Introducere în artrita genunchiului
Artrita genunchiului este o afecțiune care afectează peste patru milioane de americani anual, apare atunci când se dezvoltă modificări degenerative în cartilajul care căptușește articulația genunchiului.
Articulația genunchiului este o structură complexă cu trei compartimente principale care au funcții și structuri individuale: compartimentul intern (medial) și compartimentul extern (lateral) sunt formate prin articularea (sau îmbinarea) părții cele mai joase a osului coapsei (femur) și a părții cele mai înalte a tibiei (tibie). Cel de-al treilea compartiment al genunchiului este format de rotula (patela) și de partea anterioară a femurului și se numește „articulația patelo-femurală.”
Figura 1: Diagramă a anatomiei genunchiului, inclusiv compartimentul patelo-femural, care este situat în spatele rotulei (patela). Faceți clic pe imagine pentru a o mări.
În timp ce primele două compartimente sunt cele mai importante pentru ca pacientul să meargă pe teren plat, cel de-al treilea compartiment (articulația patelo-femurală) este implicat în activități precum mersul pe teren înclinat, urcatul și coborâtul scărilor, îngenuncherea, ghemuirea și ridicarea din poziția șezut.
Artrita genunchiului afectează frecvent două sau mai multe compartimente ale genunchiului. Cu toate acestea, în cazuri rare, artrita poate fi izolată la compartimentul patelo-femural. Această afecțiune, care este mai frecvent întâlnită la femei, se caracterizează prin durere în partea din față a genunchiului (în spatele rotulei, sau rotula) care se agravează de obicei atunci când pacientul merge pe teren înclinat, urcă și coboară scări, îngenunchează, se ghemuiește și se ridică din poziția șezând (în timp ce mersul pe teren plan este adesea neafectat).
Diagnosticarea artritei la genunchi
„Artrita patelofemurală este diagnosticată atunci când se observă pierderea cartilajului în articulație la radiografie sau RMN și niciun alt compartiment al genunchiului nu este afectat”, explică Friedrich Boettner, MD, chirurg ortoped asistent asistent la Hospital for Special Surgery (HSS). (Notă: Mulți pacienți cu osteoartrită a genunchiului dezvoltă mai întâi boala în compartimentul medial al genunchiului și ulterior dezvoltă artrită patelofemurală; totuși, acest articol se concentrează pe pacienții care dezvoltă artrită limitată la articulația patelofemurală.)
Potrivit lui Beth Shubin Stein MD, asistent asistent de chirurgie ortopedică la Hospital for Special Surgery, artrita articulației patelofemurale este mai frecventă la femei decât la bărbați. Pe baza radiografiilor și a studiilor RMN, medicul dumneavoastră poate determina dacă sunteți purtător de factori anatomici care vă predispun și mai mult la această afecțiune: un parametru radiografic care se găsește frecvent ca fiind anormal la pacienții cu artrită patelofemurală izolată este „unghiul Q.”
Unghiul Q este determinat între mușchiul cvadriceps care coboară în partea din față a coapsei și atașamentul său prin tendonul patelar sub articulația genunchiului. Rotula este încorporată în acest „complex musculo-tendinos” care permite pacientului să îndrepte genunchiul. Aceasta se deplasează pe o „șină” perfect adaptată, oferită de femur, la fel ca un tren pe o șină.
Un unghi Q care depășește limitele normale indică faptul că rotula este trasă lateral (în lateral), iar articulația nu mai este congruentă. Acest lucru exercită o presiune anormală asupra articulației femoro-patelare, ceea ce duce la uzura progresivă a pernei moi a articulației (cartilajul). Dr. Shubin Stein notează: „Femeile tind să aibă unghiuri Q mai mari decât bărbații, ceea ce le predispune la această afecțiune care se manifestă de obicei în timpul celei de-a treia și a patra decenii de viață.”
Un alt factor care îi predispune pe pacienți la artrita patelofemurală este anteversia excesivă a șoldului, o afecțiune în care gâtul femurului se rotește prea mult înainte în cavitatea șoldului, ceea ce duce la o tracțiune laterală (în lateral) suplimentară asupra rotulei.
În plus, artrita patelofemurală este mai frecventă la pacienții cu displazie patelofemurală. La acești pacienți, canelura trohleei (partea femurală) este deformată și nu se mai potrivește cu suprafața rotulei, crescând tensiunile de contact și, prin urmare, ducând la deteriorarea timpurie a cartilajului.
