Effektiviteten av allergen immunterapi med kattdander för att minska symptomen i klinisk praxis

Abstract

Bakgrund. Allergi mot kattdander är en vanlig form av allergisk sjukdom. Allergenimmunoterapi har visat sig vara effektiv för att minska allergiska symtom. Målsättningar. Att undersöka resultaten hos allergiska astmapatienter som får katters immunterapi (CIT) jämfört med allergiska astmapatienter som får traditionell immunterapi (IT) utan kattkänslighet. Metoder. En retrospektiv granskning identifierade allergiska astmatiker som behandlats med CIT i minst tre år. Ett lika stort antal allergiska astmatiker som behandlades med IT identifierades för jämförelse. De undersökta resultaten omfattar mätningar av risken för astmaexacerbation. Resultat. Trettiofem patienter identifierades i varje grupp. Det fanns inga skillnader i CIT-gruppen jämfört med jämförelsegruppen när det gäller det totala antalet prednisonavtrappningar (18 avtrappningar jämfört med 14 avtrappningar, respektive), antalet patienter som krävde prednisonavtrappning (10 patienter jämfört med 10 patienter, respektive), det totala antalet akuta besök (29 besök jämfört med 38 besök, respektive) och antalet patienter som krävde akuta besök (15 patienter jämfört med 21 patienter, respektive). Vid stratifiering efter samtidig ICS-användning var det mindre sannolikt att patienter som fick CIT krävde ett akut besök (46 % jämfört med 78 %, resp.). Slutsatser. Allergiska astmatiker med kattkänslighet på CIT med nära dander-exponering har liknande risk för astmaexacerbation jämfört med allergiska astmatiker utan kattkänslighet på immunterapi.

1. Introduktion

Allergen injektionsimmunoterapi med katthandelextrakt (CIT) är en effektiv behandling av allergisk bronkialastma i akuta utmaningsmodeller av kattallergi, men det finns begränsade data om effekten av CIT i den kliniska miljön .

Indikationer för allergenimmunoterapi hos en patient med allergisk astma inkluderar ökade symtom efter exponering för allergenet visat bevis på kliniskt relevanta specifika IgE-antikroppar och något av följande: dåligt svar på läkemedelsbehandling eller undvikande av allergen, önskan att undvika långvarig läkemedelsbehandling eller samtidig allergisk rinit . Allergi mot husdjur medför unika hanteringsproblem. Den teoretiska möjligheten finns för den kattallergiska patienten att ta bort allergenkällan från hemmiljön. Patienterna och deras familjer är dock känslomässigt knutna till husdjuren och motsätter sig ofta rekommendationer om att ta bort dem.

En husdjurskatt eller katter i hemmet är förknippade med höga nivåer av allergenexponering och ökad ospecifik hyperreaktivitet i luftvägarna. Även om det har påvisats att symtomen kvarstår även efter en förändring av miljön finns det få direkta bevis för att besvara den vanliga patientfrågan: ”Syftet med följande studie är att jämföra de kliniska resultaten hos allergiska astmapatienter med kattkänslighet och nära exponering för mjäll på CIT med patienter med allergisk astma på allergisk immunterapi (IT), dock utan kattkänslighet.

2. Material och metoder

De journaler som granskades var de för vuxna allergiska astmapatienter (18 år eller äldre) som genomgått subkutan immunterapi, baserat på hudtester och anamnes, under minst tre på varandra följande år.

Denna studie var en retrospektiv journalgranskning som utfördes vid en enda urban, universitetssjukhusbaserad allergi- och immunologipraktik. Den godkändes av Thomas Jefferson University Institutional Review Board. Vi utvärderade mått på kliniska resultat hos allergiska astmapatienter med kontinuerlig immunterapi under perioden januari 2005 till december 2008. De kliniska resultaten bedömdes under det andra och tredje året av immunterapi.

