Prescrição de um regime de 5 dias de terapia com glicocorticóides para exacerbações de doenças pulmonares obstrutivas crônicas agudas (DPOC); o curso mais curto do tratamento parece ser tão eficaz quanto um regimento de 14 dias.1
Força da recomendação
B: Baseado em um único ensaio clínico randomizado controlado (TCR) bem delineado.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Terapia glucocorticoide de curto prazo vs. terapia convencional nas exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica: o ensaio clínico randomizado REDUCE. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Caso ilustrativo
Um homem de 55 anos com DPOC apresenta-se ao departamento de emergência (DE) por causa da progressiva falta de ar, tosse e produção de expectoração nos últimos 4 dias. Ele é diagnosticado com exacerbação da DPOC, tratado com corticosteróides e internado no hospital. Seu tratamento hospitalar inclui antibióticos, albuterol inalatório e ipratrópio, oxigênio suplementar e corticosteróides orais.
Quantos dias ele deve tomar esteróides orais?
As exacerbações da DPOC são independentemente associadas à mortalidade,2 independentemente da gravidade basal. Diretrizes e revisões sistemáticas destacam a importância do uso de glicocorticóides orais no tratamento das exacerbações agudas da DPOC, uma vez que se descobriu que as drogas encurtam o tempo de recuperação e o tempo de internação hospitalar, melhoram a função pulmonar e reduzem o risco de recidiva precoce e falha no tratamento.3-5 O que não está claro é quanto tempo o curso de esteróides orais deve ser.
O que sabemos (e não sabemos) sobre duração
Os dados que suportam um curso de 14 dias de esteróides vs. uma duração mais longa (8 semanas) vêm do estudo dos Corticosteróides Sistêmicos em Exacerbations COPD.6 Os critérios da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) sugerem um regime de 10 a 14 dias (30-40 mg/d), mas reconhecem que há uma falta de dados de estudos clínicos e observacionais para apoiar esta recomendação.3 Uma recente revisão da Cochrane comparou um tratamento curto (3-7 dias) com um regime mais longo (10-15 dias) e constatou que as evidências para apoiar uma mudança na prática clínica foram inconclusivas.5
O estudo detalhado neste PURL – um TTR duplo-cego comparando o tratamento com esteróides orais de 5 dias com o de 14 dias em pacientes hospitalizados por exacerbação aguda da DPOC – teve resultados mais definitivos.1
SUMÁRIO DO ESTUDO: Regimes mais curtos e mais longos produzem resultados iguais
Leuppi et al1 utilizaram metodologia de não-inferioridade para comparar um curso de prednisona de 5 a 14 dias (40 mg/d) para tratar pacientes com exacerbações da DPOC. Um paciente foi considerado como tendo uma exacerbação da DPOC se ele ou ela tivesse uma mudança da linha de base em ≥2 do seguinte: dispnéia, tosse, quantidade de expectoração ou purulência.
Participantes foram pacientes que vieram para os DE de 5 hospitais-escola suíços entre março de 2006 e fevereiro de 2011. Para serem elegíveis, os indivíduos tinham de ter 40 anos ou mais e ter ≥20 pack-years de tabagismo. Os critérios de exclusão incluíram asma, obstrução leve (volume expiratório forçado em um segundo/ capacidade vital forçada >70%), pneumonia, sobrevida estimada <6 meses, gravidez e lactação.
Todos os participantes (N=311) receberam 40 mg de metilprednisolona por via intravenosa no primeiro dia, seguido de prednisona 40 mg por via oral nos dias 2 a 5. Os pesquisadores então dividiram os participantes aleatoriamente em 2 grupos: Um grupo continuou a tomar prednisona 40 mg/d e o outro grupo recebeu um placebo correspondente durante mais 9 dias. Os participantes de ambos os grupos também receberam antibióticos por 7 dias, duas vezes ao dia esteróides inalados, tiotrópio diário e albuterol nebulizado, conforme necessário; glucocorticoides orais adicionais poderiam ser administrados, também, a critério dos médicos tratantes.
O resultado primário foi o tempo para a próxima exacerbação da DPOC, até 180 dias. A não-inferioridade entre os grupos foi definida como não mais do que um aumento absoluto de 15% nas exacerbações. A taxa de desistência foi de 5,7%, dividida uniformemente entre os grupos. A intenção de tratamento e as análises por protocolo foram conduzidas, e os índices de risco (FCs) foram calculados usando o método de Kaplan-Meier e os modelos de risco proporcional de Cox.
O tempo para a próxima exacerbação da DPOC não diferiu entre os grupos de estudo: 56 dias para aqueles no regime de 5 dias de esteróides versus 57 dias para aqueles no regime de 14 dias na intenção de tratamento da análise (FC=0,95; intervalo de confiança de 90%, 0,70-1,29; P=,006). Análises de sensibilidade ajustadas para características de linha de base forneceram resultados semelhantes, assim como a análise por protocolo.
Desfechos secundários (sobrevivência geral; necessidade de ventilação mecânica; necessidade de corticosteróides adicionais; e medidas de desempenho clínico, como escore de dispneia e qualidade de vida) também não diferiram entre os grupos. Também não houve diferenças na hiperglicemia, piora da hipertensão arterial, infecção ou outros efeitos adversos tipicamente associados ao uso de glicocorticóides. O grupo de tratamento ativo tomou >400 mg mais prednisona do que o grupo placebo (média, 793 mg vs 379 mg; P<.001).
