DEAR EDITOR
Onychogryphosis is an extreme form of irregular, distorted, thickened, hard and discolored, yellow to brown nails on a hyperkeratotic, hyperplastic and onycholytic nail bed usually in the great toe nails of the elderly and infirms. Przerostowa, poskręcana i przebarwiona płytka paznokciowa ma kształt baraniego rogu. Onychogryfoza może rzadko występować jako nieprawidłowość rozwojowa u osób młodych i w średnim wieku i jest przekazywana jako cecha autosomalna dominująca. Inne przyczyny to: ichtioza, łuszczyca, grzybica paznokci, anomalia stóp, np. koślawość halluksów. Leczenie onychogryfozy jest albo radykalne albo paliatywne.1,2
Postępowanie zachowawcze jest szczególnie przydatne w stopach, u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, z chorobą naczyń obwodowych i cukrzycą. Leczenie radykalne polega na chirurgicznym usunięciu paznokcia i matricektomii poprzez fenolizację, laser Co2, itp.3 Zdecydowaliśmy się naprawić onychogryfotyczny paznokieć palucha do prawie normalnego kształtu poprzez unikalne leczenie poprzez połączenie częściowej fenolizacji macierzy paznokcia, poszerzenie łożyska paznokcia poprzez podłużne cięcia w łożysku paznokcia, leczenie onycholizy i przemieszczenie macierzy paznokcia i łożyska paznokcia w kierunku przeciwnym do kierunku odchylenia paznokcia.
Etapy operacji paznokcia były następujące: Pacjent został przygotowany poprzez zastosowanie roztworów antybakteryjnych i antyseptycznych oraz 1% powidonu jodyny. Następnie przeprowadzono znieczulenie za pomocą kombinacji lidokainy i prelokainy. Palec wielki został wykrwawiony, a na jego podstawie założono płaski dren Penrose’a jako opaskę uciskową. Za pomocą dłuta oddzielono płytkę paznokciową od grzbietowego fałdu paznokciowego, bocznych ścian paznokcia i łożyska paznokcia. Przy pomocy hemostatu usunięto płytkę paznokciową z macierzy paznokcia, pociągając ją dystalnie i przesuwając obustronnie. Wykonano dwa równoległe podłużne cięcia na bocznych fałdach paznokciowych oraz jedno poprzeczne na czubku palca, co pozwoliło na ocenę górnej i dolnej powierzchni łożyska paznokcia.
Drobne cząstki zwłókniałych tkanek w dolnej części łożyska paznokcia oraz tkanki hiperplastyczne, hiperkratotyczne i onycholityczne zostały usunięte w postaci cienkiej warstwy. W celu poszerzenia łożyska paznokcia wykonano 3-4 cięcia podłużne. W celu uzyskania gładkiej powierzchni części grzbietowej paliczka dystalnego, poddano go kurczeniu. Hiperplastyczną macierz paznokcia poddano fenolowaniu (88,5%) za pomocą wacika przez 15 sekund. Łożysko paznokcia przyszywano do bocznych ścian paznokcia i opuszki palca za pomocą szwu wchłanialnego (Polyglactine 910=Vicryl 06). W przypadku odchylenia paznokcia w prawą lub lewą stronę, cięcie w dolnej części łożyska paznokcia (faza 6) zostało przedłużone w kierunku dołu macierzy paznokcia. Macierz paznokcia oraz wyrównanie łożyska paznokcia zeszyto w kierunku przeciwnym do odchylenia.
W związku z tym tempo wzrostu macierzy paznokcia proksymalnego było większe niż macierzy paznokcia dystalnego. Z tego powodu grzbietowa powierzchnia płytki paznokciowej obejmowała brzeg dolnej powierzchni płytki paznokciowej i spychała ją ku dołowi, a w niektórych przypadkach także na boki (podobnie jak w przypadku pary metali o różnym współczynniku rozszerzalności cieplnej połączonych na tej samej długości). Aby zmodyfikować różnice w tempie wzrostu, wykonano fenolizację przez 15 sekund, a w przypadkach odchyleń zastosowano dodatkowo 5 sekund fenolizacji w kierunku przeciwnym do odchylenia, uzyskując zadowalające wyniki. Na koniec wykonano sztuczny paznokieć z rurki nosowo-żołądkowej i umieszczono go na macierzy i łożysku paznokcia, a następnie zeszyto po obu stronach. Po dwóch tygodniach usunięto ten sztuczny paznokieć i szwy i smarowano emolientem 2-3 razy dziennie, aż paznokieć sięgał do czubka palca.
