Abstract
Nós relatamos um caso de ruptura espontânea da bexiga urinária (SRUB) devido a cistite bacteriana em uma mulher de 76 anos com queixa principal de dor abdominal um dia antes da apresentação. Ela tinha febre (38,0°C), e sua pressão arterial sistólica caiu para 70 mmHg; foi encaminhada ao nosso hospital, onde foi internada com diagnóstico de íleo. No entanto, a dor abdominal agravou-se no dia seguinte, e a TC abdominal mostrou ar livre. Foi realizada uma laparotomia de emergência por suspeita de perfuração do tracto digestivo, que revelou um pequeno orifício na cúpula da bexiga urinária e outro no peritônio. Foi realizada a reparação da sutura. Revisamos a TC abdominal na admissão e observamos que a perfuração da bexiga urinária estava presente durante a admissão, enquanto que a do peritônio ocorreu no dia seguinte. A SRUB é rara, e cistite bacteriana raramente a causa; portanto, o diagnóstico preciso e tratamento adequado são essenciais.
INTRODUÇÃO
A maioria das rupturas da bexiga urinária são devidas a causas traumáticas, e a ruptura espontânea da bexiga urinária (SRUB) é muito rara. O diagnóstico é por vezes difícil e o diagnóstico falhado ou tardio causa frequentemente problemas. Relatamos um caso de ruptura da bexiga urinária devido a cistite bacteriana que foi inicialmente mal diagnosticada mas que acabou sendo tratada com sucesso.
RELATÓRIO DO CASO
Uma mulher de 76 anos, sob os cuidados de uma enfermeira domiciliar, tinha dor em todo o abdômen desde o dia anterior à apresentação em nosso hospital. Ela tinha febre (38,0°C), e sua pressão arterial sistólica caiu para 70 mmHg, e assim, ela foi encaminhada ao nosso hospital. Ela estava alerta e com temperatura corporal de 37,9°C, pressão arterial de 83/52 mmHg, freqüência cardíaca de 103 batimentos/min, freqüência respiratória de 30/min, e saturação de oxigênio de 80% (com ventilação de 6-L/min mascarada). Ao exame físico, o abdômen estava macio e plano, mas sentiu sensibilidade e sensibilidade de rebote em todo o abdômen. Sua história médica revelou hepatite auto-imune controlada com esteróide oral, osteoporose, fratura por compressão da coluna vertebral e estenose do canal espinhal, disfunção renal crônica, fratura da mão esquerda e do fêmur, pneumonia, mielite da articulação temporomandibular e parto cesáreo com incisão mediana no abdômen inferior. O exame laboratorial revelou elevação dos valores da reação inflamatória: glóbulos brancos (leucócitos), 15 700/μL; proteína C reativa (PCR), 24,0 mg/dL. Os valores de nitrogênio (BUN) e creatinina sérica no sangue (39,1 e 0,99 mg/dL, respectivamente) também foram elevados. A urina dela era purulenta e contém bactérias ricas (3+) e leucócitos (3+). A tomografia computadorizada (TC) abdominal melhorada mostrou dilatação do intestino delgado, e assim, ela foi internada em nosso hospital com diagnóstico de íleo e estado séptico, com pontuação rápida de 2 pontos na unidade de terapia não intensiva (Fig. 1A). Um tubo ileusal foi inserido por endoscopia transnasal (Fig. 1B).
(A) Tomografia computadorizada abdominal melhorada na admissão mostrando dilatação do intestino delgado (seta branca). O paciente foi diagnosticado com estado ileusal. (B) A radiografia do abdome revelou um tubo ileusal e o cateter venoso central inserido a partir da veia femoral direita.
(A) Tomografia computadorizada abdominal melhorada na admissão mostrando uma dilatação do intestino delgado (seta branca). O paciente foi diagnosticado com estado ileusal. (B) A radiografia do abdome revelou um tubo ileusal e o cateter venoso central inserido a partir da veia femoral direita.
>A paciente recebeu um antibiótico (meropenem 0,5 g, a cada 8 h), mas no dia seguinte, a dor abdominal piorou. O teste laboratorial mostrou elevação dos valores da reação inflamatória, e a TC realçada mostrou ar livre na cavidade abdominal (Fig. 2A), com aumento da coleta de líquido no espaço anterior da bexiga (Fig. 2B). Realizamos laparotomia de emergência por suspeita de perfuração do trato digestivo. Havia um pequeno orifício na cúpula da bexiga e outro no peritônio, e pus muito espesso extrudido para dentro da cavidade abdominal. Abrimos a parte frontal da bexiga, suturamos o orifício e suturamos a bexiga para fechá-la. Foi colocado um cateter urinário permanente para drenagem e descompressão da bexiga. A via pós-operatória foi sem intercorrências e a reação inflamatória melhorou. Ela teve alta no 21º dia de pós-operatório e não teve recidiva desde então.
Tomografia computorizada abdominal reforçada 1 dia após a admissão mostrando (A) ar livre na cavidade abdominal (seta branca) e (B) coleta maciça de líquido no espaço posterior da bexiga urinária (seta preta).