Studiegruppen bestod av kattallergiska astmapatienter enligt bestämning genom hudprick eller intradermalt hudtest mot Fel d1 (Greers standardiserade katthår, dos 10 000 bau/mL respektive 100 bau/mL) med flerårig, vanligen hemifrån, exponering för kattdander. Resultaten av hudprick- och intradermaltestet fastställdes av en av två allergologer. Astma definierades som en klinisk diagnos ställd av en av två allergologer och dokumenterad i patientens journal. CIT administrerades med standardiserat katthårsextrakt enligt tillverkarens etikett (Greer Laboratories).

Ett lika stort antal allergiska astmapatienter utan kattkänslighet på subkutan IT under samma tidsperiod valdes slumpmässigt ut för att fungera som kontroller. Allergenextrakt för icke-kattallergenerna valdes ut i enlighet med konventionell praxis, baserat på hudtestresultat, patientens historia och vanliga regionala allergener. Alla patienter undvek antihistaminer minst fem dagar före hudtestningen.

FEV1, en markör för astmaförsämring, registrerades i båda grupperna liksom ålder, kön, användning av inhalerade kortikosteroider (ICS), varaktighet för immunterapi och tidigare diagnos av allergisk rinit.

Outcome-variabler som undersöktes är markörer för risken för en astmaexacerbation och inkluderar följande: prednisonavtrappning, akuta öppenvårdsbesök för astmarelaterade symtom och sjukhusvistelser för astmarelaterade symtom under det andra och tredje året av immunterapi. I en subgruppsanalys jämfördes patienter med samtidig ICS med hjälp av samma utfallsvariabler.

Statistisk analys. Statistiska analyser utfördes med hjälp av statistikprogrammet STATA version 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Jämförelser mellan grupper gjordes med hjälp av -testet och testet för kontinuerliga respektive kategoriska variabler.

3. Resultat och diskussion

3.1. Resultat

Totalt 70 patienter ingick i dessa analyser. Trettiofem patienter med allergisk astma, flerårig kattexponering, positivt hudpricktest eller intradermalt test mot standardiserat kattextrakt och som genomgick subkutan CIT ± annan subkutan immunterapi identifierades. Ett lika stort antal patienter med allergisk astma som genomgick subkutan IT, men där betydande kattallergi och exponering inte befanns föreligga, identifierades också och fungerade som jämförelsegrupp. Som kommer att diskuteras närmare, och som de demografiska uppgifterna bekräftar, var skälet till detta val att identifiera en undergrupp av astmapatienter med liknande grundläggande försämringar, men utan att kattallergi spelade en viktig roll.

Det fanns ingen skillnad i kön eller ålder mellan de två grupperna (tabell 1). Alla patienter hade minst tre års immunterapi och det fanns ingen skillnad i genomsnittlig varaktighet av immunterapi mellan CIT-gruppen (5,2 år) och IT-gruppen (5,5 år) (). Procentuell andel FEV1 (CIT = 84,4 %, IT = 86,6 %; ) och ICS-användning före initiering av immunterapi (26 patienter i CIT-gruppen jämfört med 23 patienter i IT-gruppen; ) var inte signifikant olika. Förekomsten av allergisk rinit var likartad bland patienterna i båda grupperna (CIT = 97 %, IT = 100 %; ).

Patienterna i CIT-gruppen hade betydligt lägre sannolikhet att få subkutan immunterapi mot pollen (46 % jämfört med 71 %; ), mögel (9 % jämfört med 43 %; ), och damm/mittor (57 % jämfört med 94 %; ) jämfört med patienterna i IT-gruppen (tabell 2). Förmodligen återspeglade detta genetiska och/eller exponeringsskillnader i benägenhet för sensibilisering av dessa olika allergengrupper. Det fanns ingen signifikant skillnad i antalet patienter som krävde prednisonavtrappning (), totalt antal prednisonavtrappningar (), antal patienter som krävde ett akut kontorsbesök för astmasymtom (), totalt antal akuta kontorsbesök för astmasymtom () och antal sjukhusinläggningar mellan de två grupperna ().

