5.1. Chirurgie
Ca și în cazul altor localizări scheletice, chirurgia este un pilon de bază al tratamentului osteosarcomului și în regiunea capului și gâtului. Raționamentul și principiile tratamentului chirurgical al JOS depind de localizarea tumorii .
Obținerea unor margini de rezecție fără boală este, bineînțeles, imperativă, pentru a evita riscul de recidivă locală.
Cu toate acestea, acest obiectiv este și mai greu de atins atunci când este vorba de osteosarcoame de cap și gât, deoarece rezecarea a câtorva milimetri înseamnă mai des punerea în pericol a unor structuri funcționale pivotale, cu o scădere vizibilă a calității vieții pacienților. În timp ce determinarea intraoperatorie a marjelor de rezecție ar putea reprezenta un instrument util în alte tumori maligne ale capului și gâtului, osteosarcoamele reprezintă adesea o provocare semnificativă pentru chirurg: Examinarea patologică intraoperatorie nu permite, într-adevăr, evaluarea marjelor osoase. Doar marginile țesuturilor moi pot fi evaluate prin intermediul consultului intraoperator .
Din cauza complexității anatomice a regiunii, rezecțiile tumorale sunt ocazional incomplete. Recidivele locale și invazia intracraniană au fost raportate de mult timp ca fiind principalele cauze ale eșecului tratamentului din cauza rezecției incomplete a neoplasmului .
Pentru regiunea capului și gâtului, informațiile preoperatorii adecvate provin de obicei din studiul combinat al tomografiei computerizate și al imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN), ambele cu contrast .
Figura 4.
Scanarea preoperatorie prin imagistică prin rezonanță magnetică care arată extensia neoplasmului mandibular.
Cintigrafia CT permite o mai bună evaluare a afectării osoase și a extensiei (o mai bună definire a țesuturilor dure), în timp ce imagistica prin rezonanță magnetică are ca scop definirea cu o acuratețe considerabilă a afectării țesuturilor moi .
În timp ce scintigrafia osoasă a întregului corp și zona CT toracică sunt recomandate pentru stadializarea inițială , nu există un consens general pentru implementarea de rutină a RM întregului corp și a tomografiei cu emisie de pozitroni (PET)/CT sau PET/MR, care sunt în curs de evaluare atât pentru stadializare, cât și pentru evaluarea răspunsului la tratament .
În funcție de diagnosticul histopatologic, obținut prin biopsie, și de extensia neoplasmului, echipa multidisciplinară indică cel mai bun tratament pentru pacient .
Când este vorba de osteosarcoame de grad înalt, cea mai bună opțiune curativă este reprezentată de un tratament multimodal. Multimodalitatea crește DFS de la dezamăgitoarele 10-20% ale chirurgiei singure la un solid > 60%. Pe de altă parte, tratamentul osteosarcoamelor centrale și parosteale de grad scăzut se poate baza doar pe chirurgie, cu condiția unei evaluări complete a potențialului lor metastatic .
Indiferent de planul de tratament, fie că este monomodal sau multimodal, principiile chirurgiei rămân exact aceleași. Un tratament eficient necesită rezecții largi, deoarece marginile libere de boală sunt asociate cu un risc mai mic de recidivă locală și cu o supraviețuire globală mai mare. Cu toate acestea, în ciuda celei mai bune stadializări și a celor mai delicate și mai atente tehnici de reconstrucție, este firesc ca marja de rezecție de 3 cm preconizată de obicei pentru sarcoamele din alte localizări (de exemplu, sarcoamele oaselor lungi) să fie de neconceput atunci când este vorba de structurile capului și gâtului. Dacă luăm în considerare rapoartele din literatură, marjele de siguranță pentru osteosarcomul capului și gâtului variază, de la observația lui Granados-Garcia, care sugerează o rezecție adaptată la dimensiunea tumorii în regiunea capului și gâtului , până la marja minimă de rezecție de 1 cm sugerată de Ketabchi .
Figura 5.
Vederea intraoperatorie a specimenului de mandibulectomie după rezecție.
