Spasmer i ögonlock och ansikte kan påverka patientens livskvalitet avsevärt, men det kan vara en utmaning för klinikern att hitta grundorsaken till spasmen – det kan vara myokymia, godartad essentiell blefarospasm eller hemifacial spasm. I den här artikeln ger vi råd som kan hjälpa dig att diagnostisera och hantera dessa ibland utmanande tillstånd.
En översikt
I neurologisk och oftalmologisk praxis omfattar spektrumet av ögonlocks- och ansiktskramper, rangordnade från minst till allvarligast, ögonlocksmyokymi (ofrivilliga, små sammandragningar av ögonlocket), godartad essentiell blefarospasm (ofrivilliga spasmer som får ögat att stänga sig delvis eller helt) och hemifascial spasm (spasmer i musklerna som kontrollerar ansiktsuttrycket) (tabell 1). Dessa störningar består alla av ofrivilliga ansiktsrörelser som kan vara svåra för patienterna att hantera i det dagliga livet.
Eyelid myokymia
Den vanligaste ofrivilliga störningen av ansiktsrörelser är ögonlocksmyokymia. Ögonlocksmyokymi består av ofrivilliga, fina, kontinuerliga, böljande, icke-synkrona sammandragningar av de strimmiga muskelfibrerna i ögonlocksprotraktorerna. Inom elektrofysiologin kännetecknas den av spontan asynkron urladdning av intilliggande motoriska enheter i dubbletter eller tripletter med en hastighet av 30 till 70 Hertz med intervaller på 100 till 200 ms som skiljer de enskilda urladdningarna åt.2,3 Ögonlocksmyokymia anses vara en godartad, självbegränsande process som är unilateral och intermittent, där det nedre ögonlocket påverkas mer än det övre. Episoderna är övergående och varar allt från några dagar till några veckor eller månader, med spasmer som uppträder intermittent under dagen i upp till flera timmar åt gången.4
Att utlösa faktorer är bland annat stress, utmattning, överdrivet koffeinintag eller alkoholanvändning och fysisk ansträngning.5 Eliminering av dessa utlösande faktorer rekommenderas som en del av behandlingen. Ögonlocksmyokymi är oftast isolerad till muskeln orbicularis oculi, men kan sprida sig till ytterligare muskler på en eller båda sidor av ansiktet, i vilket fall det kallas facial myokymi.2
Facial myokymi orsakas av skador på ansiktsnervens kärna i pons från demyeliniserande sjukdomar som multipel skleros eller kompression från tumörer i hjärnstammen. I sällsynta fall har persisterande ögonlocksmyokymi rapporterats som ett tecken på multipel skleros eller en tumör i hjärnstammen.3 Om tillståndet är kroniskt, refraktärt mot eliminering av inciterande faktorer och påverkar patientens livskvalitet kan botulinumtoxininjektioner vara framgångsrika i behandlingen. Mekanismen och effekten av botulinumtoxininjektioner diskuteras utförligt i följande avsnitt. Ihållande ögonlocksmyokymier som är refraktära mot ovanstående behandlingar bör väcka misstanke om en hjärnstamslesion enligt beskrivningen ovan och motiverar analys med magnetresonanstomografi.
