Eficacitatea imunoterapiei cu alergeni din părul de pisică în reducerea simptomelor în practica clinică

Abstract

Background. Alergia la părul de pisică este o formă frecventă de boală alergică. Imunoterapia cu alergeni s-a dovedit a fi eficientă în diminuarea simptomelor alergice. Obiective. Să examinăm rezultatele la pacienții astmatici alergici care fac imunoterapie cu pisici (CIT) în comparație cu astmaticii alergici care fac imunoterapie tradițională (IT) fără sensibilitate la pisici. Metode. O analiză retrospectivă a identificat astmaticii alergici aflați sub tratament cu CIT timp de cel puțin trei ani. Un număr egal de astmatici alergici cu IT au fost identificați pentru comparație. Rezultatele investigate includ măsurători ale riscului de exacerbare a astmului. Rezultate. Treizeci și cinci de pacienți au fost identificați în fiecare grup. Nu au existat diferențe în grupul CIT față de grupul de comparație în ceea ce privește numărul total de reduceri de prednison (18 reduceri față de 14 reduceri, resp.), numărul de pacienți care au necesitat reduceri de prednison (10 pacienți față de 10 pacienți, resp.), numărul total de vizite acute (29 de vizite față de 38 de vizite, resp.) și numărul de pacienți care au necesitat vizite acute (15 pacienți față de 21 de pacienți, resp.). Atunci când au fost stratificați în funcție de utilizarea concomitentă a ICS, pacienții cu CIT au fost mai puțin susceptibili de a necesita o vizită acută (46% versus 78%, resp.). Concluzii. Astmaticii alergici cu sensibilitate la pisici pe CIT cu expunere apropiată la părul de pisică au un risc similar de exacerbare a astmului în comparație cu astmaticii alergici fără sensibilitate la pisici pe imunoterapie.

1. Introducere

Imunoterapia prin injecție alergenică cu extract de păr de pisică (CIT) este un tratament eficient pentru astmul bronșic alergic în modelele de provocare acută a alergiei la pisică, dar există date limitate în ceea ce privește eficacitatea CIT în mediul clinic .

Indicațiile pentru imunoterapia cu alergen la un pacient cu astm alergic includ simptome crescute după expunerea la alergenul demonstrat dovezi de anticorpi IgE specifici relevanți din punct de vedere clinic și unul dintre următoarele: răspuns slab la farmacoterapie sau la evitarea alergenului, dorința de a evita farmacoterapia pe termen lung sau rinita alergică coexistentă . Alergia la animalele de companie prezintă probleme de gestionare unice. Există oportunitatea teoretică pentru pacientul alergic la pisici de a elimina sursa de alergen din mediul familial. Cu toate acestea, pacienții și familiile lor sunt atașați emoțional de animalele de companie și adesea se opun recomandărilor de a le îndepărta.

O pisică sau pisici de companie în casă sunt asociate cu niveluri ridicate de expunere la alergeni și creșteri ale hiperreactivității nespecifice a căilor respiratorii . Deși au fost demonstrate simptome persistente chiar și cu o schimbare de mediu, există puține dovezi directe pentru a răspunde la întrebarea frecventă a pacienților: „Există o modalitate prin care pot păstra pisica în siguranță?” .

Scopul următorului studiu este de a compara rezultatele clinice ale pacienților astmatici alergici cu sensibilitate la pisici și expunere la părul apropiat la CIT cu pacienți cu astm alergic aflați sub imunoterapie alergenică (IT), totuși, fără sensibilitate la pisici.

2. Materiale și metode

Înregistrările analizate au fost cele ale pacienților adulți cu astm alergic (18 ani sau mai mult) care au fost supuși imunoterapiei subcutanate, pe baza testelor cutanate și a istoricului, timp de cel puțin trei ani consecutivi.

Acest studiu a fost o analiză retrospectivă a fișelor realizată la un singur cabinet de alergologie și imunologie urban, cu sediul într-un spital universitar. A fost aprobat de către Consiliul de evaluare instituțională al Universității Thomas Jefferson. Am evaluat măsurile de rezultate clinice la pacienții cu astm alergic care au urmat o imunoterapie continuă în perioada ianuarie 2005 – decembrie 2008. Rezultatele clinice au fost evaluate în timpul celui de-al doilea și al treilea an de imunoterapie.

