DISCUSSION
W niniejszym badaniu dokonano trzech ważnych ustaleń. Po pierwsze, jednym z głównych objawów MTrPs w mięśniu podłopatkowym jest ból łopatki. Po drugie, aktywne MTrP prawie zawsze były raczej wielokrotne niż pojedyncze w mięśniu podłopatkowym po bolesnej stronie. Po trzecie, inaktywacja aktywnych MTrPs w mięśniu infraspinatus znacząco zmniejszyła intensywność bólu.
Głównym objawem MTrPs w mięśniu infraspinatus był ból głęboko w przedniej części barku, w tym w obszarze deltoidu przedniego, w poprzednich badaniach . Chociaż ból z MTrPs był częsty głęboko w przedniej części ramienia, ból w obszarze łopatki był bardziej powszechny w tym badaniu. Te ustalenia mogą zależeć od różnic w definicji MTrPs, populacji pacjentów i dokładności pytań zadawanych pacjentom podczas badania lekarskiego.
Po pierwsze, MTrPs mogą istnieć w obrębie tkanki mięśni szkieletowych, aponeurosis (powięzi) mięśnia lub ścięgna, ale to badanie było ograniczone do MTrPs w obrębie tkanki mięśniowej infraspinatus i / lub powięzi mięśnia, który jest najczęstszym typem MTrPs . Po drugie, nie wykluczaliśmy pacjentów, którzy mieli historię choroby kręgosłupa szyjnego lub zmiany w barku, jeśli pacjenci spełniali kryteria MTrPs w mięśniu infraspinatus. Po trzecie, ponieważ pacjenci mogą nie być w stanie odróżnić bólu łopatki od bólu barku, fizjiatra zadawał pytania, aby dowiedzieć się, czy ból występował dokładnie w okolicy łopatki podczas badania lekarskiego. Jeśli fizjoterapeuta nie zapytałby konkretnie o ból łopatki, pacjent mógłby pomyśleć, że pytanie dotyczyło bólu barku.
Ból odniesiony to ból odczuwany w innym niż prawdziwe miejscu pochodzenia. W tym badaniu, lokalizacje bólu przeniesionego z MTrPs w mięśniu podłopatkowym były, w kolejności częstotliwości, przednio-boczny aspekt ramienia (powyżej łokcia), boczne przedramię, górna tylna część szyi i promieniowy aspekt dłoni (w tym palec). Uzyskane przez nas wyniki były podobne do wyników badania 193 pacjentów, w którym najczęstszym miejscem występowania bólu przebijającego był przednio-boczny odcinek ramienia (46%), następnie przedramię boczne (21%), szyja tylna (14%) i powierzchnia promieniowa ręki (13%). W przypadku bólu po stronie promieniowej ręki szczególnie ważne było różnicowanie go z radikulopatią szyjną, głównie na poziomie C5 lub C6. Zakres i miejsce występowania bólu może zależeć od lokalizacji i nasilenia MTrPs w mięśniu podłopatkowym, dlatego konieczne są dalsze badania. MTrPs w mięśniu podłopatkowym i teres minor często występują razem i często są błędnie oceniane jako zmiany w mankiecie rotatorów lub bóle dyskogenne w odcinku szyjnym. Ponadto, MTrP w mięśniu podłopatkowym są często błędnie oceniane jako choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego, uwięźnięcie nerwu nadłopatkowego lub zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego. Ponadto, MTrPs w mięśniu podłopatkowym powinny być różnicowane z tymi w mięśniach teres major, supraspinatus, deltoid przedni, subscapularis i pectoralis major .
