Pierwsze objawy i postępowanie
Ten 45-letni praworęczny mężczyzna został przyjęty na oddział ratunkowy (ED) z powodu nagłych zaburzeń lewego pola widzenia i lewostronnej parestezji związanej z prawym potylicznym bólem głowy, które wystąpiły ~ 7 h temu, po 2-3-min przejściowym epizodzie ogólnego dyskomfortu obejmującego zawroty głowy, czarny welon i mrowienie lewej twarzy. W wywiadzie stwierdzono palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, podagrę oraz uraz psychiczny w dzieciństwie, z którego pacjent całkowicie się wyleczył kilka lat temu pod wpływem długotrwałej psychoterapii. Ocena neurologiczna w dniu przyjazdu (dzień 0) wykazała jedynie umiarkowaną hemianopię boczną homonimiczną lewostronną (NIHSS 2). W tomografii komputerowej głowy (skaner General Electrics®) wykonanej zgodnie z protokołem udarowym w dniu przybycia (dzień 0) nie stwierdzono zmiany niedokrwiennej rdzenia, ale uwidoczniono penumbrę skroniowo-potyliczną po stronie prawej (ryc. 1a) oraz okluzję prawej tętnicy kręgowej o długości 4,5 cm w odcinku V1 (nadal widoczna w drugim dniu, patrz ryc. 1, panel B2). Pacjent odniósł korzyść z dożylnej trombolizy z użyciem alteplazy.
Standardowe obrazowanie mózgu i oś czasu objawów. a Perfuzyjna tomografia komputerowa głowy wykonana po przybyciu na oddział ratunkowy (dzień 0). Czas do maksimum (TMax, kod kolorystyczny na dole po lewej) był wydłużony głównie w prawej wewnętrznej okolicy potylicznej i prawym wzgórzu, podczas gdy objętość krwi mózgowej pozostawała ogólnie prawidłowa (nie pokazano), definiując w ten sposób penumbrę. b Obrazy mózgu wykonane po zaostrzeniu objawów neurologicznych (dzień 1 i dzień 2). Perfuzyjna tomografia komputerowa głowy (B1) (dzień 1) ukazująca zwiększoną TMax (tj. penumbra) w obszarze naczyniowym prawej tętnicy tylnej mózgu (PCA) (kod kolorystyczny na dole po lewej) z powodu nowej okluzji prawej PCA. Konwencjonalna arteriografia wykonana w 2. dobie w celu reperfuzji uprzednio zamkniętej prawej tętnicy kręgowej (B2, widok przedni angiografii prawej tętnicy podobojczykowej z ostialną okluzją prawej tętnicy kręgowej, czerwona strzałka) poprzez trombektomię, pozwoliła na uwidocznienie okluzji PCA (B3, widok boczny prawej tętnicy kręgowej i tętnicy podstawnej z zamkniętym segmentem P1 prawej tętnicy mózgu tylnej, czerwona strzałka). Sekwencja dyfuzyjnego obrazowania wagowego rezonansu magnetycznego mózgu wykonana następnie tego samego dnia wykazała kilka obszarów restrykcji w móżdżku (B4), prawym obszarze hipokampa i parahipokampa (B5), prawym zakręcie językowym (B6), prawym płacie potylicznym (B7), prawym wzgórzu (B7, czerwona strzałka) i niewielkie zaangażowanie prawej torebki wewnętrznej (B7, żółta strzałka), potwierdzając ostre zmiany niedokrwienne. (C) Rezonans magnetyczny mózgu 3 T (10 tygodni po udarze). W sekwencji T1 (przedstawiony przekrój znajduje się w przybliżeniu na tym samym poziomie, co na panelu B7), zmiana potyliczna nie jest już widoczna, w przeciwieństwie do resztkowej zmiany we wzgórzu prawym (czerwona strzałka). Panel dolny: Oś czasu ewolucji głównych ustaleń klinicznych (do końca obserwacji, szara pozioma strzałka) równolegle z odpowiednimi obrazami mózgu (litery w () obok punktów czasowych odpowiadają rycinom w górnych panelach) i strategiami zarządzania. Kody kolorystyczne odnoszą się do różnych miejsc leczenia, w odniesieniu do odpowiednich punktów czasowych (ED