A Eficácia da Imunoterapia Alergênica com Dander Gato na Redução de Sintomas na Prática Clínica

Abstract

Contexto. A alergia ao pelo de gatos é uma forma comum de doença alérgica. A imunoterapia alergénica tem demonstrado ser eficaz na diminuição dos sintomas alérgicos. Objetivos. Examinar os resultados em doentes asmáticos alérgicos em imunoterapia de gatos (IRC) em comparação com os asmáticos alérgicos em imunoterapia tradicional (TI) sem sensibilidade aos gatos. Métodos. Uma revisão retrospectiva identificou os asmáticos alérgicos em IRC durante pelo menos três anos. Foi identificado um número igual de asmáticos alérgicos nas TI para comparação. Os resultados investigados incluem medidas de risco de exacerbação da asma. Resultados. Trinta e cinco pacientes foram identificados em cada grupo. Não houve diferenças no grupo do TCI em relação ao grupo de comparação, no que diz respeito ao número total de tomadores de prednisona (18 tomadores versus 14 tomadores, resp.), número de pacientes que necessitam de tomadores de prednisona (10 pacientes versus 10 pacientes, resp.), número total de visitas agudas (29 visitas versus 38 visitas, resp.), e número de pacientes que necessitam de visitas agudas (15 pacientes versus 21 pacientes, resp.). Quando estratificados pelo uso concomitante de SCI, os pacientes em TCI tinham menos probabilidade de requerer uma visita aguda (46% versus 78%, resp.). Conclusões. Asmáticos alérgicos com sensibilidade alérgica a gatos em IRC com exposição próxima ao pêlo têm risco semelhante de exacerbação da asma em comparação com asmáticos alérgicos sem sensibilidade a gatos em imunoterapia.

1. Introdução

A imunoterapia com injecção de alergénio com extracto de pêlo de gato (IRC) é um tratamento eficaz para a asma brônquica alérgica em modelos de alergia a gatos de desafio agudo, mas existem dados limitados sobre a eficácia do IRC no contexto clínico.

As indicações para imunoterapia alergénica num doente com asma alérgica incluem o aumento dos sintomas após a exposição ao alergénio demonstrou evidência de anticorpos IgE específicos clinicamente relevantes e um dos seguintes: má resposta à farmacoterapia ou prevenção de alergénios, desejo de evitar farmacoterapia a longo prazo, ou rinite alérgica coexistente . A alergia a animais de estimação apresenta problemas de gestão únicos. A oportunidade teórica existe para o doente alérgico a gatos de remover a fonte de alergénio do ambiente doméstico. Entretanto, os pacientes e suas famílias estão emocionalmente ligados aos animais de estimação e frequentemente resistem às recomendações para removê-los.

Um gato ou gatos de estimação em casa estão associados a altos níveis de exposição a alergênios e aumentos na hiper-reatividade não específica das vias aéreas. Embora tenham sido demonstrados sintomas persistentes mesmo com uma mudança no ambiente, há poucas evidências diretas para responder à pergunta comum dos pacientes: “O objectivo do seguinte estudo é comparar os resultados clínicos de doentes asmáticos alérgicos com sensibilidade aos gatos e exposição próxima ao pêlo no IRC a doentes com asma alérgica em imunoterapia alergénica (TI), no entanto, sem sensibilidade aos gatos.

2. Materiais e Métodos

Registros revisados foram os de pacientes asmáticos adultos (18 anos ou mais) submetidos à imunoterapia subcutânea, com base em testes cutâneos e histórico, por pelo menos três anos consecutivos.

Este estudo foi uma revisão retrospectiva do gráfico realizado em uma única clínica de alergia urbana, hospital universitária, e prática de imunologia. Foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Thomas Jefferson University. Avaliamos medidas de resultados clínicos em pacientes asmáticos alérgicos em imunoterapia contínua durante o período de janeiro de 2005 a dezembro de 2008. Os resultados clínicos foram avaliados durante o segundo e terceiro anos de imunoterapia.