Câțiva pacienți cu ligamentele rotulei slăbite și cu anomaliile anatomice menționate anterior, care duc la o „maltracking” severă a rotulei, pot suferi episoade de „deraiere” (dislocare) completă a rotulei. „Această afecțiune – cunoscută sub numele de instabilitate rotuliană – îi predispune, de asemenea, pe pacienți la artrită femurală rotuliană precoce, deoarece fiecare episod de dislocare deteriorează și mai mult învelișul cartilaginos de pe rotulă și/sau trohleea”, explică Dr. Shubin Stein.
Fenomenele anatomice care duc la artrită femurală rotuliană afectează de obicei ambele picioare. Prin urmare, pacienții pot dezvolta o problemă similară la ambii genunchi. Chirurgul ortoped va judeca dacă este necesară studierea ambilor genunchi, chiar dacă pacientul poate avea dureri doar la un singur genunchi.
Tratamentul artritei la genunchi
Tratament nechirurgical
Potrivit lui Alejandro Gonzalez Della Valle, MD, chirurg ortoped asistent asistent la HSS, „În stadiile incipiente, artrita patelofemurală nu provoacă dureri sau dizabilități semnificative. Multe persoane afectate pot fi capabile să meargă pe un teren plan pe kilometri întregi – deși terenul accidentat poate cauza disconfort – și să mențină o flexibilitate și o amplitudine bună a mișcării genunchiului. Ca urmare, afecțiunea poate deveni relativ avansată înainte ca pacientul să caute tratament.”
Când este detectată artrita patelofemurală, în funcție de gradul de deteriorare a cartilajului, ortopedul poate recomanda măsuri de adaptare, cum ar fi evitarea scărilor și a scaunelor joase sau plasarea unei perne pe scaun pentru a face ridicarea mai confortabilă. De asemenea, poate fi prescrisă fizioterapie pentru a întări și întinde mușchiul cvadriceps și pentru a compensa pierderea cartilajului, îmbunătățind în același timp urmărirea rotulei în timpul mișcării.
Majoritatea pacienților pot obține inițial o bună ameliorare a durerii prin administrarea de paracetamol (Tylenol) sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul (Advil și Motrin) sau naproxenul (Aleve). Pacienții pot experimenta, de asemenea, ameliorarea durerii cu unele suplimente nutritive orale, cum ar fi glucozamina și sulfatul de condroitină, uleiul de pește sau vitamina E. Cu toate acestea, există puține date despre aceste din urmă suplimente eliberate fără prescripție medicală.
O injecție intraarticulară cu steroizi (injecție cu cortizon) este adesea o alternativă utilă pentru a reduce durerea și inflamația intraarticulară și este aproape întotdeauna efectuată înainte de a lua în considerare o intervenție chirurgicală. O altă opțiune poate fi injectarea de vâsco-suplimente, care ajută la lubrifierea articulației și ar putea prelungi efectul injecției cu steroizi. Tratamentul non-operator poate avea succes o perioadă destul de lungă de timp, în special la pacienții care nu trebuie să urce scări. Cu toate acestea, Dr. Boettner avertizează că „odată ce artrita patelofemurală are ca rezultat o pierdere osoasă crescândă a rotulei, poate fi recomandată intervenția chirurgicală pentru a evita pierderea excesivă de os și dificultățile cu fixarea implantului.”
„Dacă chirurgul consideră că intervenția chirurgicală nu este încă justificată la pacienții cu artrită patelofemurală os pe os”, a declarat dr. Boettner adaugă, „el/ea poate recomanda examinări regulate de urmărire, inclusiv radiografii, pentru a se asigura că pacientul nu dezvoltă o pierdere osoasă a rotulei și o crestătură a femurului anterior.”
Tratament chirurgical
Dr. Shubin Stein subliniază că „vârsta pacientului și cantitatea de leziuni cartilaginoase dictează adesea opțiunile de tratament chirurgical.” De exemplu, la pacienții mai tineri cu modificări ușoare ale cartilajului, ortopedul poate sugera o eliberare laterală, o procedură prin care ligamentele strânse de pe partea exterioară a rotulei sunt tăiate pentru a obține o mai bună aliniere și urmărire a rotulei și pentru a permite o mișcare mai lină și mai puțin dureroasă a articulației. Cei mai mulți chirurgi sunt de acord că o eliberare laterală este rareori indicată în mod izolat și nu ar trebui efectuată dacă se întâlnesc leziuni cartilaginoase mai avansate.
În mod alternativ, o osteotomie a tuberozității tibiale (care se referă la partea tibiei de care este atașat tendonul rotulian), o procedură de îmbunătățire a unghiului Q și de reducere a presiunii asupra articulației femoro-patelare, poate îmbunătăți simptomele femoro-patelare la pacienții cu unghiuri Q semnificativ mărite și cu un spațiu articular femoro-patelar relativ bine conservat. Procedurile de conservare a articulației sunt de obicei rezervate pacienților cu vârsta mai mică de 50 de ani și nu mai sunt indicate odată ce este prezentă o pierdere semnificativă de cartilaj sau o boală „os pe os”.