Benign Essentiell Blefarospasm
BEB beskrevs för första gången 1857 som en störning av ofrivilliga spasmer i ögonlocksprotraktormuskulaturen som resulterar i partiell eller fullständig ögonlocksstängning. BEB har en incidens på 1,4 till 13,3 fall per 100 000, drabbar kvinnor tre gånger oftare än män och förekommer oftast under det femte till sjunde decenniet i livet.7,8 BEB är oftast en sporadisk sjukdom, men 27 procent av patienterna har rapporterats ha en familjemedlem med dystoni, vilket tyder på en möjlig genetisk komponent.1
Patofysiologin bakom BEB är inte väl känd. Studier med positronemissionstomografi och funktionell magnetresonanstomografi har visat aktivering av hjärnregioner som är involverade i kontrollen och regleringen av de muskler som ansvarar för att blinka, inklusive thalamus, striatum, främre visuell cortex, primär motorisk cortex och övre lillhjärnan7,9 .Djurstudier har visat att dopaminbrist i substantia nigra minskar inhiberingen av den trigeminala blinkreflexen, vilket leder till överkänslighet av denna reflex som svar på ljus och torrhet.10 Inciterande faktorer för BEB är bland annat stress, överdrivet koffeinintag, bilkörning, tv-tittande, läsning, starkt ljus, förorenad luft, vind, buller och vissa ögon- och huvudrörelser.11,12
Den kliniska presentationen av BEB består av bilaterala ofrivilliga spasmer av en eller flera av ögonlockets protraktormuskler, inklusive orbicularis oculi, procerus och corrugatormusklerna, med symtom som sträcker sig från en milt ökad blinkningsfrekvens till en kraftfull ögonlocksstängning som kan resultera i funktionell blindhet.1 BEB-symtomen kvarstår inte under sömnen och det är ett progressivt tillstånd där ytterligare muskler involveras med tiden.7 En undergrupp av patienter kan få spasmer i mitten eller nedre delen av ansiktet, ett tillstånd som kallas Meige-syndromet.1 Ytterligare en undergrupp av patienter kan utveckla apraxi av ögonlocksöppning där det finns en förlust av samhämning mellan ögonlocksprotraktorerna och retraktorerna, vilket resulterar i en icke-paralytisk oförmåga att öppna ögonlocken i avsaknad av muskelspasmer.1
Patienterna klagar också ofta över det sensoriska symtomet fotofobi. Förslagna mekanismer för fotofobi inkluderar en sympatiskt upprätthållen smärtstörning, för vilken blockering av det övre cervikala gangliet har gett lindring i tidigare rapporter.11 Ytterligare behandlingsalternativ för att kontrollera fotofobi inkluderar fotokromatisk modulering med FL-41-färgade linser eller sklerala kontaktlinser med fluorescein i vätskebehållaren, som båda ökar ljusintensiteten som tolereras av BEB-patienterna.13
Den bästa behandlingen för BEB är botulinumtoxinininjektioner i de drabbade ögonlocksprotraktormusklerna. Botulinumtoxin hämmar frisättningen av acetylkolin från den neuromuskulära korsningens presynaptiska terminal, vilket blockerar en injicerad muskels förmåga att kontrahera. Det finns sju serotyper av botulinumtoxin (A till G). Typerna A och B är godkända av den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration för klinisk användning i USA. OnabotulinumtoxinA (Botox) godkändes av FDA för BEB-behandling 1989 och är den vanligaste formuleringen, även om incobotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA och rimabotulinumtoxinB också är godkända för användning.14 Injektioner krävs ungefär var tredje till fjärde månad.11 FDA rekommenderar en första dos på 1,25 till 2,5 enheter som injiceras i varje drabbat område med en maximal dos på 15 enheter och tre injektionsställen per sida.14 Undersökningar har dock visat att okuloplastiska kirurger tenderar att behandla BEB med en genomsnittlig begynnelsedos på 22,5 ±9,5 enheter.14
Typiskt injiceras fem till åtta ställen runt varje öga, med högst 0,1 ml botulinumtoxin injicerat på varje ställe för att förhindra att läkemedlet sprids till intilliggande muskler.12 Kliniker måste se till att injicera medialt och lateralt vid behandling av den pretarsala delen av muskeln orbicularis oculi i de övre ögonlocken, för att undvika injektion i muskeln levator palpebrae superioris, vilket kan leda till ptos. På samma sätt utförs injektionerna i det nedre ögonlocket centralt och lateralt för att undvika injektion i oblique inferior, vilket skulle leda till diplopi. Förekomsten av biverkningar av botulinumtoxininjektioner för BEB-patienter har rapporterats vara cirka 20 procent, inklusive ekchymos på injektionsstället, torra ögon, tårar, känsla av främmande kropp, lagophthalmos, diplopi och ptos.7
