Discussion
Dostępne są ograniczone dane dotyczące starzenia się jajników w subpłodnej i zdrowej populacji oraz roli sonograficznych biomarkerów (AFC, objętość jajników) rezerwy jajnikowej. Większość dostępnych danych oparta jest na badaniach przeprowadzonych poza granicami Indii. Dlatego też w niniejszej pracy oceniono związek AFC z wiekiem i parametrami hormonalnymi w przypadkach subpłodnych oraz w zdrowej (o potwierdzonej płodności) grupie kontrolnej. Oceniono również rolę objętości jajników i porównano ją z innymi markerami rezerwy jajnikowej.
Nasze obserwacje wskazują, że liczba pęcherzyków antralnych jest niższa u pacjentek subpłodnych w porównaniu z grupą płodną (we wszystkich grupach wiekowych), wobec znamiennie niższej mediany AFC u kobiet z tej pierwszej grupy (P < 0,001). Zakres AFC u kobiet zgłaszających dolegliwości związane z niepłodnością wynosił 5-20 (mediana 9), podczas gdy u kobiet zdrowych (z potwierdzoną naturalną płodnością) 5-17 (mediana 13). Podobne tendencje odnotowują wcześniejsi autorzy na świecie, jednak różnią się one wielkością od tych odnotowanych w naszym badaniu (mediany AFC w grupie subpłodnej i płodnej wynosiły odpowiednio 16 i 20 u kobiet w grupie wiekowej 25-30 lat). W innym badaniu mediana wartości AFC u płodnych kobiet z tej samej grupy wiekowej wynosiła 15; nie dokonano jednak porównania pomiędzy grupą subpłodną i płodną. Tak więc rezerwa jajnikowa przedstawiona za pomocą AFC pokrywa się z tendencjami obserwowanymi na całym świecie. Należy jednak zaznaczyć, że wartość odcięcia u kobiet indyjskich jest ustalona na niższym poziomie wyjściowym niż ten, który odnotowano w literaturze zachodniej. Ta zmienność wartości AFC wynika najprawdopodobniej z różnic w rasowym, socjoekonomicznym i geograficznym pochodzeniu populacji indyjskiej i zachodniej. Chociaż w niniejszym badaniu nie prowadziliśmy systematycznej rejestracji wyżej wymienionych zmiennych, dane z międzynarodowej bazy danych wyraźnie potwierdzają tę tezę. Further, everyday clinical experience in our center as well as in the other high-volume centers in India should be sufficient to potentiate the fact.
Reproductive ability (fecundity) of a woman is directly related to the remaining pool of primordial follicles at a particular point in time. Zasób ten wyczerpuje się wraz z postępem wieku i ulega całkowitemu wyczerpaniu w momencie menopauzy. Stąd też można przyjąć, że liczba pęcherzyków antralnych odzwierciedla pulę jajnikową, a pośrednio wiek reprodukcyjny. Uzyskane przez nas dane wskazują na istnienie odwrotnej zależności pomiędzy AFC a wiekiem kobiety (ujemna wartość korelacji; r = -0,528 przy wartości P 0,03). Podobne spostrzeżenia zostały odnotowane przez wcześniejszych autorów, ale z mniejszą siłą korelacji (r = -0,298) w porównaniu z naszą populacją subpłodnych pacjentów. Może to wynikać z faktu, że mediana wieku w cytowanych badaniach była wyższa (32,5 roku), w przeciwieństwie do obecnej (26,5 roku). Podobnie jak w przypadku AFC, trend zmniejszania się puli pęcherzykowej jest zbieżny z większością wcześniejszych badań. Również w niniejszym badaniu odnotowano podobną krzywą korelacji pomiędzy wiekiem a AFC grupy kontrolnej (r = -0,427). Porównywalne dane z innego podobnego badania wykazują jednak silniejszą korelację (r = -0,68) u zdrowych kobiet w porównaniu z naszym badaniem. Różnica ta wynika z faktu, że wspomniane badanie obejmowało większą liczbę rekrutów i wyższą medianę wieku (38 lat) niż nasze badanie (27 lat). Chociaż w niniejszym badaniu wykluczono większość czynników zakłócających zarówno dla przypadków, jak i dla kontroli, można zauważyć, że grupę kontrolną w naszej populacji stanowiły kobiety kierowane na badanie USG jamy brzusznej z powodu chorób niepowiązanych. W związku z tym, składowa wyżej wymienionych różnic między naszym badaniem a cytowanymi badaniami porównawczymi może wynikać z odległego, systematycznego wpływu różnych „niepowiązanych” patologii w grupie kontrolnej. Być może warto w przyszłych badaniach rekrutować zdrowe ochotniczki jako grupy kontrolne.