I en subgruppsanalys där man endast beaktade patienter som stod på samtidig ICS-behandling, fanns det tjugosex patienter som genomgick CIT ± annan subkutan immunterapi och tjugotre patienter som genomgick IT (tabell 3). Det fanns ingen skillnad i kön, ålder, procentuell FEV1 vid baslinjen, varaktighet för immunterapi eller historia av allergisk rinit. Det var mindre sannolikt att patienterna i CIT-gruppen fick subkutan immunterapi mot pollen (42 % jämfört med 83 %; ), mögel (12 % jämfört med 57 %; ) och damm/mittor (50 % jämfört med 96 %; ) jämfört med patienterna i IT-gruppen. Tyvärr tillåter inte våra uppgifter oss att ytterligare belysa varför; till exempel var det mindre sannolikt att patienter med symtom på kattinducerad allergisk astma hade pollenallergi. Detta kan vara ytterligare en manifestation av de motstridiga uppgifterna om effekten av djur i hemmet på utvecklingen av symtomatisk atopi. Patienter som fick CIT och ICS var mindre benägna att behöva ett akut besök på kontoret på grund av astmasymtom jämfört med patienter som fick IT och ICS (46 % jämfört med 78 %; ) (tabell 4).

3.2. Diskussion

Allergiska astmapatienter med kattallergi och perenn exponering för kattdander visade nytta av CIT. Astmatiska CIT-patienter på ICS var mindre benägna att kräva ett akut kontorsbesök för astmarelaterade symtom jämfört med allergiska astmapatienter på IT och samtidig ICS trots att de hade liknande utgångsegenskaper. En förbättring av astmasymtomatologin – särskilt en förbättring av bronkisk känslighet och hyperreaktivitet för histamin – hos patienter som behandlas med både allergenspecifik immunterapi och inhalerade kortikosteroider har rapporterats i en pediatrisk population . Såvitt vi vet är detta den första rapporten som jämför de kliniska resultaten hos vuxna patienter med särskild allergenspecifik immunterapi och samtidig ICS.

Det har funnits en betydande mängd data som beskriver immunsvaret på CIT; bevis som stöder klinisk nytta är dock sparsamma . Denna studie är viktig eftersom den visar på en viss förbättring av kliniska parametrar hos patienter som behandlas med CIT och samtidig ICS jämfört med patienter som behandlas med IT och samtidig ICS. Även om detta verkar oförklarligt kan det återspegla en annan aspekt av den föreslagna skyddande effekten av djur i hemmet på atopisk sjukdom. Detta ligger långt utanför den här rapportens räckvidd men väcker den spännande frågan om huruvida kattinducerad astma på något sätt var skyddande när det gäller andra allergiska sjukdomar.

Denna hypotes skulle också stödjas av det faktum att kattallergiska patienter var mindre benägna att få andra extrakt. Alternativt kan detta återspegla ett antigenurval baserat på de mest sannolika antigenerna som orsakar en viss patients symtom, men det är av intresse att de två grupperna, som var så lika på många sätt, skilde sig signifikant åt när det gällde andra antigener som ansågs vara kliniskt betydelsefulla.

Kliniker konfronteras ofta med kattägare som är orubbliga motståndare till att eliminera katten från sin hemmiljö. Kattallergenets persistens komplicerar hanteringen av den kattkänsliga astmapatienten. Allergenet kan finnas kvar i flera år även efter det att katten avlägsnats från miljön. Förebyggande åtgärder som t.ex. att tvätta katten, hålla katterna utanför sovrummen och använda luftfiltrering kan vara till liten eller ingen nytta. Våra data tyder på att kattägare på CIT klarar sig lika bra som andra astmatiska patienter som också genomgår immunterapi, men utan kattallergi och potenta kattantigen i hemmet. Detta tyder på att patienterna faktiskt kan behålla sina katter på ett säkert sätt, åtminstone om de gör det i samband med en kur med allergen immunterapi mot kattantigen.

