Powrót do gry po wstrząśnieniu mózgu jest procesem stopniowym

Zgodnie z najnowszym międzynarodowym konsensusem dotyczącym wstrząśnienia mózgu w sporcie powrót do gry (RTP) po wstrząśnieniu mózgu u dziecka lub nastolatka powinien być procesem stopniowym, stopniowanym i ograniczonym do ćwiczeń, który można rozpocząć po wstępnym okresie 24-48 godzin względnego odpoczynku fizycznego i poznawczego:

Etap	Czynność	Cel
1. Aktywność ograniczona do objawów*	Codzienne czynności, które nie wywołują objawów	Stopniowe przywracanie aktywności w pracy/szkole
2. Lekkie ćwiczenia aerobowe	Spacer lub jazda na rowerze stacjonarnym w wolnym lub średnim tempie. Brak treningu oporowego	Zwiększenie tętna
3. Ćwiczenia specyficzne dla sportu	Ćwiczenia łyżwiarskie w hokeju na lodzie, ćwiczenia biegowe w piłce nożnej. Brak ćwiczeń uderzających w głowę	Dodanie ruchu
4. Bezkontaktowe ćwiczenia treningowe	Progresja do cięższych ćwiczeń treningowych, np. ćwiczenia podań w piłce nożnej i hokeju na lodzie; można rozpocząć progresywny trening oporowy	Ćwiczenia, koordynacja i wzmożone myślenie
5. Trening w pełnym kontakcie	Po uzyskaniu zgody lekarza, udział w normalnych zajęciach treningowych	Przywrócenie pewności siebie i umożliwienie sztabowi trenerskiemu oceny umiejętności funkcjonalnych
6. Powrót do gry	Normalna gra

• 24 godziny pomiędzy kolejnymi krokami: Ogólnie rzecz biorąc, każdy etap powinien trwać co najmniej 24 godziny, tak aby, zakładając, że sportowiec nie doświadczy nawrotu objawów wstrząśnienia mózgu w spoczynku lub podczas ćwiczeń w miarę postępów w programie ćwiczeń, będzie mógł powrócić do uprawiania sportu w ciągu około tygodnia po ustąpieniu objawów.
• Powrócić, jeśli objawy powrócą: Jeśli uczeń-sportowiec doświadczy nawrotu objawów wstrząśnienia mózgu podczas któregokolwiek z etapów, musi powrócić do poprzedniego poziomu, na którym był wolny od objawów i spróbować ponownie rozwijać się po upływie kolejnych 24 godzin odpoczynku.
• 7-dniowy okres oczekiwania przed rozpoczęciem w przypadku braku testów neurokognitywnych. W przypadku braku codziennych testów przeprowadzanych przez pracownika służby zdrowia z doświadczeniem w zakresie wstrząśnienia mózgu (certyfikowany trener sportowy, lekarz medycyny szkolnej/zespołowej/podstawowej/sportowej, neuropsycholog) w celu dopuszczenia ucznia-sportowca do rozpoczęcia protokołu stopniowego powrotu do gry, uczeń-sportowiec powinien przestrzegać 7-dniowego okresu odpoczynku/regeneracji przed rozpoczęciem protokołu. Oznacza to, że w przypadku takich sportowców, powrót do uprawiania sportu potrwa co najmniej dwa tygodnie. Niektórzy wiodący eksperci w dziedzinie wstrząśnienia mózgu, w tym dr Rosemarie Scolaro Moser, neuropsycholog zajmująca się wstrząsami sportowymi, występująca w filmie dokumentalnym MomsTEAM PBS, The Smartest Team: Making High School Football Safer, zalecają, aby dzieci i młodzież miały co najmniej trzy tygodnie przerwy przed powrotem do sportu po wstrząśnieniu mózgu.

Zgodnie z danymi opublikowanymi w marcu 2016 r. przez National Athletic Trainers’ Association, 44 procent stanów wymaga obecnie, aby stopniowany protokół powrotu do gry składający się z co najmniej pięciu kroków (z nie więcej niż dwoma krokami występującymi jednego dnia) został wdrożony dla sportowców powracających do aktywności ze wstrząśnienia mózgu, co stanowi poprawę o 24 procent w stosunku do roku szkolnego 2014-2015.

