Anemia, zdefiniowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako stężenie hemoglobiny <13 g/dL dla mężczyzn i <12 g/dL dla kobiet1, jest bardzo częstym powikłaniem w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, występującym nawet u 90% pacjentów po dużych zabiegach chirurgicznych2. Niedokrwistość pooperacyjna może mieć wieloczynnikowe podłoże, przy czym potencjalną rolę może odgrywać niedokrwistość istniejąca wcześniej, okołooperacyjna utrata krwi, częste pobieranie próbek krwi i nieodpowiednie odżywianie po operacji3. U pacjentów z nowotworami poddawanych chirurgicznej resekcji guza niedokrwistość pooperacyjna jest prawie niezmiennym objawem związanym, oprócz wyżej wymienionych przyczyn, z przewlekłą utratą krwi, szczególnie u pacjentów z rakiem jelita grubego, oraz z wcześniejszą lub równoczesną chemioterapią i/lub radioterapią4. Dodatkowo, związany ze stanem zapalnym podwyższony poziom hepcydyny hamuje jelitowe wchłanianie żelaza i jego uwalnianie z magazynów, pogłębiając tym samym już istniejącą niedokrwistość z niedoboru żelaza5. Niedokrwistość w okresie okołooperacyjnym ma niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjentów, ponieważ wiąże się z wydłużonym czasem hospitalizacji, zwiększonym odsetkiem powikłań pooperacyjnych (zwłaszcza zakażeń) i w końcu z gorszą przeżywalnością6.
Zarządzanie niedokrwistością w okresie okołooperacyjnym jest podstawowym filarem programów Patient Blood Management (PBM), które są stopniowo, choć nieregularnie, wdrażane na całym świecie. PBM jest multidyscyplinarną, multimodalną, skoncentrowaną na pacjencie strategią mającą na celu zminimalizowanie zużycia preparatów krwiopochodnych i poprawę wyników leczenia pacjentów7-9. W ramach programu PBM leczenie niedokrwistości najlepiej rozpocząć na kilka tygodni przed operacją, ale należy wykorzystać każdy dostępny czas10. W okresie pooperacyjnym podejście do niedokrwistości po zabiegach chirurgicznych oparte na PBM promuje zindywidualizowaną opiekę mającą na celu osiągnięcie takiego stężenia hemoglobiny, które pozwoli uniknąć lub ograniczyć konieczność przetaczania krwi allogenicznej. Następnie należy w jak najkrótszym czasie wyrównać niedokrwistość pooperacyjną, aby ułatwić powrót chorego do zdrowia i poprawić jakość jego życia. W ramach programu PBM w okresie pooperacyjnym proponowane są zarówno działania transfuzjologiczne, jak i nietransfuzyjne2. Pierwsze z nich obejmują restrykcyjne środki transfuzji, takie jak obniżone progi przetaczania krwinek czerwonych (np. 7-8 g/dL) i polityka przetaczania pojedynczych jednostek krwi11-13, drugie obejmują strategie niefarmakologiczne (np, zmniejszenie częstości i objętości flebotomii diagnostycznych, stosowanie zamkniętych urządzeń do przechowywania krwi w linii, ratowanie komórek podczas zabiegów chirurgicznych) i środki farmakologiczne w celu kontroli koagulopatii i stymulacji erytropoezy9.
Ponieważ niedobór żelaza jest prawie niezmienną cechą niedokrwistości pooperacyjnej, suplementacja żelaza jest głównym celem podejścia opartego na PBM. Leczenie niedoboru żelaza doustnymi preparatami żelaza w bezpośrednim okresie pooperacyjnym ma bardzo ograniczoną rolę ze względu na słabe wchłanianie, czas działania i znaczne efekty uboczne, i nie jest obecnie zalecane14. Z kolei pooperacyjne podawanie żelaza dożylnie, z lub bez środków stymulujących erytropoezę, uznano za bezpieczny i skuteczny sposób korygowania niedokrwistości po wielu poważnych operacjach15-17. Obecnie w Europie i/lub USA dostępnych jest sześć preparatów żelaza podawanych dożylnie (tj. glukonian żelaza, sacharoza żelaza, dekstran żelaza o niskiej masie cząsteczkowej, karboksymaltoza żelaza, izomaltozyd żelaza i ferumoksytol): produkty te bardzo rzadko wiązały się z występowaniem poważnych zdarzeń niepożądanych18. Jak wynika z ostatniej metaanalizy 103 badań obejmujących prawie 20 000 pacjentów, dożylna terapia żelazem nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem poważnych zdarzeń niepożądanych (współczynnik ryzyka 1,04; 95% przedział ufności 0,93-1,17) lub zakażeń (RR 0,96; 95% CI 0,63-1,46) w porównaniu z doustnym lub domięśniowym podawaniem żelaza, brakiem żelaza lub placebo19. W dużych badaniach obserwacyjnych okołooperacyjne podawanie żelaza dożylnie nie miało negatywnego wpływu na wskaźniki zakażeń lub 30-dniowej śmiertelności u pacjentów chirurgicznych14.
W niedawnym prospektywnym randomizowanym badaniu Khalafallah i współpracownicy20 donieśli, że pojedynczy pooperacyjny dożylny wlew karboksymaltozy żelazowej (800-1 000 mg) po dużych operacjach ortopedycznych, brzusznych lub moczowo-płciowych znacząco poprawił stężenie hemoglobiny i ferrytyny, zmniejszył liczbę transfuzji i skrócił długość pobytu w szpitalu u leczonych pacjentów w porównaniu z grupą kontrolną. Podobne wyniki zaobserwowano w retrospektywnym, jednoośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez Laso-Morales i współpracowników u 159 pacjentów poddanych operacji raka jelita grubego i opublikowanym w tym numerze Blood Transfusion21. W porównaniu ze standardowym leczeniem, pooperacyjne dożylne podawanie sacharozy żelaza (200 mg do trzech razy w tygodniu) pacjentom z niedokrwistością przyspieszyło odzyskanie poziomu hemoglobiny bez działań niepożądanych. Chociaż wstępne, te wyniki są bardzo ważne i otwierają drogę do przeprowadzenia randomizowanych badań kontrolowanych oceniających korzyści i bezpieczeństwo dożylnego żelaza w leczeniu niedokrwistości pooperacyjnej w tym szczególnym środowisku chirurgicznym.
Podsumowując, dla większości pacjentów odpowiednie stosowanie suplementacji żelaza jest istotną częścią właściwego zarządzania niedokrwistością pooperacyjną. Oczekuje się większych wysiłków ze strony krajowych i międzynarodowych władz zdrowotnych i towarzystw medycznych w celu uwrażliwienia klinicystów na fakt, że poprawa wyników pooperacyjnych ich pacjentów zależy częściowo od terminowej pooperacyjnej suplementacji żelaza, w odpowiedniej dawce i o odpowiednim składzie.
.