Tomografia computadorizada do abdômen, 1 dia após a admissão mostrando (A) ar livre na cavidade abdominal (seta branca) e (B) coleta maciça de líquido no espaço posterior da bexiga urinária (seta preta).
Revisamos a tomografia abdominal na admissão, que revelou um déficit na parede da bexiga, com coleta de líquido em torno dela (Fig. 3). A perfuração da bexiga urinária estava presente na admissão, e a do peritônio ocorreu no dia seguinte. A ressonância magnética anterior não revelou nenhum divertículo da bexiga urinária ou qualquer falha orgânica.
Revisão da tomografia computadorizada abdominal melhorada na admissão após a operação revelou (A) coleta de líquido no espaço posterior da bexiga urinária (seta preta) e (B e C) déficit na parede urinária e suspeita de perfuração (seta branca).
Reavaliação da tomografia computadorizada abdominal melhorada na admissão após a operação revelou (A) coleta de líquido no espaço posterior da bexiga (seta preta) e (B e C) déficit na parede da bexiga e suspeita de perfuração (seta branca).
DISCUSSÃO
A causa da ruptura da bexiga urinária é categorizada em traumática e outras . A ruptura traumática é responsável por cerca de 96,6% de todos os casos, sendo a ruptura espontânea muito rara. O sintoma da ruptura da bexiga urinária é a dor abdominal abrupta, que geralmente causa o sinal de irritação peritoneal, dificultando a distinção da perfuração do trato gástrico ou outras doenças gastrointestinais . SRUB é uma ocorrência rara e é frequentemente o resultado de uma patologia subjacente . Foi só em 1929 que Sisk and Wear cunhou pela primeira vez o termo SRUB, que eles definiram como sendo o seguinte: “Se a bexiga rompe sem estímulo externo, é espontânea e merece ser relatada como tal”. Diagnosticar SRUB é um desafio e normalmente só é confirmado durante a laparotomia. As causas comuns da SRUB são inflamação ou infecção, bexiga neurogênica, retenção de urina, irradiação pélvica, tumor invasivo e idiopático . A etiologia inflamatória mais comum é de origem gonorréica, e cistite bacteriana raramente causa SRUB.
A taxa de diagnóstico correto de ruptura urinária é 43,2-52,5%, e muitos casos têm que ser submetidos a laparotomia exploratória. É por isso que qualquer diagnóstico errado é crítico e o diagnóstico tardio também aumenta as complicações. O achado mais freqüente da imagem tomográfica é o acúmulo de líquido ascítico (93%). O ar livre, que indica fortemente a perfuração do trato gástrico, é visto em 16% dos casos, o que dificulta o diagnóstico pré-operatório. Foi o mesmo no nosso caso, e o diagnóstico definitivo só foi determinado após a laparotomia. Peters mencionou que o risco de diagnóstico errado poderia ser diminuído com a infusão de pelo menos 250 mL de corante durante a cisografia. O teste laboratorial mostrou elevação de BUN e creatinina (assim chamada de “falha pseudo-renal”), que é observada em quase 45% dos casos. Esta alteração é causada pela reabsorção da urina que vazou para o espaço intra-abdominal através do peritônio, mas outros casos de abdômen agudo também são às vezes acompanhados de insuficiência renal, tornando difícil o diagnóstico.
O tratamento da ruptura da bexiga urinária é a drenagem da urina efluente, o fechamento do local da perfuração e a antibioticoterapia forte. Intervenções cirúrgicas imediatas ou outras devem ser feitas o mais rápido possível. Em alguns casos, a terapia conservadora é aceitável. Richardson et al. mencionaram algumas condições para a terapia conservadora e uma delas é a ausência de infecção e a antibioticoterapia profilática está disponível. Neste caso, a cistite bacteriana era tão grave, e a intervenção cirúrgica era desejável. Wheeler mencionou a possibilidade de re-ruptura da fina cicatriz do local da postura após a terapia conservadora e a importância do cateterismo urinário intermitente ou da colocação de cateter na bexiga para descompressão. No nosso caso, tanto o diagnóstico quanto o tratamento foram realizados durante a operação, e a boa evolução pós-operatória sem re-ruptura pode ser atribuída à pronta intervenção e descompressão adequada.
SRUB é rara, e cistite bacteriana raramente a causa; portanto, o diagnóstico preciso e a intervenção adequada são essenciais.
CONFLITO DE DECLARAÇÃO DE JURO
Nenhum dos autores tem qualquer conflito de interesse a declarar.
FUNDANDO
Este relato não recebeu qualquer subsídio específico de agências de financiamento do setor público, comercial ou sem fins lucrativos.
APPROVAÇÃO ESTÍTICA
Consentimento Informado Escrito foi obtido do paciente para a publicação deste relato de caso e das imagens que o acompanham. Uma cópia do consentimento por escrito está disponível e pode ser reproduzida sempre que necessário. Todos os procedimentos realizados no estudo envolvendo o paciente estiveram de acordo com os padrões éticos da instituição.
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