Jednym z głównych wkładów naszego badania jest odkrycie, że istniało wiele, a nie tylko pojedyncze, aktywne MTrPs w mięśniu podłopatkowym po bolesnej stronie. Ponadto, istnieje wiele LTR na mięsień podłopatkowy, a przypadki więcej niż 10 LTR były często obserwowane (45,8%). Jeśli LTR są wywoływane podczas iniekcji, zwłaszcza przy zastosowaniu techniki fast-in-fast-out, częściej można uzyskać natychmiastową ulgę w bólu. Pacjenci mogą nie odczuwać natychmiastowej i pełnej ulgi w bólu, jeśli podczas iniekcji punktów spustowych nie zostaną wywołane LTR. Po wykonaniu iniekcji w jedno odpowiadające miejsce, można wywołać inne LTR. Procedury te powinny być powtarzane do momentu, aż wszystkie (lub możliwie jak najwięcej) miejsca reaktywne zostaną wstrzyknięte. Według naszej wiedzy, liczba LTR nie była wcześniej raportowana. Dlatego też, wyniki te podkreślają znaczenie poszukiwania wielu aktywnych regionów MTrPs i LTRs w obrębie jednego mięśnia u pacjentów z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego w mięśniu podłopatkowym. Wiele MTrPs w tym samym mięśniu może przyczynić się do ogólnego wzorca bólu.
Iniekcje punktów spustowych w mięśniu podłopatkowym dały doskonałe wyniki, a punktacja VAS zmniejszyła się po leczeniu. Sugerujemy, że u pacjenta z MTrPs w mięśniu podłopatkowym, iniekcja punktów spustowych w mięśniu podłopatkowym jest skuteczna zarówno w diagnostyce jak i leczeniu, gdy ból łopatki jest podejrzewany o pochodzenie z mięśnia podłopatkowego.
MTrPs w mięśniu podłopatkowym są zwykle aktywowane przez ostry stres lub przez wielokrotne stresy przeciążeniowe. Te MTrP mogą się uaktywnić i wywołać ból pod wpływem pewnych czynników utrwalających, takich jak powtarzalne i długotrwałe czynności barku. Może to być wyjaśnienie dla 17 pacjentów bez zmian w barku, którzy opiekowali się dziećmi. W czasie ruchu odwodzenia i zginania barku mięsień naramienny wykazuje mniejszą aktywność niż mięsień nadgrzebieniowy. Jednakże, aktywność mięśnia nadgrzebieniowego wzrasta wyraźnie powyżej 140° rotacji. Dlatego też, gdy pacjent przez długi czas przenosi duże ciężary z barkiem wyprostowanym powyżej poziomu panewki, mięsień podłopatkowy może ulec uszkodzeniu. Te mechanizmy mogą tłumaczyć przypadki MPS u kobiet bez choroby podstawowej, które były aktywnie zaangażowane w opiekę nad dziećmi. Ponieważ mięsień podłopatkowy, w przeciwieństwie do mięśnia nadgrzebieniowego, jest prawdopodobnie silnie aktywowany w ruchach, które są nietypowe i przemijające, ostre przeciążenie może być znacznie bardziej prawdopodobne, aby rozwinąć MTrPs niż zadania, które nakładają trwałe przeciążenie .
Nierównowaga mięśniowa może również utrzymywać MTrPs aktywne i indukować nawracający ból. Ponieważ MTrPs mogą wywoływać zmiany w normalnych wzorcach aktywacji mięśni i późniejszą dysfunkcję ruchową, identyfikacja i inaktywacja MTrPs powinna poprawić funkcję motoryczną, uwolnić sztywność mięśni i przywrócić normalną biomechanikę barku .
Ważne jest, aby znać wspólne miejsca MTrPs w mięśniu podłopatkowym, aby zapewnić wskazówki dotyczące klinicznej identyfikacji MTrPs w tym mięśniu. Dokładne badanie palpacyjne często ujawnia wiele tkliwych miejsc w mięśniu podłopatkowym, na co wskazują liczne zmiany. W poprzednich badaniach najczęstszym miejscem występowania MTrPs była okolica ogonowa od połączenia najbardziej przyśrodkowej i przyległej ćwiartki długości kręgosłupa łopatkowego (zmiana górno-przyśrodkowa). Kolejnym najczęstszym obszarem MTrPs była okolica ogonowa do punktu środkowego kręgosłupa łopatkowego (zmiana boczna górna). W tym badaniu, wspólny region MTrPs był podobny do tego znalezionego przez Travell’a, ale był szerzej umiejscowiony, a dolny kąt łopatki był częściej obserwowany. Ponieważ mięsień podłopatkowy jest dość szeroki, a badanie palpacyjne całej jego powierzchni podczas badania fizykalnego może być czasochłonne, badanie to może stanowić pomocną wskazówkę w identyfikacji MTrPs w mięśniu podłopatkowym.