Doświadczalna ocena różnych predyktorów starzenia się jajników (takich jak E2, inhibina B, FSH i objętość jajników) wykazała wyższość AFC nad nimi wszystkimi razem wziętymi. Stwierdzono jednak silną korelację pomiędzy tymi parametrami. W niniejszej pracy oceniano również wzajemne powiązania AFC z innymi parametrami biofizycznymi, USG i hormonalnymi, wykazując silną korelację w obu grupach (dla wieku, TOV i day-3 FSH) oraz w samych przypadkach (z day-3 FSH). W poprzednich badaniach stwierdzono, że czułość AFC w identyfikacji „pacjentek źle reagujących” przed indukcją owulacji egzogennymi gonadotropinami wynosiła około 89%. My jednak nie staraliśmy się ustalić takiej korelacji w naszej populacji, gdyż nie wchodziło to w zakres tego badania. Twierdzimy jednak, że wykazana przez nasze dane dobra korelacja pomiędzy wyżej wymienionymi parametrami może być w przyszłości wykorzystana przez inne indyjskie grupy oceniające metryki dla doboru pacjentek podczas planowania indukcji owulacji. Ponadto, podobnie jak w kilku ostatnich badaniach, przy ocenie pęcherzyków antralnych o ¶rednicy do 10 mm, w badanej przez nas populacji odnotowano istotn± różnicę w ich liczbie (10,1 ± 3,0 w grupie kontrolnej vs. 5,7 ± 1,0 w grupie badanej) (9,60 ± 4,0 w grupie kontrolnej vs. 12,53 ± 6,2 w grupie kontrolnej; warto¶ć P=0,002). Wartość odcięcia wynosząca 10 pęcherzyków (suma z obu jajników) może być przyjęta jako standard dla pomyślnego wyniku ciąży. Porównanie międzygrupowe median wartości TOV nie wykazało istotnych różnic w badanych przez nas grupach. Parametr ten może być jednak rutynowo mierzony, bez dodatkowego wysiłku, wraz z AFC. Chociaż nasze dane wskazują, że TOV nie odgrywa roli jako biomarker rezerwy jajnikowej, sugerowalibyśmy rutynowe rejestrowanie i dalszą ocenę roli tego parametru w populacyjnych zbiorach danych.
Głównym ograniczeniem naszego badania jest jego przekrojowy charakter. W związku z tym nie mogliśmy jednoznacznie ustalić, czy niższe AFC rzeczywiście powoduje niepłodność. To jednak, prima facie, nie zostało uwzględnione w zakresie badania. Ponadto, chociaż niższe AFC obserwuje się u kobiet niepłodnych w momencie prezentacji, na podstawie naszych danych nie można ustalić, czy wynika to z mniejszej początkowej puli oocytów, czy też z przyspieszonego tempa ich utraty. W celu określenia wartości predykcyjnej AFC dla przyszłej płodności konieczne będzie przeprowadzenie badań podłużnych AFC zarówno u kobiet płodnych, jak i niepłodnych. Być może zostaną zidentyfikowane wartości progowe, które przewidują bardzo małe prawdopodobieństwo spontanicznego poczęcia, a tym samym niespecyficzny termin „zmniejszona rezerwa jajnikowa”, obecnie nadużywany w piśmiennictwie dotyczącym niepłodności, może nabrać znaczenia klinicznego w populacji ogólnej. Wykazano, że ultrasonograficzna ocena AFC (pre-ART – artificial reproductive technique) jest doskonałym predyktorem rezerwy jajnikowej i odpowiedzi na leczenie, wykazuj±c znaczn± przewagę w stosunku do innych markerów. Wyniki z piśmiennictwa wydają się być zbieżne dla uznania znaczenia AFC jako predyktora odpowiedzi jajników. AFC może być pomocna w ustalaniu protokołu stymulacji, jako że jest ona najbardziej wiarygodnym wyznacznikiem oocytów możliwych do pobrania. Nomogramy AFC powinny być zatem proponowane w zależności od wieku, pochodzenia etnicznego i statusu socjoekonomicznego, a także w celu indywidualizacji protokołu.