Grupul de studiu a fost format din pacienți astmatici alergici la pisici, așa cum a fost determinat prin înțepătură cutanată sau test cutanat intradermic la Fel d1 (Greer’s Standardized Cat Hair, doza 10.000 bau/mL și, respectiv, 100 bau/mL) cu expunere perenă, de obicei la domiciliu, la părul de pisică. Rezultatele testelor cutanate prin înțepătură și intradermice au fost determinate de unul dintre cei doi alergologi. Astmul a fost definit ca un diagnostic clinic pus de unul dintre cei doi alergologi, documentat în fișa pacientului. CIT a fost administrat cu extract standardizat de păr de pisică în conformitate cu eticheta producătorului (Greer Laboratories).

Un număr egal de pacienți astmatici alergici fără sensibilitate la pisici la IT subcutanat în aceeași perioadă de timp au fost selectați aleatoriu pentru a servi drept controale. Extractele alergenice pentru alergenii care nu sunt de pisică au fost selectate în conformitate cu practica convențională, pe baza rezultatelor testelor cutanate, a istoricului pacientului și a alergenilor regionali prevalenți. Toți pacienții au evitat antihistaminicele cu cel puțin cinci zile înainte de testul cutanat.

FEV1, un marker al afectării astmului, a fost înregistrat în ambele grupuri, precum și vârsta, sexul, utilizarea corticosteroizilor inhalați (ICS), durata imunoterapiei și diagnosticul anterior de rinită alergică.

Variabilele de rezultat investigate sunt markeri de risc pentru o exacerbare a astmului și includ următoarele: reduceri de prednison, vizite acute în ambulatoriu pentru simptome legate de astm și spitalizări pentru simptome legate de astm în timpul celui de-al doilea și al treilea an de imunoterapie. Într-o analiză de subgrup, pacienții care au primit concomitent ICS au fost comparați folosind aceleași variabile de rezultat.

Analiză statistică. Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul software-ului statistic STATA versiunea 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, SUA). Comparațiile între grupuri au fost efectuate utilizând testul -test și testul pentru variabilele continue și, respectiv, categorice.

3. Rezultate și discuții

3.1. Rezultatele și discuțiile

3.1. Rezultate

Un total de 70 de pacienți au fost incluși în aceste analize. Au fost identificați 35 de pacienți cu astm alergic, cu expunere perenă la pisici, cu prick cutanat pozitiv sau test intradermic la extract standardizat de pisică și supuși la CIT subcutanat ± altă imunoterapie subcutanată. Un număr egal de pacienți cu astm alergic supuși IT subcutanat, dar la care nu s-a constatat existența unei alergii și a unei expuneri semnificative la pisici, au fost de asemenea identificați și au servit drept grup de comparație. După cum se va discuta mai în detaliu și după cum confirmă datele demografice, raționamentul care a stat la baza acestei alegeri a fost acela de a identifica un subset de pacienți cu astm cu o afectare de bază similară, dar fără ca alergia la pisică să joace un rol important.

Nu a existat nicio diferență de sex sau vârstă între cele două grupuri (Tabelul 1). Toți pacienții au avut un minim de trei ani de imunoterapie și nu a existat nicio diferență în ceea ce privește durata medie a imunoterapiei între grupul CIT (5,2 ani) și grupul IT (5,5 ani) (). Procentul de FEV1 (CIT = 84,4%, IT = 86,6%; ) și utilizarea ICS înainte de inițierea imunoterapiei (26 de pacienți în grupul CIT față de 23 de pacienți în grupul IT; ) nu a fost semnificativ diferit. Prevalența rinitei alergice a fost similară în rândul pacienților din ambele grupuri (CIT = 97%, IT = 100%; ).

Pacienții din grupul CIT au avut o probabilitate semnificativ mai mică de a primi imunoterapie subcutanată cu polen (46% față de 71%; ), mucegai (9% față de 43%; ) și praf/acarieni (57% față de 94%; ) în comparație cu pacienții din grupul IT (tabelul 2). Este de presupus că acest lucru a reflectat diferențele genetice și/sau de expunere în ceea ce privește propensiunea la sensibilizare de către aceste diverse grupuri de alergeni. Nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește numărul de pacienți care au necesitat reduceri de prednison (), numărul total de reduceri de prednison (), numărul de pacienți care au necesitat o vizită acută la cabinet pentru simptome de astm (), numărul total de vizite acute la cabinet pentru simptome de astm () și numărul de spitalizări ().