w dniu 0 w kolorze ciemnoczerwonym; szpital trzeciorzędowy w 1-2 dniu po udarze w kolorze pomarańczowym; obserwacja ambulatoryjna od 9-10 tygodnia do 15 miesiąca w kolorze fioletowym), objawów (objawy interesujące są pogrubione) i obrazowania mózgu (strzałki lewo-prawo pod panelami obrazowania mózgu odnoszą się do tej samej osi czasu, co w polach tekstowych poniżej), podczas gdy pionowe czarne strzałki odpowiadają zmianie miejsca leczenia (przyjęcie, przeniesienie lub wypisanie). Objawy początkowe, które utrzymywały się w trakcie obserwacji, zaznaczono kolorem czarnym. Szczegółowy opis makrosomatognozji i deficytów sensorycznych wykonano podczas stacjonarnej neurorehabilitacji. Makrosomatognozja i deficyty czuciowe istotnie zmniejszyły się 6 miesięcy po udarze
Około 12 h po wystąpieniu lewostronnej hemianopii i objawów towarzyszących (dzień 1.) u chorego nastąpiło pogorszenie z nowymi lewostronnymi deficytami czuciowymi, niedowładem połowiczym lewostronnym i ataksją móżdżkową oprócz lewostronnej hemianopii (NIHSS 10) i z tego powodu został on skierowany do najbliższego szpitala specjalistycznego. W nowym perfuzyjnym badaniu CT głowy stwierdzono penumbrę w obszarze prawej tętnicy tylnej mózgu (PCA) (ryc. 1, panel B1), spowodowaną okluzją PCA (ryc. 1, panel B2). MRI mózgu (Siemens®, skaner 3 Tesli), w tym sekwencje DWI (Diffusion Weighted Imaging) (grubość warstwy 5 mm) wykazały ograniczenia w prawym bocznym wzgórzu, prawym hipokampie, prawym językowym i parahippocampal gyri oraz prawym móżdżku (nie pokazano). Około 24 h po pogorszeniu stanu neurologicznego (2. doba) wykonano trombektomię tętniczą i stentowanie proksymalnego odcinka prawej tętnicy kręgowej. W wykonanym w trakcie trombektomii rezonansie magnetycznym mózgu, oprócz wcześniej zauważonych zmian, stwierdzono nowe ograniczenia dyfuzji zgodne z ostrym niedokrwieniem w prawej okolicy potylicznej (z dyskretną transformacją krwotoczną), punkcikowate niedokrwienie w lewej i prawej półkuli móżdżku (ryc. 1, panele B4-7). Podejrzewano również niewielkie zajęcie prawej torebki wewnętrznej (ryc. 1, panel B7). Chociaż trombektomia okazała się skuteczna, pozostawiając jedynie resztkową dystalną okluzję prawego PCA, nie zauważono poprawy klinicznej.
Po wypisaniu z powrotem do szpitala obwodowego (dzień 5), pierwsza ocena poznawcza wykazała łagodne zaburzenia funkcji wykonawczych, nielateralne spowolnienie przetwarzania bodźców wzrokowych, lewą hemianopię bez dowodów na heminegleksję i izolowany trudny dostęp leksykalny do nazw własnych (nie zauważono deficytu językowego). Wynik testu MoCA wynosił 26/30. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bezdech senny, podwyższony poziom LDL (3,86 mmol/l), drożny otwór owalny, który ostatecznie uznano za nieistotny dla wystąpienia udaru. Nie stwierdzono cukrzycy, układowych chorób zapalnych, infekcji, nowotworów ani trombofilii. Monitorowanie rytmu serca nie wykazało istotnych nieprawidłowości, a czynność serca była prawidłowa. Etiologia udaru pozostawała więc nieokreślona. Na 3 miesiące (z powodu stentowania) włączono podwójne leczenie przeciwpłytkowe (Aspiryna 100 mg/d i Klopidogrel 75 mg/d), a następnie zaplanowano długoterminową monoterapię (Aspiryna). Chory rozpoczął stosowanie atorwastatyny w dawce 40 mg/d, zaprzestał palenia tytoniu, stosował terapię ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) z powodu bezdechu sennego.