După cum s-a anticipat anterior, în ciuda faptului că obținerea unor margini adecvate este primul obiectiv al intervenției chirurgicale, rezecția osteosarcoamelor capului și gâtului necesită un echilibru atent între o intervenție chirurgicală eficientă și proceduri de conservare a funcțiilor .
Planificarea chirurgicală și execuția tehnică ar trebui să se bazeze pe așteptarea de a efectua o chirurgie reconstructivă eficientă din punct de vedere funcțional .
Managementul defectelor tisulare în chirurgia oncologică a capului și gâtului se bazează pe lambouri loco-regionale pentru deficite mici sau pe lambouri microvasculare libere și plăci protetice metalice pentru rezecții mari. Atunci când avem de-a face cu JOS, este extrem de important ca astfel de lambouri libere să permită, de asemenea, transpunerea țesuturilor osoase. Aceste proceduri rafinate din punct de vedere tehnic, care sunt de obicei efectuate în centrele de referință terțiare, permit nu numai o reconstrucție funcțională și estetică, ci și o mai bună reabilitare protetică viitoare a dentiției pacientului, care are un rol relevant și natural nu numai în procesarea alimentelor, ci și în relațiile sociale .
Au fost deja propuse diferite lambouri, inclusiv lambouri libere microvasculare de creastă iliacă , lambou radial de antebraț cu includere parțială a radiusului și lambou osteocutanat de scapulă .
Cu toate acestea, lamboul de fibulă, introdus de Taylor și colaboratorii , a devenit cel mai utilizat în reconstrucția mandibulară datorită caracteristicilor sale favorabile (co-recoltare cu mai multe palete cutanate, recoltare ca un lambou neurosenzorial, refacere optimă a formei și rezultate funcționale acceptabile), ratei ridicate de succes și ratei scăzute de complicații atât la nivelul receptorului cât și la nivelul donatorului .
Figura 6.
Custometrie CT 3D postoperatorie care arată reconstrucția mandibulară cu lambou liber de fibulă.
Figura 7.
Fotografie postoperatorie frontală care arată simetria excelentă a feței.
Aceste reconstrucții impresionante au fost îmbunătățite și mai mult prin implementarea progresivă a unor tehnici cum ar fi planificarea chirurgicală virtuală folosind modelarea asistată de calculator .
Această tehnică permite reconstruirea defectelor cu o fidelitate anatomică uimitoare nu numai cu lambouri libere, ci și cu plăci sintetice personalizate, care reprezintă metoda standard de reconstrucție la pacienții vârstnici sau compromiși. Trebuie remarcat faptul că reconstrucția, în ciuda faptului că este aproape inevitabilă pentru a obține o bună calitate a vieții, face ca urmărirea radiologică să fie mai complexă, datorită efortului sporit necesar specialistului în diferențierea țesuturilor normale, neoplazice și grefate. Aceste caracteristici trebuie luate în considerare la planificarea procedurii și la informarea pacientului, iar examinarea radiologică de urmărire trebuie efectuată în structuri specializate, cu personal dedicat.
Marginile libere mari ale osului și țesuturilor moi sunt mai ușor de obținut în osteosarcoamele care implică mandibula decât în sarcoamele maxilarului superior, au fost controlul posterior al rezecției și pot fi extrem de dificile. Acest lucru este valabil în special atunci când tumorile maligne ale maxilarului superior implică baza craniană, fie la porțiunea osoasă a acesteia, fie la dura. Datorită acestei trăsături particulare, sarcoamele mandibulare se caracterizează printr-un control local mai bun și o DFS și OS mai mari decât tumorile mezenchimale ale oaselor faciale și ale bazei craniului .
În special, atunci când avem de-a face cu tumori maligne ale maxilarului superior, sunt utile noile tehnologii care permit o planificare atentă a rezecției tumorale tridimensionale. Un software specific care elaborează imagini radiologice Digital Imaging and COmmunications in Medicine (DICOM) permite ghiduri de tăiere chirurgicală adaptate pentru a ajuta la excizia precisă a tumorii și reconstrucția simultană de înaltă calitate, în egală măsură planificată computerizat și ghidată .