O grupo de estudo consistiu em pacientes asmáticos alérgicos a gatos, conforme determinado pela picada na pele ou teste cutâneo intradérmico ao Fel d1 (Greer’s Standardized Cat Hair, dose 10,000 bau/mL e 100 bau/mL respectivamente) com exposição perene, geralmente domiciliar, ao pêlo de gato. Os resultados dos testes de picada na pele e intradérmicos foram determinados por um de dois alergista. A asma foi definida como um diagnóstico clínico feito por um dos dois alérgenos documentados no prontuário do paciente. O ITC foi administrado com extrato de pêlos de gato padronizado de acordo com o rótulo do fabricante (Greer Laboratories).

Um número igual de pacientes asmáticos alérgicos sem sensibilidade de gato no IT subcutâneo durante o mesmo período de tempo foram selecionados aleatoriamente para servir como controles. Extractos de alergénios para alergénios não gatos foram seleccionados de acordo com a prática convencional, com base nos resultados dos testes cutâneos, história do doente e alergénios regionais prevalecentes. Todos os pacientes evitaram os anti-histamínicos pelo menos cinco dias antes do teste cutâneo.

FEV1, um marcador de comprometimento da asma, foi registrado em ambos os grupos, assim como idade, sexo, uso de corticosteróides inalatórios (ICS), duração da imunoterapia e diagnóstico prévio de rinite alérgica.

As variáveis de resultados investigadas são marcadores de risco para uma exacerbação da asma e incluem os seguintes: prednisona, consultas ambulatoriais agudas para sintomas relacionados à asma e hospitalizações para sintomas relacionados à asma durante o segundo e terceiro anos de imunoterapia. Em uma análise de subgrupo, os pacientes com ICS concomitante foram comparados usando as mesmas variáveis de desfecho.

Análise Estatística. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software estatístico STATA versão 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, EUA). As comparações entre grupos foram feitas usando o -test e teste para variáveis contínuas e categóricas, respectivamente.

3.1. Resultados

Um total de 70 pacientes foram incluídos nestas análises. Trinta e cinco pacientes com asma alérgica, exposição perene a gatos, punção cutânea positiva ou teste intradérmico para extrato de gato padronizado, e submetidos à imunoterapia subcutânea ± outros exames de imunoterapia subcutânea foram identificados. Um número igual de doentes com asma alérgica submetidos a IT subcutânea, mas onde não se verificou a presença de alergia e exposição significativa a gatos, foram também identificados e serviram como grupo de comparação. Como será discutido com mais detalhe, e como os dados demográficos confirmam, o raciocínio por detrás desta escolha foi identificar um subconjunto de doentes asmáticos com deficiência de base semelhante, mas sem que a alergia aos gatos desempenhasse um papel importante.

Não houve diferença de sexo ou idade entre os dois grupos (Tabela 1). Todos os pacientes tiveram um mínimo de três anos de imunoterapia e não houve diferença na duração média da imunoterapia entre o grupo TCI (5,2 anos) e o grupo TI (5,5 anos) (). A porcentagem de VEF1 (IRC = 84,4%, TI = 86,6%; ) e uso de SCI antes do início da imunoterapia (26 pacientes no grupo IRC contra 23 pacientes no grupo TI; ) não foi significativamente diferente. A prevalência de rinite alérgica foi semelhante entre os pacientes dos dois grupos (IRC = 97%, TI = 100%; ).

Patientes do grupo de IT foram significativamente menos propensos a receberem pólen subcutâneo (46% versus 71%; ), mofo (9% versus 43%; ), e pó/mite (57% versus 94%; ) imunoterapia em comparação com pacientes do grupo de IT (Tabela 2). Presumivelmente, isso refletiu diferenças genéticas e/ou de exposição na propensão à sensibilização por esses vários grupos alergênicos. Não houve diferença significativa no número de pacientes que necessitavam de uso de prednisona cónica (), número total de prednisona cónica (), número de pacientes que necessitavam de uma consulta aguda para sintomas de asma (), número total de consultas agudas para sintomas de asma (), e número de hospitalizações entre os dois grupos ().