Opis objawów (w tym stwardnienie rozsiane) i wyniki badań klinicznych w neurorehabilitacji
Przy przyjęciu na oddział neurorehabilitacji (20 dni po udarze) u pacjenta utrzymywała się ociężałość lewego ramienia z parestezją odpowiadającą w badaniu neurologicznym lewostronnej hipoestezji we wszystkich modalnościach (dotyk, ból, temperatura), hipo-parestezja, silnie zaburzone poczucie pozycji oraz łagodny niedowład połowiczy lewej kończyny górnej i ataksja móżdżkowa. Deficyty neuropsychologiczne pozostały niezmienione, ale nie przeszkadzały w codziennych czynnościach.
Poza tym pacjent skarżył się na dziwne uczucie zwiększonego rozmiaru (tj. MSG) głównie w lewej kończynie górnej i lewym boczku (patrz ilustracja w dodatkowym panelu A „figure macrosomatognosia”). Chociaż w badaniu nie wykazano żadnej różnicy w wielkości ramion i nie poinformowano go o tym, pacjent uparcie twierdził, że jego odczucie zwiększonej wielkości kończyn jest prawdziwe, pokazując na przykład na dowód, że liście jego koszuli były ciaśniejsze po lewej stronie w porównaniu z prawą (zespół medyczny nie zaobserwował żadnej obiektywnej różnicy). Dalej opisał swoje odczucia, mówiąc: „jest przestrzeń po lewej stronie i czuje się dokładnie jak balon pod moim ramieniem, kiedy naciskam na niego. (…) Jeśli opuszczę ramiona w spoczynku, to mam wrażenie, że moje ramię wisi w ten sposób, jakbym szedł z przyjacielem po ulicy ramię w ramię; czuję to samo, cała lewa strona jest nadmuchana jak balon”. Zamknięcie oczu lub patrzenie w lustro nie modyfikowało MSG, podczas gdy dotykanie lub poruszanie dotkniętą kończyną (patrz uzupełniająca „makrosomatognozja figuralna” panel A) wzmacniało je. Pacjent nie zgłaszał (nawet przy proaktywnym pytaniu) poczucia iluzoryczności, nadliczbowej lub wyrzeczonej kończyny, nie okazywał też szczególnych emocji w stosunku do napompowanych części ciała. Nie było też wrażenia rozdwojenia jaźni. Zgłaszał raczej błędną lokalizację stymulacji czuciowej podczas ocen neurologicznych (np. odbierał lekką stymulację dotykową lewego przedramienia po lewej tylnej stronie szyi).
One to 2 weeks upon admission in stationary neurorehabilitation (i. 4-5 weeks post-stroke.tj. 4-5 tygodni po udarze), mógł jeszcze dokładnie opisać MSG na szyi, w okolicy lewego oka, lewego ucha i całej lewej strony szyi, lewego ramienia i tułowia (patrz uzupełniająca „makrosomatognozja figuralna” panel B). W innych przypadkach podawał, że doświadczał jej szczególnie wtedy, gdy dotykał lub mobilizował te obszary. To ostatnie stwierdzenie należy traktować ostrożnie, ponieważ pacjent nadal zgłaszał spontaniczne odczuwanie MSG w lewym ramieniu i lewym boczku. Być może miał na myśli, że MSG w tych obszarach nie występowało w spoczynku). Zaburzenia czucia podobnie pogarszały się wraz z ruchem. Kiedy badający zaczął biernie poruszać lewą kończyną górną pacjenta z zewnętrznego przywiedzenia 90° w kierunku lewego boku, pacjent poczuł, że ramię jest cięższe (podczas badania miał zamknięte oczy). Zaczął odczuwać, że jego lewa ręka naciska na „balon” tułowia przy około 80° abdukcji, a uczucie to nasilało się wraz z większą addukcją, stając się coraz bardziej nieprzyjemne, aż do momentu, gdy zadanie musiało zostać przerwane około 45° abdukcji. Kiedy pacjent otworzył oczy, pozycja jego kończyn nie odpowiadała temu, czego oczekiwał, gdy miał zamknięte oczy. Formalna ocena psychiatryczna wykluczyła jakikolwiek aktywny objaw psychiatryczny lub chorobę.