Wstrzykiwanie pod kontrolą USG jest przydatne w wykrywaniu LTRs w głęboko położonych mięśniach oraz w kontrolowaniu głębokości podczas wstrzykiwania nawet w przypadku mniej dostępnych mięśni. Prowadzenie za pomocą USG może również ograniczyć przypadkowe urazy, które mogłyby być spowodowane niewłaściwym umieszczeniem igły. Może się wydawać, że nie ma potrzeby wykonywania iniekcji pod kontrolą USG, ponieważ mięsień podłopatkowy jest położony powierzchownie i jest mniej prawdopodobne, że igła nieumyślnie zrani otaczające tkanki, takie jak płuco. Jednakże, używając iniekcji kierowanej przez USG, moglibyśmy obserwować więcej LTR, aby poprawić efekty iniekcji, zróżnicować sąsiadujące mięśnie teres major, deltoid i trapezius w celu dokładniejszej diagnozy i zapewnić informację zwrotną dla leczenia poprzez nagrywanie z wbudowanym wideo. Te mocne strony mogą być warte uwagi.
Istnieją pewne ograniczenia, które należy rozważyć w naszym badaniu. Po pierwsze, ponieważ badanie było retrospektywne, mogliśmy przegapić informacje wymagane do dokładnej analizy.
Po drugie, wnioskujemy o efektach terapeutycznych iniekcji punktów spustowych bez porównania z grupą kontrolną. Niemniej jednak, nie mogliśmy zignorować znaczącego obniżenia skali VAS (o ponad 3 punkty) w wyniku iniekcji podczas krótkotrwałego leczenia.
Po trzecie, badaliśmy tylko jeden wzorzec bólu referencyjnego w każdym przypadku. Jeśli istnieje wiele punktów tkliwych, może istnieć wiele różnych wzorców bólu referencyjnego w zależności od lokalizacji, liczby i nasilenia bólu punktów tkliwych. Jest to również ograniczenie badania retrospektywnego, które mogłoby być uzupełnione przez dalsze badania prospektywne.
Po czwarte, okres obserwacji efektu terapeutycznego wstrzyknięć punktów spustowych był stosunkowo krótki. Chociaż nie prowadzono długoterminowej obserwacji, długoterminowe efekty iniekcji punktów spustowych dla MPS w mięśniu podłopatkowym nie różniłyby się od tych dla innych mięśni. Jeśli nie można wyeliminować zmiany etiologicznej, efekt jednego wstrzyknięcia punktu spustowego utrzymuje się zwykle przez około 2 tygodnie. Inaktywacja aktywnych MTrP jest jednak konieczna w niektórych sytuacjach, m.in. w przypadku występowania silnego i nietolerowanego bólu, bólu lub dyskomfortu zakłócającego czynności funkcjonalne oraz uporczywego bólu i napięcia. Ta sama zasada może być stosowana do mięśnia podłopatkowego.
Po piąte, wybrana grupa pacjentów nie była jednorodna. W szczególności, niektórzy pacjenci z uszkodzeniami barku lub kręgosłupa szyjnego zostali włączeni do tego badania. MTrPs mogą być wtórne do stanów patologicznych, takich jak przewlekłe powtarzające się niewielkie napięcie mięśni, zła postawa, choroby ogólnoustrojowe i zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym (takie jak nadwyrężenie, skręcenie, entezopatia, zapalenie kaletki maziowej, zapalenie stawów i uszkodzenie dysku kręgosłupa). Jednak dla pacjentów z historią zmian w barku lub kręgosłupie szyjnym w naszym badaniu, ich zmiany nie były głównym powodem wizyty w klinice. Ponadto, ich objawy spełniały kryteria MTrPs i, jak na ironię, ich MTrPs były rzadsze niż u pacjentów bez historii zmian w barku lub kręgosłupie szyjnym .
W podsumowaniu, nasze odkrycia MTrPs w mięśniu podłopatkowym i efekt terapeutyczny iniekcji punktów spustowych w tym mięśniu mogą dostarczyć klinicystom przydatnych informacji w diagnozowaniu i leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego mięśnia podłopatkowego.