Onychogryfoza była obserwowana w przypadkach, które miały podatność w komórkach macierzy paznokcia na powtarzające się mikrourazy, szczególnie w starszym wieku. Powodowała ona pogrubienie płytki paznokciowej o barwie żółtej do brunatnej i dystalnie odchylonej w prawo lub w lewo. W procesie tym dochodzi do oddzielenia płytki paznokciowej od łożyska (onycholiza). Onycholiza (przerost paznokcia) była wywołana powtarzającymi się mikrourazami macierzy paznokcia, która była hiperplastyczna bez różnic w tempie wzrostu. Nie było więc żadnych odchyleń w pogrubieniu płytki paznokciowej, gdy dochodziło ono do opuszki palca lub koniuszka palca. W onychogryfozie ta różnica w tempie wzrostu prowadzi do odchyleń w lewo lub w prawo. Tempo wzrostu macierzy paznokcia proksymalnego było większe niż macierzy paznokcia dystalnego. W związku z tym grzbietowa powierzchnia płytki paznokciowej przechodziła nad dolną powierzchnią i spychała dystalny koniec ku dołowi. Przypominało to parę metali o różnym współczynniku rozszerzalności cieplnej połączonych ze sobą na tej samej długości.
W celu modyfikacji zjawiska onychogryfozy zmniejszono tempo wzrostu proksymalnej macierzy paznokcia. Dlatego fenolizacja (88,5-90%) była prowadzona przez 15 sekund, aby pomóc w leczeniu dystroficznego paznokcia w kilku aspektach, jak poniżej: (i) Denerwacja zakończeń nerwowych w podstawie jednostki paznokciowej prowadząca do bardzo mniejszego lub żadnego bólu pooperacyjnego, (ii) Zapewniono sterylne środowisko u podstawy jednostki paznokciowej. W rezultacie mniejsze było zapotrzebowanie na profilaktyczne stosowanie antybiotyków oraz (iii) zniszczona została część proksymalnej macierzy paznokcia. To prowadziło do cieńszej płytki paznokciowej.3
W przypadkach z odchyleniem paznokcia, różnica w tempie wzrostu dotyczyła nie tylko proksymalnej i dystalnej macierzy paznokcia, ale również boków proksymalnej macierzy paznokcia. Na przykład, jeśli paznokieć odchylił się na prawą stronę, tempo wzrostu lewej strony było wyższe niż prawej. W celu kontroli tempa wzrostu tej części zastosowano dodatkowy 5-sekundowy okres fenolizacji na lewą stronę. Zwracając uwagę na odchylenia i wyniki, okres ten był dostosowywany. W onycholizie wywołanej onychogryfozą cechy łożyska paznokcia zmieniły się na strukturę epidermalną. W celu zmiany naskórkowania łożyska paznokcia do stanu naturalnej śluzówki, odrywano łożysko paznokcia od grzbietowej powierzchni paliczka dystalnego. Następnie usunięto zwłókniałe części górnej i dolnej powierzchni łożyska paznokcia. Usuwano cienką warstwę hipertroficznej, hiperplastycznej i hiperkeratotycznej powierzchni grzbietowej łożyska paznokcia.
W przypadku deformacji łożyska paznokcia do rozmiarów mniejszych niż prawidłowe, wykonywano 3-4 podłużne cięcia w celu zwiększenia szerokości łożyska paznokcia. Boczne i dystalne części poszerzonego łożyska paznokcia przyszywano do bocznych ścian paznokcia i dystalnego wierzchołka. Pod proksymalnym fałdem paznokciowym i na łożysku paznokcia umieszczono rozcięcie wykonane z rurki nosowo-żołądkowej, aby zapobiec krwotokowi i pomóc łożysku paznokcia uzyskać prawidłowy kształt i uformowanie oraz uniknąć dostępu powietrza. Wyniki naszych badań wykazały, że jeśli przygotuje się odpowiednie warunki dla uszkodzonego łożyska paznokcia, może ono zostać przekształcone w macierz paznokcia i wytworzyć normalną płytkę paznokciową. W ponad 90% przypadków metoda ta została wykonana z zadowalającym rezultatem.