MRI mózgu z traktografią dyfuzyjną
Ostatni MRI mózgu, wykonany ~ 10 tygodni po udarze (skaner General Electrics® Discovery MR750, 3 Tesla) z sekwencją DWI dla celów traktografii, wykazał jedynie zmianę w prawym wzgórzu, która zmniejszyła swój rozmiar i pokrywała się z VPL (sekwencja T1, grubość warstwy 1 mm; ryc. 1c). Szczegółowe procedury akwizycji i analizy danych znajdują się w materiale dodatkowym (patrz Metody traktografii dyfuzyjnej). W skrócie, maska zmiany wyśrodkowana na zmianie wzgórzowej została ręcznie narysowana z objętości T1 i T2, a następnie użyta jako zalążek do późniejszej traktografii. Dla celów wizualizacji i walidacji krzyżowej, analiza probabilistyczna została uzupełniona przez deterministyczną rekonstrukcję traktów włókien ograniczonych do kilku obszarów docelowych związanych z MSG, i / lub anatomicznie lub funkcjonalnie połączonych z VPL zgodnie z poprzednimi raportami .
Nieograniczona traktografia probabilistyczna całego mózgu (ryc. 2) została wykonana w przestrzeni natywnej specyficznej dla danego podmiotu, podczas gdy strukturalna łączność zmiany niedokrwiennej obrazowała wszystkie włókna przechodzące przez maskę zmiany. W analizie deterministycznej (ryc. 3) trakty włókien były rekonstruowane i kwantyfikowane za pomocą standardowych narzędzi. Ponieważ obrazy MRI nie były ściśle symetryczne, wtórnie wykonano na podstawie atlasu neuromorfometrycznego całą maskę prawego wzgórza zawierającą zmianę udarową i zbudowano jej symetryczny odpowiednik po stronie lewej. Te maski anatomiczne były rzutowane w przestrzeni natywnej pacjenta, a te same szlaki i obszary docelowe były obrazowane po obu stronach. Interesujące jest, że interesujące nas szlaki w prawym wzgórzu przecinały lub stykały się z VPL (lewe panele ryc. 3a i b), co sugeruje, że to podejście nie zniekształciło znacząco pierwotnej lokalizacji zmian udarowych i analizy szlaków. W celu interpretacji danych ilościowych przyjęliśmy założenie, że różnice obserwowane w liczbie traktów włókien między lewym i prawym wzgórzem wynikały głównie ze zmiany udarowej.
Probabilistyczna łączność zmiany w prawym wzgórzu na podstawie obrazowania rezonansu magnetycznego (Diffusion Tensor Imaging). Analiza ta jest nałożona na ten sam obraz T1 mózgu, co na ryc. 1c. Niebieskie skupiska ujawniają obszary, z którymi spodziewano się połączenia zmiany (ciemniejszy kolor wskazuje na silniejsze połączenie), niezależnie od rzeczywistej liczby włókien resztkowych. a Kolejne sekcje od zmiany w dół wykazują połączenie z ipsilateralną okolicą potyliczną. b W bardziej powierzchownych sekcjach, połączenie zmiany wskazuje na powierzchowny liniowy obszar paramedialny rozciągający się od ipsilateralnej kory czołowej przez górny płat ciemieniowy, obejmujący również pierwotną korę somatosensoryczną (środkowy i najbardziej prawy panel). Głębiej i bardziej wewnętrznie zaangażowane wydają się być obszary dolnej i przedniej części kory przedczołowej (najbardziej lewy panel). Wstawka odpowiada widokowi mezjalnemu, co dodatkowo potwierdza przednio-tylne rozszerzenie najbardziej powierzchownych (kora czołowa, ciemieniowa i górny płat ciemieniowy) i najgłębszych (precuneus) połączeń uszkodzenia wzgórza