Andra läkemedel som har använts vid behandling av BEB inkluderar antipsykotika, antiepileptika, anxiolytika, antidepressiva medel, antihistaminer, lugnande medel och stimulantia, även om ingen av dem har visat sig ha långvarig effekt.15 Särskilt dopaminagonister och dopaminupptagshämmare har visat sig vara effektiva för att minska ögonlocksspasmer med tanke på att dopaminbrist har involverats i patogenesen för BEB.11 Metylfenidat, som blockerar presynaptiskt återupptag av dopamin och noradrenalin, har visat sig minska ögonlocksspasmerna och funktionsnedsättningspoängen.11 BEB-patienter har visat partiellt svar på gamma-aminosmörsyraagonister som bensodiazepiner, men deras användning begränsas av biverkningen sömnighet.11
När BEB är refraktär mot medicinsk behandling eller när patienten inte tål botulinumtoxininjektioner kan kirurgiskt ingrepp med myektomi övervägas. De primära målen med detta ingrepp är att minska spasmens svårighetsgrad och att öka det tidsintervall som behövs mellan botulinuminjektionerna.11 Vid kirurgisk myektomi resekteras en eller flera av protraktormusklerna. En begränsad myektomi innebär att endast en del av muskeln orbicularis oculi i det övre ögonlocket resekteras, jämfört med en utvidgad myektomi där corrugator supercilii och protraktorerna dessutom avlägsnas.15
Nedverkande effekter av kirurgi är bland annat dålig cosmesis och behov av ytterligare operationer. Återkommande symtom efter kirurgisk myektomi har rapporterats uppgå till mellan 30 och 50 procent av fallen efter sex månader.12 Ett alternativt ingrepp innebär sektionering av ansiktsnerven, vilket effektivt denerverar ögonlocksprotraktorerna men sekundärt resulterar i facialisnervens förlamning och används därför sällan.15
Hemifacial spasm
Sist är HFS en ensidig ofrivillig ansiktsrörelsestörning som involverar spasmer i ansiktsuttrycksmusklerna som innerveras av ansiktsnerven. Uppskattad incidens är cirka 10 fall per 100 000, baserat på studier i Minnesota och Norge.16,17 HFS tenderar att uppträda under det fjärde eller femte decenniet i livet, kvinnor drabbas två till tre gånger oftare än män och asiatiska befolkningar drabbas oftare än kaukasier.18 Upp till en tredjedel av patienterna rapporterar om förvärrande faktorer för HFS, bland annat ångest, stress, trötthet, sömnbrist, läsning, ljusexponering, tuggning eller särskilda huvudpositioner.18 HFS feldiagnostiseras ofta som funktionell eller psykogen (i 38 procent av fallen), tics (i 29 procent) och facialispares (i 9 procent).19 Den kliniska presentationen innefattar initiala spasmer i orbicularis oculi som gradvis fortskrider eller sprids med tiden för att involvera andra muskler på ena ansiktshälften, till exempel frontalis, orbicularis oris, triangularis eller mentalis, och till och med platysma-muskeln.7,18 Symtomen vid HFS kan bestå under sömnen, medan de vid BEB inte gör det.
Patofysiologin vid HFS innefattar kompression av ansiktsnerven vid dess rotutgångszon (REZ) från hjärnstammen, vilket först beskrevs 1947.20 Kompression kan orsakas av avvikande kärl, inklusive arteria cerebellaris anterior inferior, arteria cerebellaris posterior inferior, arteria basilaris, arteria vertebralis, arteriovenösa missbildningar och mycket sällan av tumörer, t.ex. akustiska schwannom, meningiom, tumörer i parotidkörteln och pilocytära astrocytom.7 Även om diagnosen av HFS i första hand är klinisk, bör MRT alltid tas fram för att utesluta kompression av ansiktsnerven enligt beskrivningen ovan. Elektromyografisk testning kan också utföras för att påvisa en patognomonisk lateral spridningsrespons av impulser mellan angränsande fibrer i ansiktsnerven (”ephaptisk överföring”).20
Den viktigaste behandlingen av HFS är botulinumtoxininjektioner som beskrivs ovan för BEB. För HFS injiceras fem till tio ställen på den drabbade sidan av ansiktet med totala doser av onabotulinumtoxinA som varierar från 10 till 34 enheter per behandling.20 Den slutgiltiga behandlingen av HFS är neurokirurgisk mikrovaskulär dekompression (MVD) för att lindra ansiktsnervens kompression vid dess REZ. I tidigare studier har cirka 95 procent av de patienter som genomgått MVD för HFS uppnått goda eller till och med utmärkta resultat, med biverkningar som ansiktsnervens förlamning hos 19 procent, hörselnedsättning hos 7 procent och förlamning av de nedre kranialnerverna hos 2,8 procent.21 Med tanke på den invasivitet och de risker som är förknippade med att genomgå neurokirurgiska ingrepp är det av yttersta vikt att ha en öppenhjärtig diskussion med patienterna om riskerna och fördelarna med MVD jämfört med botulinumtoxininjektioner, eller en kombination av de två, för hantering av HFS.
Den slutgiltiga behandlingen av hemifascial spasm är neurokirurgisk mikrokärlsdekompression (MVD) för att avhjälpa ansiktsnerverns kompression vid dess rotutgångszon.