În mod similar, controlul optim al marginilor poate fi realizat și cu ajutorul sistemelor de navigație intraoperatorie ghidate de imagini care permit compararea caracteristicilor anatomice cu reconstrucțiile radiografice disponibile, cu o curbă de învățare considerabilă .
Pe de altă parte, în timp ce rezecțiile maxilarului inferior sunt considerate mai ușoare din punct de vedere tehnic decât rezecția maxilarului superior, din cauza modelelor de creștere mai restrânse ale tumorii și a lipsei relative a altor structuri înconjurătoare fundamentale, reconstrucția mandibulei reprezintă o provocare majoră pentru chirurg. Atunci când se tratează defecte în urma unei rezecții mandibulare extinse, este obligatoriu să se evalueze ce componente ale țesuturilor dure și moi lipsesc pentru a selecta cea mai bună metodă de reconstrucție (de la simpla fixare internă rigidă până la transferul de țesut liber microvascular). De asemenea, este esențial să se acorde o înălțime verticală osoasă adecvată și să se contureze clar marginile osului alveolar, pentru a obține atât un rezultat estetic atractiv, cât și pentru a restabili masticația pacientului .
În plus, proiectarea corectă a reconstrucției și reproducerea adecvată a conturului mandibular și a ocluziei consecvente permit plasarea sigură și corectă a implantului, care restabilește funcțiile din punct de vedere gnatologic și logopedic .
În timp ce reconstrucția țesutului osos poate pune cele mai dificile probleme procedurale, trebuie remarcat faptul că repararea defectului de țesut moale are un rol proeminent în păstrarea esteticii pacientului. Țesutul moale transpus sănătos, cu o înălțime adecvată, poate reface în mod corespunzător conturul facial, asigurând o acoperire corectă a reconstrucției cadrului subiacent .
Pe de altă parte, țesuturile moi inadecvat transpuse pot produce rezultate slabe, necesitând o procedură auxiliară suplimentară pentru a înlocui defectul .
Utilizarea RTx neoadjuvantă în osteosarcomul cervico-facial, deși nu este recomandată, nu a fost complet abandonată. Prin urmare, intervenția chirurgicală poate, de asemenea, să urmeze RTx, care este o cauză majoră recunoscută a creșterii complicațiilor chirurgicale și a eșecului reconstrucției cu lambou liber, chiar și cu protocoale stereotactice moderne .
Un astfel de risc tinde să crească proporțional cu doza de RTx, deoarece RTx induce modificări definitive în țesuturi (inflamație urmată de fibroză și o stare protrombotică cu aport vascular redus) care, la rândul lor, duc la reducerea vindecării rănilor și la creșterea formării de țesut cicatricial .
La acești pacienți, se poate efectua o intervenție chirurgicală, dar atât chirurgul cât și pacientul trebuie să fie conștienți de rata mai mare de complicații, iar managementul postoperator trebuie să fie extrem de atent. În aceste privințe, trebuie remarcat faptul că utilizarea unui lambou microvascular oferă cele mai bune șanse de reușită a reconstrucției, deoarece țesutul recoltat nu suportă leziuni microvasculare datorate radiațiilor și se caracterizează printr-o vitalitate generală mai bună, având în vedere aportul sanguin adecvat prin anastomoze.
Când avem de-a face cu tumori maligne ale capului și gâtului, vine firesc să evaluăm un posibil rol prognostic/terapeutic al disecției funcționale sau selective a gâtului .
Deși nu există un consens general, localizarea ganglionară ar trebui tratată chirurgical și ar trebui să fie considerate caracteristici adverse atunci când se evaluează tratamentele adjuvante. În schimb (aceasta este diferența majoră în comparație cu alte tumori maligne comune ale capului și gâtului), disecția profilactică a gâtului nu este recomandată nici în cazul osteosarcoamelor de grad înalt sau de dimensiuni mari din regiunea capului și gâtului. Deși ar fi recomandabile mai multe cercetări în aceste privințe, trebuie remarcat faptul că singurele date disponibile, deși vechi, raportează că disecția ganglionară profilactică are un efect negativ asupra SG a pacienților .
.