Figura 2: Imagini RMN ale unui pacient în vârstă de 47 de ani luat în considerare pentru înlocuirea genunchiului patelofemural. Imaginile arată compartimentele medial și lateral bine conservate și o artrită severă în compartimentul patelofemural, prezentată în spatele rotulei (rotula) la capătul săgeții albe. (© F. Boettner, MD) Faceți clic pe imagine pentru a o mări.
Înlocuirea totală a genunchiului
În general, pacienții cu artrită „os pe os” sau absența cartilajului în articulație și dureri articulare severe pot fi candidați pentru înlocuirea totală a genunchiului. Cu toate acestea, „am învățat că, deși înlocuirea totală a genunchiului este o opțiune de tratament foarte bună pentru pacienții cu osteoartrită la nivelul întregului genunchi, s-ar putea să nu fie singura opțiune pentru pacienții care prezintă o artrită patelo-femurală izolată”, spune Dr. Della Valle. „Adesea, pacienții cu artrită patelo-femurală au o amplitudine de mișcare excelentă înainte de operație și ar putea pierde o parte din mișcare după o înlocuire totală a genunchiului. De asemenea, ei pot merge pe distanțe relativ lungi înainte de operație, iar o intervenție chirurgicală majoră, cum ar fi o înlocuire totală a genunchiului cu un timp de recuperare destul de lung, poate să nu fie atrăgătoare pentru acești pacienți.”
Înlocuirea parțială a genunchiului
Pacienții își întreabă frecvent chirurgul de ce este necesară înlocuirea tuturor compartimentelor genunchiului atunci când doar unul (compartimentul patelofemural) este afectat de artrită. La pacienții cu artrită patelofemurală avansată și fără afectarea compartimentului medial și lateral al genunchiului, chirurgul ortoped poate recomanda o înlocuire patelofemurală a genunchiului, care este un tip de înlocuire parțială a genunchiului. În această procedură, suprafețele artrozice de pe femur și rotulă sunt îndepărtate și înlocuite cu componente protetice, oarecum ca și cum ar fi acoperirea unui dinte, în timp ce celelalte compartimente ale articulației și toate ligamentele genunchiului sunt păstrate. Componentele sunt realizate din metal și plastic pentru a crea o suprafață de sprijin care alunecă ușor și rezistă la uzură.
Figura 3: Imagine a componentei femurale a unui implant de înlocuire patelo-femurală a genunchiului. (© F. Boettner, MD) Faceți clic pe imagine pentru a o mări.
Figura 4: Radiografii ale articulației femoropatelare înainte (L) și după (R) înlocuirea genunchiului patelofemural. (© F. Boettner, MD) Faceți clic pe imagine pentru a o mări.
În ultimul deceniu, înlocuirea parțială a genunchiului pentru compartimentul medial al genunchiului a devenit populară, potrivit Dr. Boettner. „În ultimii ani, a crescut interesul pentru utilizarea înlocuirilor parțiale de genunchi și pentru articulația patelofemurală.”
Dr. Boettner rezumă consensul Serviciului de șold și genunchi de la HSS:
O înlocuire patelofemurală a genunchiului este o opțiune de tratament pentru pacienții selectați cu artrită avansată care afectează doar compartimentul patelofemural. La acest grup de pacienți, o înlocuire parțială a genunchiului este o opțiune chirurgicală mai puțin invazivă care poate ameliora substanțial durerea și îmbunătăți funcția genunchiului. Operația păstrează mai mult os, cartilaj și, ligamente; iar recuperarea este, în general, mai rapidă decât în cazul unei înlocuiri totale a genunchiului. Pentru pacienții tineri, orice operație de înlocuire a genunchiului se face cu înțelegerea faptului că o intervenție chirurgicală de revizuire poate fi necesară mai târziu în viață. Înlocuirea patelofemurală a genunchiului are avantajul că revizuirea ulterioară a unei înlocuiri totale a genunchiului poate fi potențial mai ușoară decât revizuirea unei înlocuiri totale a genunchiului.
Cu toate acestea, Serviciul de șold și genunchi consideră, de asemenea, că trebuie subliniat faptul că numai pacienții cu modificări degenerative în articulația patelofemurală și cu un aliniament patelar adecvat sunt considerați candidați optimi pentru această procedură. Artrita care implică celelalte compartimente și cei cu o aliniere slabă a rotulei nu se descurcă bine cu o înlocuire patelo-femurală a genunchiului.
