DISCUSSION
Badaliśmy systematycznie stopień, w jakim lekarze z ostrego dyżuru w akademickim ośrodku medycznym stosują się do wytycznych IDSA dotyczących postępowania w SSTI. Stosując 4 ważne kryteria, a mianowicie decyzję o hospitalizacji, wybór antybiotyku, użycie I&D i dostarczenie próbek do badań bakteriologicznych, stwierdziliśmy, że postępowanie było w pełni zgodne z wytycznymi tylko w 20,1% przypadków. Wcześniejsze badania analizowały niektóre z tych czynników indywidualnie, a Marwick i wsp. badali pacjentów hospitalizowanych, ale żadne z nich nie analizowało zgodności z wytycznymi dotyczącymi leczenia u pacjentów widzianych w ED z powodu SSTI, jak to miało miejsce w tym badaniu. Brak zgodności może wskazywać na złą praktykę lub brak świadomości wytycznych, ale może również sugerować, że przynajmniej w niektórych aspektach kompetentni lekarze z ED nie zgadzają się z wytycznymi lub uważają je za trudne do przestrzegania, co jest kwestią, której poświęcono zbyt mało uwagi w literaturze medycznej .
WytyczneIDSA sugerują, że pacjenci z zakażeniem o łagodnym nasileniu, ropnym lub nie ropnym, powinni być leczeni jako pacjenci ambulatoryjni, a ci z ciężkim zakażeniem powinni być hospitalizowani. Wśród pacjentów z cellulitis, równa liczba pacjentów z łagodnym, umiarkowanym i ciężkim zakażeniem była hospitalizowana. Przyjęcie do szpitala pacjentów z zakażeniem ropnym silniej korelowało z ciężkością zakażenia. Niemniej jednak, ogólnie, w 38 z 221 (18,0%) przypadków, decyzja o hospitalizacji lub wypisie z ED nie była zgodna z wytycznymi.
Wcześniejsze badania sugerowały specyficzne kryteria, które przewidują potrzebę hospitalizacji w celu opanowania SSTI. W prospektywnym badaniu Talan i wsp. stwierdzili, że postrzegana potrzeba dożylnego podawania antybiotyków była główną przyczyną hospitalizacji pacjentów z cellulitis. Przestrzeganie wytycznych mogło pozwolić na uniknięcie pozajelitowego podawania antybiotyków, umożliwiając tym samym opiekę ambulatoryjną u znacznej części naszych pacjentów. Jednak w innych przypadkach przyjęcie do szpitala z powodu łagodnej choroby mogło odzwierciedlać obawy dotyczące środowiska społecznego pacjentów lub zgodności z przepisami, lub obawy o warunki towarzyszące, czynniki, które są trudne do oceny w retrospektywnym przeglądzie .
Brak zgodności między wytycznymi a zarządzaniem był bardziej widoczny w przypadku wyboru antybiotyków niż w decyzji o hospitalizacji. W przypadku cellulitis lub erysipelas, które są uważane za paciorkowcowe, wytyczne zalecają terapię ukierunkowaną na paciorkowce (silne zalecenie) i dodają, że można rozważyć leczenie S. aureus (słabe zalecenie, dowody niskiej jakości). Podczas gdy zalecenie leczenia zakażenia paciorkowcowego wydaje się być dobrze poparte, warto zauważyć, że wiele z zalecanych antybiotyków jest również aktywnych wobec MSSA. Szerokie zastosowanie TMP/SMX w naszym badaniu prawdopodobnie odzwierciedla obawy dotyczące MRSA. W badaniach porównawczych klindamycyny i TMP/SMX w niepowikłanych zakażeniach skóry Hyman i wsp. nie stwierdzili różnic w wynikach, chociaż Miller i wsp. odnotowali tendencję do lepszej odpowiedzi w przypadku cellulitis na klindamycynę, a w przypadku ropni na TMP/SMX.
W przypadku zakażeń ropnych wytyczne SSTI zalecają leczenie skierowane przeciwko S. aureus. Wytyczne IDSA, które w sposób szczególny odnoszą się do leczenia zakażeń MRSA, zalecają TMP/SMX jako właściwe w przypadku zakażeń ropnych. Prawie trzy czwarte pacjentów z zakażeniami ropnymi miało przepisane przez lekarzy z ED niezalecane antybiotyki. Tendencja ta była bardziej widoczna u pacjentów, którzy byli hospitalizowani niż u tych, którzy zostali wypisani do domu, co sugeruje, że w przypadku pacjentów z chorobą wystarczająco ciężką, aby być hospitalizowanymi, lekarze z ED starali się raczej szeroko „pokryć” drobnoustroje gram-dodatnie i gram-ujemne, niż kierować terapię przeciwko najbardziej prawdopodobnym patogenom. Takie podejście może mieć zastosowanie w leczeniu pacjentów z ciężką sepsą, ale nie u tych z mniej ciężką infekcją, i byłoby odpowiednie tylko dla garstki pacjentów w tej serii. Takie szerokie spektrum stosowania antybiotyków jest szczególnie istotnym problemem przy obecnym nacisku na zarządzanie antybiotykami i szybko rozwijające się wzorce oporności na antybiotyki.