California stała się ostatnio pierwszym stanem, który nakazał minimalny 7-dniowy okres oczekiwania po wstrząśnieniu mózgu przed powrotem do sportu dla sportowców międzyszkolnych, a także wymagać pomyślnego ukończenia protokołu ćwiczeń stopniowego powrotu do gry nadzorowanego przez pracownika służby zdrowia, który może rozpocząć się tylko wtedy, gdy uczeń-sportowiec nie doświadcza już objawów wstrząśnienia mózgu.

Pomimo że wiele ustaw dotyczących bezpieczeństwa w sportach młodzieżowych uchwalonych przez stany od 2009 roku zawiera szerokie sformułowania pozwalające każdemu „wykwalifikowanemu pracownikowi służby zdrowia” na podjęcie decyzji o powrocie do gry, badania pokazują, że wielu lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej (10) brakuje wiedzy wymaganej do podjęcia decyzji o powrocie do gry. Ponieważ mają oni więcej szkoleń i doświadczenia w diagnostyce i leczeniu wstrząśnienia mózgu, certyfikowani trenerzy sportowi, lekarze zespołowi i neuropsycholodzy są zwykle najlepiej wykwalifikowani do podejmowania decyzji, kiedy powrót do gry jest bezpieczny dla sportowca.

Eksperci ostrzegają, że chociaż szacuje się, że 80-90% wstrząsów leczy się samoistnie w ciągu pierwszych 7-10 dni, dzieci i młodzież mogą wymagać dłuższego okresu odpoczynku i/lub dłuższego okresu bezkontaktowych ćwiczeń niż dorośli, ponieważ ich rozwijające się mózgi powodują, że doświadczają innej fizjologicznej reakcji na wstrząs niż dorośli i potrzebują więcej czasu na powrót do zdrowia, a także mają inne specyficzne czynniki ryzyka, takie jak ryzyko wystąpienia zespołu drugiego uderzenia.

Liczba najnowszych badań sugeruje, że młodzież po wstrząśnieniu mózgu, być może nawet bardziej niż młodsi i starsi sportowcy, potrzebuje więcej czasu na odzyskanie pełnej sprawności poznawczej i powinna być dłużej wyłączona z gry. Jedno z badań wykazało, że młodzież po wstrząśnieniu mózgu ma trudności z odzyskaniem zdolności do myślenia na wysokim poziomie po urazie i może wymagać przedłużonej rekonwalescencji przed pełnym odzyskaniem tak zwanej „funkcji wykonawczej”. Naukowcy z University of Oregon i University of British Columbia odkryli, że funkcja wykonawcza była zaburzona u młodzieży po wstrząśnieniu mózgu przez okres do 2 miesięcy po urazie w porównaniu do zdrowych osób z grupy kontrolnej.

Nieprzestrzeganie zaleceń to poważny problem

Pragnąc powrócić na boisko, niektórzy sportowcy ze szkół średnich nie przestrzegają wytycznych dotyczących powrotu do gry. W badaniu z 2009 roku (4) przeprowadzonym przez naukowców z Nationwide Children’s Hospital w Columbus w stanie Ohio stwierdzono na przykład, że co najmniej 40,5% i 15,0% sportowców, którzy doznali wstrząśnienia mózgu, przedwcześnie wróciło do gry zgodnie z nieaktualnymi wytycznymi American Academy of Neurology (AAN), a następnie aktualnymi wytycznymi Zurich dotyczącymi powrotu do gry.

Badanie z 2011 roku wykazało jednak po raz pierwszy ważną rolę, jaką odgrywają komputerowe testy neuropsychologiczne w ocenie wstrząśnienia mózgu i podejmowaniu decyzji dotyczących powrotu do gry. Sportowcy, którzy wykonali przed sezonem podstawowy komputerowy test neuropsychologiczny ImPACT, a po podejrzeniu wstrząśnienia mózgu ponownie przystąpili do testu ImPACT, mieli mniejsze szanse na powrót do gry tego samego dnia i mniejsze szanse na powrót do gry w ciągu tygodnia od urazu niż trzej z czterech kontuzjowanych sportowców, którzy nie poddali się takim badaniom.