„Pe baza unei analize a literaturii de specialitate, pacienții mai în vârstă sunt considerați candidații ideali pentru înlocuirea patelo-femurală a genunchiului.” explică Dr. Della Valle: „Nivelul scăzut de activitate la pacienții cu vârsta de peste 75 de ani face ca slăbirea implanturilor și progresia artritei în celelalte compartimente ale genunchiului să fie mai puțin probabile și, prin urmare, reduce cele mai frecvente motive pentru intervenția chirurgicală de revizuire. De asemenea, pacienții mai în vârstă au adesea multiple probleme de sănătate și prezintă un risc crescut de complicații perioperatorii. Deoarece înlocuirea genunchiului patelofemurală este mai puțin invazivă și minimizează pierderea de sânge perioperatorie, pare rezonabil să credem că poate implica mai puține riscuri pentru pacienții mai în vârstă.
„O înlocuire a genunchiului patelofemurală este, de asemenea, deosebit de atrăgătoare, deoarece revizuirea unei înlocuiri totale a genunchiului nu reprezintă, de obicei, o problemă semnificativă. Cu toate acestea, respectarea criteriilor de indicație este esențială pentru a evita rezultatele funcționale mai puțin optime și revizuirile timpurii”, afirmă Dr. Della Valle.
Pentru femeile cu vârste cuprinse între 60 și 75 de ani cu artrită patelofemurală, determinarea tratamentului chirurgical optim poate fi mai dificilă. Deoarece aceste paciente s-ar putea confrunta cu necesitatea unei revizii a protezei patelofemurale de genunchi undeva între 75 și 80 de ani – în funcție de momentul în care se efectuează intervenția chirurgicală inițială – ele pot opta pentru o înlocuire totală a genunchiului, care este mai puțin probabil să necesite o intervenție chirurgicală de revizie după 10 ani. „Deși o înlocuire totală a genunchiului poate fi asociată cu mai mult disconfort în urma intervenției chirurgicale și cu posibilitatea unei amplitudini de mișcare mai restrânse, poate fi nevoie de o intervenție chirurgicală de revizie la acest grup de vârstă”, explică Dr. Boettner.
Rezultatele chirurgicale ale artritei la genunchi
Înlocuirea parțială a genunchiului are un risc scăzut de complicații perioperatorii. Cu toate acestea, procedura are unele dintre aceleași potențiale complicații post-chirurgicale ca și înlocuirea totală a genunchiului, inclusiv tromboza venoasă profundă (cheag de sânge), vindecarea întârziată a rănilor și infecția implantului, precum și uzura și slăbirea implantului. Alte complicații sunt mult mai puțin frecvente decât în cazul înlocuirii totale a genunchiului, inclusiv leziuni nervoase sau nevoia de transfuzii de sânge.
„În timp ce astăzi încercăm să minimizăm trauma chirurgicală în timpul înlocuirii totale a genunchiului cu tehnici de implantare minim invazive, înlocuirile parțiale ale genunchiului sunt cu adevărat minim invazive, deoarece economisesc părți mari ale articulației și nu modifică modelul de mișcare (cinematică) prin conservarea ligamentelor încrucișate anterior și posterior, care sunt de obicei îndepărtate în timpul înlocuirii totale a genunchiului”, explică dr. Shubin Stein.
În comparație cu înlocuirea totală a genunchiului, înlocuirea parțială a genunchiului va accelera reabilitarea postoperatorie și oferă potențialul unei funcții excelente. La Hospital for Special Surgery am stabilit un traseu de reabilitare pentru înlocuirea parțială a genunchiului care va oferi pacienților externarea din spital în 1-2 zile, comparativ cu 3-4 zile după o operație de înlocuire totală a genunchiului. Pacientul va avea nevoie de terapie fizică intensivă pe parcursul unei perioade care variază între șase săptămâni și trei luni pentru a obține cel mai bun rezultat posibil.
Ca și în cazul multor proceduri ortopedice complexe, remarcă Dr. Della Valle, este în interesul pacientului să selecteze o instituție și un chirurg cu un volum mare de experiență în efectuarea operației.
Pentru a afla mai multe despre înlocuirea parțială a genunchiului la HSS, vă rugăm să vizitați Serviciul de trimitere a medicilor sau să sunați la 1 (877) 606-1555.
Actualizat: 3/26/2010
Autori
Chirurg ortoped asociat, Hospital for Special Surgery
Profesor asociat de chirurgie ortopedică, Weill Cornell Medical College
Chirurg ortoped, Spitalul de Chirurgie Specială
Profesor, Clinica de Chirurgie Ortopedică, Weill Cornell Medical College
Asistent asociat de chirurgie ortopedică, Hospital for Special Surgery
Profesor asociat de chirurgie ortopedică, Weill Cornell Medical College
Articole conexe ale pacienților
.