Zgodnie z wytycznymi, ropnie o łagodnym nasileniu powinny być leczone przez I&D bez antybiotyku. Większość pacjentów w tej kategorii poddano I&D, ale prawie wszyscy otrzymali również antybiotyk, na ogół TMP/SMX, praktykę opisaną wcześniej przez Pallina i wsp. Chociaż jest to niezgodne z wytycznymi, ostatnio wykazano, że takie leczenie zwiększa odsetek wyleczeń, co przemawia za takim wyborem przez lekarzy ED. Tradycyjnie uważano, że I&D jest konieczny w leczeniu ropni. Staje się jednak coraz bardziej oczywiste, że małe ropnie, na przykład w jamie otrzewnej i mózgu, można wyleczyć samą antybiotykoterapią. Cięższe ropnie były leczone za pomocą I&D. Leczenie antybiotykami zwykle obejmowało wankomycynę w przypadku MRSA (zalecaną przez wytyczne); jednak piperacylina/tazobaktam lub inny lek skuteczny przeciwko pałeczkom Gram-ujemnym był często dodawany bez wyraźnego wskazania.
Odsetek pacjentów, którzy otrzymali zalecane leczenie we wszystkich 4 kategoriach, które badaliśmy – hospitalizacja lub wypis do domu, wybór antybiotyku, I&D, jeśli jest wskazany, i odpowiednie wykorzystanie mikrobiologii – wynosił tylko 20,1%, co jest bardzo niską liczbą, ale podobną do tej znalezionej przez Marwick i wsp. Przy tak niskim wskaźniku zgodności jeden wniosek może być taki, że standard opieki jest bardzo niski. Alternatywne wnioski są jednak takie, że wytyczne są trudne do interpretacji, nie pasują do indywidualnych okoliczności lub nie uwzględniają innych podejść, które są oparte na dowodach lub dobrej ocenie klinicznej. Na przykład, wytyczne IDSA obejmują ropnie i zakażenia ran pod jedną pozycją zakażeń ropnych. FDA uczyniła te zalecenia łatwiejszymi do interpretacji poprzez rozdzielenie zakażeń ropnych na zakażenia rany i ropnie, a ta modyfikacja została zastosowana w kolejnych badaniach, w tym ostatnio przez Talan i wsp. Ponadto czynniki społeczne lub obawy lekarza z ED, że pacjent nie będzie przestrzegał doustnych antybiotyków, mogą prowadzić do hospitalizacji, gdy nie ma specyficznych wskazań medycznych. Wreszcie, antybiotyk taki jak TMP/SMX, który nie jest zalecany, może nadal być uważany za odpowiednią terapię w oparciu o opublikowane raporty w literaturze medycznej.
Mocne strony obecnego badania obejmują kompletność elektronicznej dokumentacji medycznej, w szczególności w odniesieniu do stanów współistniejących, oraz dane dotyczące obserwacji, ponieważ nasi pacjenci otrzymują prawie całą opiekę w ramach systemu medycznego VA. Dostępność dokumentacji medycznej pozwala również na dokładniejsze ustalenie rozpoznania niż przegląd kodów ICD. Nasze badanie koncentrowało się na zgodności z wytycznymi w ED, a nie na wynikach. Niemniej jednak liczne badania wykazały u pacjentów hospitalizowanych, że systematyczne stosowanie ścieżki opieki opartej na dowodach naukowych zmniejsza zużycie antybiotyków, koszty i długość pobytu w szpitalu oraz że leczenie SSTI w warunkach szpitalnych stwarza istotne możliwości w zakresie zarządzania antybiotykami. Wytyczne IDSA sugerują, że te same zasady powinny dotyczyć również praktyki w ED. Kiedy lekarze z ED zaczęli podawać pacjentom antybiotyk, pojawiła się zdecydowana niechęć do zawężenia tego leczenia w trakcie pobytu w szpitalu, przynajmniej w ciągu pierwszych 48-72 godzin.
Widoczne są również pewne ograniczenia. Nasze badanie było stosunkowo niewielkiej skali i opierało się na przeważnie męskich pacjentach widzianych w jednej instytucji w ciągu jednego roku. Jednak w naszym ośrodku nie ma protokołu SSTI, a lekarze z ED w naszym centrum medycznym szkolili się w programach zróżnicowanych pod względem geograficznym; dlatego nasze wyniki mogą odzwierciedlać zachowania ogólne, a nie specyficzne dla danej instytucji. Wreszcie, mimo że dokumentacja medyczna była dostępna, uzasadnienie niektórych decyzji, zwłaszcza decyzji o hospitalizacji, było często nieopisane w dokumentacji pacjenta. Lekarz ED może brać pod uwagę niewiarygodność pacjenta i inne czynniki społeczne; ponieważ nie było to badanie prospektywne, w wielu przypadkach nie mamy dalszych informacji.
W podsumowaniu, wyniki obecnego badania pokazują uderzający brak przestrzegania opublikowanych wytycznych. Pacjenci, którzy mieli cellulitis o łagodnym przebiegu, byli często hospitalizowani, a niektórzy z ciężką postacią choroby byli odsyłani do domu na antybiotykoterapii. Wybór antybiotyków często nie był zgodny z wytycznymi, głównie z powodu stosowania TMP/SMX, chociaż niektóre najnowsze doniesienia literaturowe potwierdzają tę praktykę. Ropnie często nie były drenowane, ale te o łagodnym nasileniu reagowały na antybiotykoterapię. Antybiotyki były regularnie przepisywane po I&D ropni o łagodnym nasileniu, co jest sprzeczne z zaleceniami. Stratyfikacja przypadków na zakażenia ropne i nie ropne mogła spowodować zamieszanie. Wyniki te sugerują, że zniuansowane podejście do rewizji i aktualizacji wytycznych, obejmujące definicje ciężkości zakażenia, może zlikwidować rozdźwięk między wytycznymi a praktyką kliniczną.
.
