoga. Do tej pory nie ma spójnego konsensusu dotyczącego zapobiegania AFE. Lekarze powinni w pełni ocenić ryzyko i korzyści związane z indukowanym porodem i cesarskim cięciem, aby zminimalizować ryzyko potencjalnie śmiertelnego AFE. W przypadku podejrzenia AFE, obecność położnika i/lub anestezjologa w czasie zdarzenia AFE oraz zastosowanie interwencji w celu korekty koagulopatii może być ważne dla poprawy wyników położniczych. Początkowa, wysokiej jakości wspomagająca opieka położnicza jest również związana z lepszym rokowaniem w AFE. Przyszłe badania powinny koncentrować się na wczesnym wykrywaniu zaburzeń krzepnięcia i strategiach postępowania w AFE.
Naszym przypadkiem była 37-letnia kobieta w 39 tygodniu ciąży z nieregularnymi skurczami, która została przyjęta na oddział położniczy. Wkrótce po samoistnym pęknięciu błon płodowych kobieta skarżyła się na duszność i wykazywała spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz wzrost częstości akcji serca, co sugeruje aktywację kaskady krzepnięcia, wynikającą z obecności płynu owodniowego we krwi. Dalsza utrata krwi po porodzie łożyskowym pogłębiła u niej niskie ciśnienie krwi i podwyższoną częstość akcji serca, co doprowadziło do stanu nieprzytomności. Na podstawie objawów i wyników badań rozpoznano u niej AFE powikłane DIC.
Nie ma ustalonych wytycznych dotyczących badań diagnostycznych o udowodnionej dokładności w przypadku AFE ani sprawdzonych metod leczenia. W związku z tym wiele decyzji terapeutycznych jest kontrowersyjnych i brakuje im potwierdzenia. Chociaż szybkie rozpoczęcie leczenia wspomagającego może zmniejszyć ryzyko śmiertelności, kluczowe znaczenie ma blokada kaskady krzepnięcia i przywrócenie szlaków antykoagulacyjnych. Istnieje kilka doniesień na temat zróżnicowanego stosowania heparyny lub warfaryny, z pewnym skutkiem, u niektórych pacjentów z AFE i DIC. W jednym z badań opisano przypadek kobiety z AEF skutecznie leczonej za pomocą żylno-tętniczego pozaustrojowego natleniania membranowego. Nie ma jednak zgodności co do wyboru odpowiedniego leku przeciwzakrzepowego. U naszej pacjentki wystąpiła ciężka małopłytkowość: liczba płytek krwi spadła z 198 × 10-9/L (zakres referencyjny 125-350 × 10-9/L) do 21 × 10-9/L. Aby uniknąć dalszego zaostrzenia tego stanu po podaniu heparyny (heparyna indukuje małopłytkowość), zdecydowaliśmy się na doustne podanie rywaroksabanu, co skutecznie rozwiązało problem nieprawidłowych wskaźników badań i objawów u pacjenta.
Rywaroksaban jest nowym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym i selektywnym, bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa. Jest stosowany w zapobieganiu i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w zapobieganiu udarowi mózgu lub zatorowości systemowej w migotaniu przedsionków, a także powoduje lepsze wyniki sercowo-naczyniowe u pacjentów ze stabilną miażdżycową chorobą naczyń. Ma przewidywalne działanie przeciwzakrzepowe, co eliminuje konieczność rutynowego monitorowania krzepliwości. W porównaniu z antagonistami witaminy K charakteryzuje się również lepszym stosunkiem skuteczności do bezpieczeństwa, mniejszą liczbą interakcji z żywnością i lekami, szybszym początkiem działania i mniejszym ryzykiem śmiertelnego krwawienia. Na tej podstawie, a także na podstawie pozytywnych wyników dużych badań i aktualnych wytycznych, u większości chorych rywaroksaban powinien być traktowany jako pierwsza preferowana terapia przeciwkrzepliwa. Ze względu na dysfunkcję nerek u chorego przedstawionego w niniejszym opisie przypadku nie wykonano angiografii płucnej metodą tomografii komputerowej w celu potwierdzenia zatorowości płucnej. AFE, podobnie jak zatorowość płucna, prowadzi jednak do wtórnej ogólnoustrojowej choroby zakrzepowo-zatorowej, wymagającej szybkiego zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego. Na podstawie badań EINSTEIN-PE i wytycznych dotyczących leczenia zatorowości płucnej pacjentce zalecono doustne leczenie rywaroksabanem, uzyskując zadowalający wynik leczenia.
Podsumowując, jest to pierwszy opisany przypadek skutecznego leczenia AFE za pomocą rywaroksabanu. W porównaniu z tradycyjnymi antykoagulantami kliniczne zastosowanie rywaroksabanu jest krótkie, ale wykazuje on dobrą skuteczność w zapobieganiu i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zapobieganiu udarowi mózgu lub zatorowości systemowej w AF. Opisany przypadek dostarcza klinicystom nowych informacji na temat leczenia. Dodatkowe doniesienia o leczeniu w podobnych przypadkach będą stanowiły dalsze wsparcie dla tak korzystnego leczenia AFE z DIC.