Autorzy zasugerowali trzy możliwe przyczyny:

1. , że testy komputerowe są bardziej wiarygodne w ocenie, czy funkcjonowanie poznawcze sportowca wróciło do poziomu wyjściowego, niż samodzielne zgłaszanie przez sportowców oznak i objawów (które, w interesie szybkiego powrotu do gry, sportowiec może bagatelizować lub w ogóle nie zgłaszać)(hipoteza, która została potwierdzona w nowszym badaniu;
2. , że użycie takich testów przez osoby zajmujące się leczeniem wstrząśnienia mózgu powoduje, że są one bardziej konserwatywne w podejmowaniu decyzji o powrocie do gry; oraz
3. , że testy neurokognitywne są częściej stosowane w przypadkach ciężkich wstrząśnień mózgu, które wymagają wydłużonego czasu rekonwalescencji przed powrotem do gry.

Post-exercise neurocognitive testing recommended

A 2013 study of concussed student-athletes who reported no symptoms and had returned to baseline on computerized neurocognitive tests taken before beginning the graduated return to sports protocol, found that more than a quarter (27.7%) exhibited declines in verbal and visual memory on the tests after moderate exercise.

„Biorąc pod uwagę niewiarygodną naturę objawów zgłaszanych przez samych sportowców, grupę zazwyczaj zmotywowaną do powrotu do gry i zminimalizowania objawów, wrażliwość komputerowych testów neurokognitywnych na niepełny powrót do zdrowia i znaczenie identyfikacji wszelkich wskaźników, że sportowiec może nie pozostać stabilny w swoim podstawowym funkcjonowaniu przed powrotem do kontaktowego działania sportowego, powysiłkowe testy neurokognitywne wydają się być logicznym narzędziem do rozważenia.”

„Nasze myślenie,” powiedział McGrath, „jest takie, że skoro wiadomo, że ćwiczenia powodują nawrót objawów u niektórych sportowców, którzy mogą nie być w pełni wyleczeni, i ponieważ wykazano, że testy neurokognitywne ujawniają utrzymujące się deficyty poznawcze u sportowców, którzy twierdzą lub czują, że są wolni od objawów (6), każdy znaczący spadek wyników testów poznawczych po ćwiczeniach u tych sportowców, którzy osiągnęli punkt, w którym czują się całkowicie wolni od objawów, a ich spoczynkowe wyniki neurokognitywne wróciły do poziomu wyjściowego, wskazywałby na to, że potrzeba więcej czasu na powrót do sportów kontaktowych. Obserwowalibyśmy tych sportowców, aż ich wyniki testów neurokognitywnych po ćwiczeniach pozostaną na poziomie wyjściowym, zanim zezwolimy im na powrót do gry.”

As young athletes tend to consider only a small subset of their potential symptoms when reporting their recovery or saying they are „back to normal” after concussion (6) caution is urged in considering athletes’ self-reported symptoms in their return-to-play decisions, and the same caution is warranted in relying solely on neurocognitive test scores having returned to normal before the graduated exercise protocol is beguned.

Indeed, a recent study of concussed student-athletes who reported no symptoms and had returned to baseline on computerized neurocognitive tests taken before beginning the graduated exercise protocol, found that more than a quarter exhibited declines in verbal and visual memory on the tests after moderate exercise, prompting a recommendation that student-athletes not be cleared for full contact activity until they are able to demonstrate stability, particularly in memory functioning, on neurocognitive concussion testing performed after the exercise protocol is begunited. Chociaż było to tylko jedno badanie, dodatkowe testy neurokognitywne po ćwiczeniach mogą ostatecznie stać się ważną częścią protokołu RTP.

* Jest to znacząca zmiana w stosunku do protokołu RTP zalecanego w poprzednich oświadczeniach konsensusu, z których wszystkie zalecały, aby sportowcy odpoczywali do czasu, aż staną się wolni od objawów przed rozpoczęciem protokołu stopniowanych ćwiczeń.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mechanism, Symptoms, and Management. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (dostęp 2 grudnia 2010 r. pod adresem http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Compliance with return to play guidelines following concussion in US high school athletes, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. „Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study „Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (published online ahead of print 22 May 2012)(accessed June 5, 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (w druku).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Post-exertion neurocognitive test failure among student-athletes following concussion. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Pediatric Providers’ Self-Reported Knowledge, Practices, and Attitudes About Concussion (Samoopisana wiedza, praktyki i postawy lekarzy pediatrów na temat wstrząśnienia mózgu). Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(published online ahead of print)(accessed November 19, 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Effects of Concussion on Attention and Executive Function in Adolescents. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.