Em uma análise de subgrupos considerando apenas pacientes em SCI concomitante, havia vinte e seis pacientes submetidos à TCI ± outra imunoterapia subcutânea e vinte e três pacientes submetidos à TI (Tabela 3). Não houve diferença em sexo, idade, percentual basal do VEF1, duração da imunoterapia ou histórico de rinite alérgica. Os pacientes do grupo TTI tinham menor probabilidade de receber pólen subcutâneo (42% versus 83%; ), mofo (12% versus 57%; ) e pó/mite (50% versus 96%; ) imunoterapia em comparação com os pacientes do grupo TTI. Infelizmente, os nossos dados não nos permitem esclarecer melhor o porquê; por exemplo, os doentes sintomáticos com asma alérgica induzida por gatos eram menos propensos a ter alergia ao pólen. Esta pode ser outra manifestação dos dados contraditórios sobre o efeito dos animais em casa no desenvolvimento da atopia sintomática. Os doentes em IT e ICS tinham menos probabilidades de necessitar de uma visita aguda ao consultório para os sintomas da asma do que os doentes em IT e ICS (46% versus 78%; ) (Tabela 4).

3.2. Discussão

Pacientes asmáticos alérgicos com alergia a gatos e exposição perene ao pêlo de gato mostraram benefício com o uso de TIC. Pacientes asmáticos com ICS eram menos propensos a necessitar de uma visita aguda ao consultório para sintomas relacionados com a asma, em comparação com pacientes asmáticos alérgicos em TI e ICS concomitantes, embora tivessem características de base semelhantes. Foi relatada uma melhoria na sintomatologia da asma especificamente na sensibilidade brônquica e na hiperresponsividade à histamina em pacientes com imunoterapia específica para alergénios e corticosteróides inalatórios concomitantes em uma população pediátrica. Para nosso conhecimento, este é o primeiro relatório comparando resultados clínicos em pacientes adultos em imunoterapia alergênica específica e concomitante com ICS.

Existiu uma quantidade significativa de dados detalhando a resposta imunológica ao IRC; entretanto, as evidências que suportam o benefício clínico são esparsas. Este estudo é importante porque demonstra alguma melhoria nos parâmetros clínicos em pacientes em IRC e ICS concomitante em comparação com pacientes em TI e ICS concomitante. Embora isso pareça inexplicável, pode refletir outro aspecto do efeito protetor proposto de animais em casa sobre a doença atópica. Isso está muito além do escopo deste relatório, mas levanta a intrigante questão se a asma induzida por gatos foi de alguma forma protetora, uma vez que se relaciona a outras doenças alérgicas.

Esta hipótese também seria apoiada pelo fato de que os pacientes alérgicos a gatos teriam menos probabilidade de receber outros extratos. Alternativamente, isso pode refletir a seleção de antígenos baseada nos antígenos mais prováveis de estar causando os sintomas de um determinado paciente, mas é de interesse que os dois grupos, tão similares em muitos aspectos, diferiram significativamente nos outros antígenos que foram considerados clinicamente significativos.

Clínicos são comumente confrontados com proprietários de gatos que são inflexivelmente contra a eliminação do gato de seu ambiente doméstico. A persistência do alergênio de gatos complica o manejo do paciente asmático sensível a gatos. O alergênio pode estar presente por vários anos, mesmo depois que o gato é deslocado do meio ambiente. As medidas preventivas, incluindo a lavagem do gato, a manutenção do gato fora dos quartos e a utilização da filtragem do ar, podem ser pouco ou nada benéficas. Nossos dados sugerem que os proprietários de gatos no ITC se dão tão bem quanto outros pacientes asmáticos também submetidos à imunoterapia, mas sem alergia a gatos e antígenos potentes de gatos dentro de suas casas. Isto sugere que os pacientes podem de facto manter os seus gatos em segurança, pelo menos se o fizerem em associação com um curso de imunoterapia alergénica ao antigénio do gato.