Într-o analiză de subgrup care a luat în considerare doar pacienții cu tratament concomitent cu ICS, au fost douăzeci și șase de pacienți supuși CIT ± altă imunoterapie subcutanată și douăzeci și trei de pacienți supuși IT (Tabelul 3). Nu au existat diferențe în ceea ce privește sexul, vârsta, procentul inițial al VEMS1, durata imunoterapiei sau istoricul de rinită alergică. Pacienții din grupul CIT au fost mai puțin predispuși să primească imunoterapie subcutanată cu polen (42 % față de 83 %; ), mucegai (12 % față de 57 %; ) și praf/albite (50 % față de 96 %; ) în comparație cu pacienții din grupul IT. Din păcate, datele noastre nu ne permit să elucidăm mai bine de ce; de exemplu, pacienții simptomatici cu astm alergic indus de pisică au fost mai puțin susceptibili de a avea alergie la polen. Aceasta poate fi o altă manifestare a datelor contradictorii cu privire la efectul animalelor din casă asupra dezvoltării atopiei simptomatice. Pacienții care au luat CIT și ICS au fost mai puțin susceptibili de a necesita o vizită acută la cabinet pentru simptome de astm în comparație cu pacienții care au luat IT și ICS (46 % față de 78 %; ) (tabelul 4).

3.2. Discuție

Pacienții astmatici alergici cu alergie la pisici și expunere perenă la părul de pisică au prezentat beneficii de la CIT. Pacienții astmatici cu CIT sub tratament cu ICS au fost mai puțin susceptibili de a necesita o vizită acută la cabinet pentru simptome legate de astm în comparație cu pacienții astmatici alergici sub tratament cu TI și ICS concomitent, deși au avut caracteristici inițiale similare. O ameliorare a simptomatologiei astmului – în mod specific, o ameliorare a sensibilității bronșice și a hiperreactivității la histamină – la pacienții care iau atât imunoterapie specifică alergenului, cât și corticosteroizi inhalatori concomitenți a fost raportată la o populație pediatrică . Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport care compară rezultatele clinice la pacienții adulți care urmează o imunoterapie cu alergen specific și ICS concomitent.

Există o cantitate semnificativă de date care detaliază răspunsul imunitar la CIT; cu toate acestea, dovezile care susțin beneficiile clinice sunt puține . Acest studiu este important deoarece demonstrează o oarecare îmbunătățire a parametrilor clinici la pacienții care primesc CIT și ICS concomitent în comparație cu pacienții care primesc IT și ICS concomitent. Deși acest lucru pare inexplicabil, ar putea reflecta un alt aspect al efectului protector propus al animalelor la domiciliu asupra bolii atopice. Acest lucru depășește cu mult scopul acestui raport, dar ridică întrebarea intrigantă dacă astmul indus de pisici a fost cumva protector în ceea ce privește alte boli alergice.

Această ipoteză ar fi susținută și de faptul că pacienții alergici la pisici au fost mai puțin susceptibili de a primi alte extracte. Alternativ, acest lucru poate reflecta o selecție a antigenelor bazată pe cele mai probabile antigene care cauzează simptomele unui anumit pacient, dar este interesant faptul că cele două grupuri, atât de asemănătoare în multe privințe, au fost semnificativ diferite în ceea ce privește celelalte antigene care au fost considerate semnificative din punct de vedere clinic.

Clinicienii se confruntă în mod obișnuit cu proprietari de pisici care se opun categoric eliminării pisicii din mediul lor familial. Persistența alergenului de pisică complică managementul pacientului astmatic sensibil la pisică. Alergenul poate fi prezent timp de mai mulți ani chiar și după ce pisica a fost îndepărtată din mediul înconjurător . Măsurile preventive, inclusiv spălatul pisicilor, păstrarea pisicilor în afara dormitoarelor și utilizarea filtrării aerului pot fi puțin sau deloc benefice. Datele noastre sugerează că proprietarii de pisici cu CIT au rezultate la fel de bune ca și alți pacienți astmatici supuși, de asemenea, la imunoterapie, dar fără alergie la pisică și fără antigeni puternici de pisică în interiorul locuințelor lor. Acest lucru sugerează că pacienții pot într-adevăr să-și păstreze pisicile în siguranță, cel puțin dacă fac acest lucru în asociere cu un curs de imunoterapie cu alergen la antigenul de pisică.