Slutsatsen är att ögonlocks- och ansiktsspasmer representerar ett spektrum av ofrivilliga rörelsestörningar i ansiktet som kan ha en allvarlig inverkan på patienternas livskvalitet och psykologiska välbefinnande. Även om undvikande av inciterande faktorer rekommenderas i hanteringen har botulinumtoxininjektioner framträtt som förstahandsbehandling, särskilt för BEB och HFS. Kirurgisk behandling av BEB och HFS kan dock användas i refraktära fall eller hos patienter som inte tål botulinumtoxininjektioner. Med tanke på att dessa sjukdomar ofta feldiagnostiseras är det viktigt att läkare känner till de vanligaste tecknen och symtomen för att kunna koppla dessa patienter till neurologer eller oftalmologer för vidare utvärdering och behandling. REVIEW
Dr. Gervasio är en oftalmologistuderande vid Wills Eye Hospital. Dr Moster är behandlande läkare vid Neuro-Ophthalmology Service på Wills och professor i neurologi och oftalmologi vid Thomas Jefferson University i Philadelphia. Han är ordförande för neurooftalmologi vid Einstein Medical Center i Philadelphia.
1. Hwang CJ, Eftekhari K. Benign essential blepharospasm: Vad vi vet och vad vi inte vet. Int Ophthalmol Clin 2018;58:1:11-24.
2. Miller NR. Eyelid myokymia. Surv Ophthalmol 2011;56:3:277-8.
3. Barmettler A, Dinkin MJ, Lelli GJ. Eyelid myokymia: Inte alltid godartad. Orbit 2011;30:6:289-90.
4. Jordan DR, Anderson RL, Thiese SM. Intrasykologisk orbicularis myokymia: Behandlingsalternativ. Ophthalmic Surg 1989;20:4:280-3.
5. Horowitz SH. Hemifacial spasm och ansiktsmyokymia: Elektrofysiologiska fynd. Muscle Nerve 1987;10:422-427.
6. Mackenzie W. Fall av intensiv och långvarig fotofobi och blefarospasm som lindrades genom inandning av kloroform. Med Chir Trans 1857;40:175-178.
7. Ozzello DJ, Giacometti JN. Botulinumtoxiner för behandling av essentiell blefarospasm och hemifacial spasm. Int Ophthalmol Clin 2018;58:1:49-61.
8. Bradley EA, Hodge DO, Bartley GB. Benign essentiell blefarospasm bland invånarna i Olmsted County, Minnesota, 1976-1995: En epidemiologisk studie. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:177-181.
9. Baker RS, Andersen AH, Morecraft RJ, et al. A functional magnetic resonance imaging study in patients with benign essential blepharospasm. J Neuroophthalmol 2003;23:11-15.
10. Schicatano EJ, Basso MA, Evinger C. Animal model explains the origins of the cranial dystonia benign essential blepharospasm. J Neurophysiol 1997;77:2842-2846.
11. Yen MT. Utveckling av behandlingen av godartad essentiell blefarospasm. Curr Opin Ophthalmol 2018;29:440-44.
12. Coscarelli JM. Essentiell blefarospasm. Semin Ophthalmol 2010;25:3:104-8.
13. Herz NL, Yen MT. Modulation av sensorisk fotofobi vid essentiell blefarospasm med kromatiska linser. Ophthalmology 2005;112:2208-2211.
14. Broadbent TJ, Wesley RE, Mawn LA. En undersökning av nuvarande blefarospasmbehandlingsmönster bland okuloplastiska kirurger. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2016;32:1:24-7.
15. Ben Simon GJ, McCann JD. Benign essential blepharospasm. Int Ophthalmol Clin 2005;45:49-75.
16. Auger RG, Whisnant JP. Hemifacial spasm i Rochester och Olmsted County, Minnesota, 1960 till 1984. Arch Neurol 1990;47:1233-34.
17. Nilsen B, Le KD, Dietrichs E. Prevalens av hemifacial spasm i Oslo, Norge. Neurology 2004;63:1532-33.
18. Lefaucheur JP, Daamer NB, Sangla S, Guerinel CL. Diagnostik av primär hemifacial spasm. Neurochiurgie 2018;64:2:82-86.
19. Martinez AR, Nunes MD, Immich ND, et al. Felaktig diagnos av hemifacial spasm är en vanlig händelse i primärvården. Arq Neuropsiquiatr 2014;72:119-22.
20. Campbell E, Keedy C. Hemifacial spasm: En anteckning om etiologin i två fall. J Neurosurg 1947;4:342-47.
21. Huh R, Han IB, Moon JY, et al. Mikrovaskulär dekompression vid hemifacial spasm: Analyser av operativa komplikationer hos 1582 konsekutiva patienter. Surg Neurol 2008;69:153-57.