Uma questão chave é se manter o gato resultará em danos irreversíveis a longo prazo, como visto em outros modelos de exposição . O dano epitelial pulmonar no paciente asmático permite que o alergênio e outras toxinas se precipitem nas vias aéreas, aumentando assim a inflamação, levando à remodelação das vias aéreas. Em ratos, a exposição crônica aos ácaros do pó doméstico demonstrou um distúrbio da unidade trófica epitelial-mesquímica e um aumento da produção de proteínas mesenquimais deletérias nas grandes vias aéreas . Há também evidências de aumento dos níveis de proteínas inflamatórias e upregulação de genes remodeladores após exposição a alergênios, com persistência de proteínas remodeladoras por pelo menos sete dias . Um próximo passo investigativo seria determinar se a remodelação das vias aéreas, um processo fisiopatológico de importância crescente, é inibida pela TI alergênica em pacientes com TI específica apropriada.

Existem limitações a serem observadas neste estudo. Os autores estariam negligentes se não relatassem que este estudo foi subestimado (69%) ao considerar que o achado significativo de pacientes asmáticos com ICS em pacientes com ICS tem maior probabilidade de requerer uma visita ao consultório. Além disso, os pacientes do grupo de ITC tinham menor probabilidade de estar em imunoterapia com pólen, pó/mite e bolor em comparação com o grupo de comparação. Embora tenhamos sugerido diferenças intrínsecas nos grupos, pode-se sugerir que estes grupos não são, portanto, semelhantes de outras formas, sem relação com a exposição e sensibilização dos gatos. Na opinião dos autores, não é o número de antígenos selecionados para imunoterapia que indica a gravidade da doença, mas sim a decisão de prosseguir com a imunoterapia em si.

Marcadores de resposta brônquica incluindo desafios de histamina PC 20 e desafios de alergênio são freqüentemente utilizados quando se avalia o efeito da imunoterapia no controle da asma. Estes dados não estavam disponíveis para o nosso estudo. No entanto, as nossas variáveis de desfecho foram o reflexo daquelas comumente utilizadas para avaliar a resposta clínica. Outra limitação a ser notada diz respeito à seleção dos participantes do estudo. Pacientes alérgicos a gatos podem estar mais motivados a se submeterem a qualquer tratamento que se destine a reduzir a probabilidade de precisarem eliminar um querido animal de estimação.

De fato, um estudo randomizado e duplo-cego de controle de placebo elucidaria melhor o efeito do ITC em pacientes sensibilizados por gatos expostos. Tal estudo é improvável de ser realizado. Em relação à duração do tratamento necessário, seriam necessários vários anos com metade dos sujeitos a receber placebo. Em vista da disponibilidade de imunoterapia subcutânea e dos dados sobre a eficácia em geral e do IRC especificamente, o recrutamento de pacientes seria problemático e o custo de tal estudo poderia ser difícil de justificar.

Por esta razão selecionamos um grupo de comparação de sujeitos sintomáticos semelhantes e com comprometimento semelhante da asma, mas onde a alergia a gatos não teve um papel importante, e a quem não foi administrado extrato de gato. Todos os sujeitos foram acompanhados de perto. Embora esta tenha sido uma revisão retrospectiva, todos foram vistos e avaliados regularmente, e os parâmetros selecionados para avaliação foram do tipo geralmente bem documentados nos registros de pacientes.

4. Conclusão

Encontramos pacientes asmáticos com alergia a gatos e exposição regular a gatos que fazem tão bem ou melhor em TCI do que pacientes com asma similar recebendo imunoterapia alergênica, mas onde a alergia a gatos não é considerada clinicamente importante. Embora se tenha demonstrado que a exposição a alergénios crónicos tem um efeito deletério, incluindo uma remodelação melhorada das vias respiratórias, os doentes alérgicos a gatos tratados com IT específicos podem ser protegidos de resultados adversos.

Conhecimento

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, é reconhecido por sua orientação em relação à análise estatística. Dr. Bhavsar foi apoiado pela Agency for Healthcare Research and Quality Grant T32HS019488.