O întrebare cheie este dacă păstrarea pisicii va avea ca rezultat un prejudiciu ireversibil pe termen lung, așa cum s-a observat în alte modele de expunere . Leziunile epiteliale pulmonare la pacientul astmatic permit alergenului și altor toxine să se precipite în căile respiratorii, crescând astfel inflamația, ceea ce duce la remodelarea căilor respiratorii . La șoareci, expunerea cronică la acarienii din praful de casă a demonstrat o perturbare a unității trofice epiteliale-mesenchimale și o producție crescută de proteine mezenchimale dăunătoare în căile respiratorii mari . Există, de asemenea, dovezi ale unor niveluri crescute de proteine inflamatorii și ale unei reglări ascendente a genelor de remodelare în urma expunerii la alergeni, cu persistența proteinelor de remodelare timp de cel puțin șapte zile . Un următor pas de investigare ar fi să se determine dacă remodelarea căilor respiratorii, un proces fiziopatologic de o importanță din ce în ce mai mare, este inhibată de IT cu alergen la pacienții care urmează un IT specific corespunzător.

Există limitări de remarcat în acest studiu. Autorii ar fi neglijenți dacă nu ar raporta că acest studiu a fost subdimensionat (69%) atunci când se ia în considerare constatarea semnificativă a faptului că pacienții astmatici cu CIT care iau ICS au o probabilitate mai mare de a necesita o vizită la cabinet. În plus, pacienții din grupul CIT au fost mai puțin susceptibili de a urma o imunoterapie cu polen, praf/acarieni și mucegai în comparație cu grupul de comparație. Deși am sugerat diferențe intrinseci între grupuri, s-ar putea sugera că aceste grupuri nu sunt, prin urmare, similare din alte puncte de vedere, care nu au legătură cu expunerea și sensibilizarea la pisici. În opinia autorilor, nu numărul de antigene selectate pentru imunoterapie este un indicator al gravității bolii, ci mai degrabă decizia de a proceda la imunoterapie în sine.

Markerii reactivității bronșice, inclusiv provocările cu histamină PC 20 și provocările cu alergeni, sunt frecvent utilizați la evaluarea efectului imunoterapiei asupra controlului astmului. Aceste date nu au fost disponibile pentru studiul nostru. Cu toate acestea, variabilele noastre de rezultat au reflectat cele utilizate în mod obișnuit pentru a evalua răspunsul clinic. O altă limitare care trebuie remarcată se referă la selecția participanților la studiu. Este posibil ca pacienții alergici la pisici să fie mai motivați să se supună oricărui tratament menit să reducă probabilitatea ca ei să fie nevoiți să elimine un animal de companie iubit.

În mod normal, un studiu randomizat, dublu-orb cu control placebo ar elucida mai bine efectul CIT asupra pacienților sensibilizați expuși la pisici. Este puțin probabil ca un astfel de studiu să fie întreprins. În ceea ce privește durata tratamentului necesar, ar fi nevoie de mai mulți ani, jumătate dintre subiecți primind placebo. Având în vedere disponibilitatea imunoterapiei subcutanate și datele privind eficacitatea în general și a CIT în special, recrutarea pacienților ar fi problematică, iar cheltuielile unui astfel de studiu ar putea fi dificil de justificat.

Din acest motiv am selectat un grup de comparație format din subiecți cu simptomatologie similară și afectare similară a astmului, dar în care alergia la pisică nu a jucat un rol important și cărora nu li s-a administrat extract de pisică. Toți subiecții au fost urmăriți îndeaproape. Deși aceasta a fost o analiză retrospectivă, toți au fost văzuți și evaluați în mod regulat, iar parametrii selectați pentru evaluare au fost de tipul celor care, de obicei, sunt bine documentați în dosarele pacienților.

4. Concluzie

Am constatat că pacienții astmatici cu alergie la pisică și cu expunere regulată la pisică au rezultate la fel de bune sau mai bune la CIT decât pacienții cu astm cu afecțiuni similare care primesc imunoterapie cu alergeni, dar la care alergia la pisică nu este considerată importantă din punct de vedere clinic. În timp ce expunerea cronică la alergeni s-a dovedit a avea un efect nociv, inclusiv o remodelare sporită a căilor respiratorii, pacienții alergici la pisică tratați cu CIT specifice pot fi protejați de rezultate adverse.

Recunoaștere

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, este recunoscut pentru îndrumarea sa în ceea ce privește analiza statistică. Dr. Bhavsar a fost sprijinit de Agenția pentru Cercetare și Calitate în Sănătate (Agency for Healthcare Research and Quality) Grant T32HS019488.