Połączenia szlaków włóknistych między obszarem zmiany w prawym wzgórzu a odpowiednio płatem przedczołowym (a) i górnym płatem ciemieniowym (b) z rezonansu magnetycznego mózgu (Diffusion Tensor Imaging). Dane zostały pobrane z tego samego obrazu T1 mózgu, co na ryc. 1c. Lewe panele przedstawiają odpowiednio rekonstrukcję 3D zmiany w prawym wzgórzu (kolor pomarańczowy) nałożoną na całą maskę wzgórza (kolor jasnożółty) oraz włókna resztkowe. Ich symetryczne odpowiedniki pokazane są w prawych panelach z maską całego lewego wzgórza (jasnozielona) i szlakami włóknistymi. Kody kolorystyczne włókien istoty białej odpowiadają ich kierunkom. Redukcja liczby włókien przechodzących przez uszkodzenie jest widoczna dla obu celów zainteresowania: 80% dla precuneus (a) i 90% dla superior parietal lobule (b)
Traktografia probabilistyczna (ryc. 2a i b) wykazała, że zmiana wzgórzowa była najsilniej połączona z prawym płatem potylicznym, korą ciemieniową, superior parietal lobule, ale także z prawą korą ruchową (w tym z primary motor cortex, M1). Ponadto zaobserwowano znacznie głębsze i bardziej wewnętrzne połączenia z niektórymi częściami prawej kory przedczołowej (insercja na ryc. 2). W porównaniu ze stroną kontralateralną, traktografia deterministyczna wykazała głęboką redukcję dróg włókien wzgórzowych prawego wzgórza skierowanych do precuneus (redukcja o ~ 80%, ryc. 3a), ipsilateralnego górnego płata ciemieniowego (SPL, redukcja o ~ 90%, ryc. 3a). 3b) i, do pewnego stopnia, we włóknach kierujących do pierwotnej kory somatosensorycznej (S1, ~ 60% redukcji, nie pokazano). Wyniki te pokrywały się z łącznością strukturalną obrazowaną przez dane probabilistyczne, co dodatkowo sugeruje, że obszary te były zaangażowane w modyfikacje związane z udarem, a zatem przypuszczalnie korelowały z przewlekłymi wynikami klinicznymi. Połączenia z korą ruchową odpowiadały najmniejszej redukcji dróg włóknistych według analizy deterministycznej (45%, dane nie pokazane). VPL nie wydaje się mieć połączenia z prawą tylną półkulą mózgu i dolnym płatem ciemieniowym, podczas gdy powięź podłużna górna (SLF) i powięź łukowata nie zostały w ogóle dotknięte przez uszkodzenie wzgórza (dane nie pokazane).
Ewolucja kliniczna i wynik (ryc. 1, panel dolny)
Pacjent skorzystał z wielodyscyplinarnej neurorehabilitacji obejmującej fizjoterapię, terapię zajęciową i terapię poznawczą. Łagodny niedowład połowiczy lewej kończyny górnej i ataksja móżdżkowa szybko ustąpiły w ciągu 1-2 tygodni. Chociaż pacjent początkowo wierzył, że jego SMG jest prawdziwe, stał się krytyczny w stosunku do niego ~ 1-2 tygodnie po przyjęciu (4-5 tygodni po udarze). Pacjent został wypisany 6 tygodni po udarze i kontynuował fizjoterapię ambulatoryjną i odpowiednie leki objawowe (pregabalina 100 mg dwa razy dziennie) jako dodatek do środków wtórnej prewencji udaru (patrz wyżej).
Dysfunkcje neuropsychologiczne (w tym hemianopia lewostronna) uległy dalszej poprawie aż do normalizacji około 9 tygodni po udarze. Spontaniczne MSG utrzymywało się do 6 miesięcy po udarze, po czym było wywoływane wyłącznie w sytuacjach stresowych (złość, strach, lęk lub zamknięcie w ograniczonej przestrzeni). Zaburzenia czucia również stopniowo zmniejszały się z upływem czasu, składając się z łagodnej parestezji i bólu lewego przedramienia pod koniec obserwacji (15 miesięcy po udarze).
Ogółem pacjent był zadowolony ze stacjonarnego i wypisowego rozwoju objawów oraz z jakości życia. Mógł częściowo (40%) powrócić do swojej formalnej pracy jako menedżer przypadku i doradca w firmie ubezpieczeń zdrowotnych, pomimo (powoli poprawiającego się) zmęczenia. Poza tym doświadczał stępienia emocji, co prowadziło do konfliktowych relacji z partnerką i córką. Jednak pod koniec naszej obserwacji jego sytuacja rodzinna stopniowo się stabilizowała, chociaż w międzyczasie rozstał się ze swoją partnerką.
.