En nyckelfråga är om det kommer att resultera i långvarig, irreversibel skada att behålla katten, vilket har setts i andra exponeringsmodeller . Lungepitelskador hos astmapatienter gör att allergen och andra toxiner kan fällas ut i luftvägarna och på så sätt öka inflammationen, vilket leder till remodellering av luftvägarna . Hos möss har kronisk exponering för dammkvalster visat på en störning av den trofiska enheten mellan epitel och mesenkym och en ökad produktion av skadliga mesenkymproteiner i de stora luftvägarna . Det finns också bevis för ökade nivåer av inflammatoriska proteiner och uppreglering av remodelleringsgener efter allergenexponering, med persistens av remodelleringsproteiner i minst sju dagar . Ett nästa undersökningssteg skulle vara att fastställa om luftvägsremodellering, en patofysiologisk process som får allt större betydelse, hämmas av IT med allergen hos patienter som får lämplig specifik IT.

Det finns begränsningar att notera i denna studie. Författarna skulle vara efterblivna om de inte rapporterade att denna studie var underbemannad (69 %) när man beaktar det signifikanta resultatet att astmatiska CIT-patienter på ICS var mer benägna att kräva ett besök på kontoret. Dessutom var det mindre troligt att patienterna i CIT-gruppen fick immunoterapi mot pollen, damm/mittor och mögel jämfört med jämförelsegruppen. Även om vi har föreslagit inneboende skillnader mellan grupperna skulle man kunna föreslå att dessa grupper därför inte är likartade på andra sätt, som inte är relaterade till kattexponering och sensibilisering. Författarna anser att det inte är antalet antigener som valts ut för immunterapi som är vägledande för sjukdomens svårighetsgrad, utan snarare själva beslutet att gå vidare med immunterapi.

Markörer för bronkial responsivitet inklusive PC 20 histaminutmaningar och allergenutmaningar används ofta när man utvärderar effekten av immunterapi på astmakontroll. Dessa uppgifter var inte tillgängliga i vår studie. Våra utfallsvariabler återspeglade dock de variabler som vanligen används för att bedöma klinisk respons. En annan begränsning att notera gäller urvalet av deltagare i studien. Kattallergiska patienter kan vara mer motiverade att genomgå en behandling som syftar till att minska sannolikheten för att de kommer att behöva eliminera ett älskat husdjur.

En randomiserad, dubbelblind placebokontrollstudie skulle bättre belysa effekten av CIT på kattutsatta sensibiliserade patienter. Det är dock osannolikt att en sådan studie kommer att genomföras. När det gäller den nödvändiga behandlingstiden skulle det krävas flera år med hälften av försökspersonerna som får placebo. Mot bakgrund av tillgången till subkutan immunterapi och uppgifterna om effekt i allmänhet och CIT i synnerhet skulle det vara problematiskt att rekrytera patienter, och kostnaderna för en sådan studie kan vara svåra att motivera.

För denna anledning valde vi en jämförelsegrupp med liknande symtomatiska försökspersoner och liknande astmaförsämring, men där kattallergi inte spelade någon viktig roll och till vilka kattextrakt inte administrerades. Alla försökspersoner följdes noggrant. Även om detta var en retrospektiv granskning sågs och utvärderades alla regelbundet, och de parametrar som valdes ut för utvärdering var av den typ som vanligtvis är väldokumenterade i patientjournaler.

4. Slutsats

Vi fann att astmapatienter med kattallergi och regelbunden kattexponering klarar sig lika bra eller bättre på CIT än likadant sjuka astmapatienter som får allergenimmunoterapi, men där kattallergi inte anses vara kliniskt viktig. Medan kronisk allergenexponering har visat sig ha skadlig effekt, inklusive förstärkt remodellering av luftvägarna, kan kattallergiska patienter som behandlas med specifik CIT vara skyddade från negativa resultat.

Acknowledgment

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, tackar vi för hans vägledning när det gäller statistisk analys. Dr Bhavsar fick stöd från Agency for Healthcare Research and Quality Grant T32HS019488.