Introduktion av artrit i knäet
Artrit i knäet är ett tillstånd som drabbar mer än fyra miljoner amerikaner årligen och som uppstår när degenerativa förändringar utvecklas i brosket som kantar knäleden.
Knäleden är en komplex struktur med tre huvudfack som har individuella funktioner och strukturer: det inre (mediala) facket och det yttre (laterala) facket bildas av artikulationen (eller sammanfogningen) av den nedersta delen av lårbenet (femur) och den högsta delen av skenbenet (tibia). Knäets tredje fack bildas av knäskålen (patella) och den främre delen av lårbenet och kallas ”patello-femoralleden”
Figur 1: Schematisk bild av knäets anatomi, inklusive patello-femoralleden, som ligger bakom knäskålen (patella). Klicka på bilden för att förstora den.
Men medan de två första kompartmenten är viktigast för att patienten ska kunna gå i plan terräng, är det tredje kompartmentet (patello-femoralleden) involverat i aktiviteter som att gå i lutande terräng, gå upp och ner för trappor, knäböjning, knäböjning och uppresning från sittande position.
Knäledsartrit drabbar ofta två eller flera kompartment i knäet. I sällsynta fall kan dock artrit vara isolerad till det patellofemorala kompartmentet. Detta tillstånd, som är vanligare hos kvinnor, kännetecknas av smärta i den främre delen av knäet (bakom patella, eller knäskålen) som vanligtvis förvärras när patienten går i lutande terräng, går upp och ner för trappor, knäböjer, går på huk och reser sig från sittande ställning (medan gång på jämn mark ofta är opåverkad).
Diagnos av artrit i knäet
”Patellofemoral artrit diagnostiseras när man ser förlust av brosk i leden på röntgenbilder eller MRT och ingen annan del av knäet är påverkad”, förklarar Friedrich Boettner, MD, biträdande ortopedkirurg vid Hospital for Special Surgery (HSS). (Observera: Många patienter med artros i knäet utvecklar först sjukdomen i knäets mediala avdelning och utvecklar därefter patellofemoral artrit; den här artikeln fokuserar dock på patienter som utvecklar artrit som är begränsad till patellofemoralleden.)
Enligt Beth Shubin Stein MD, biträdande ansvarig ortopedkirurg vid Hospital for Special Surgery, är patellofemoralledsartros vanligare hos kvinnor än hos män. Utifrån röntgenbilderna och MRT-studierna kan din läkare avgöra om du har anatomiska faktorer som ytterligare predisponerar dig för detta tillstånd: en röntgenparameter som ofta visar sig vara onormal hos patienter med isolerad patellofemoral artrit är ”Q-vinkeln”.
Q-vinkeln bestäms mellan quadricepsmuskeln som löper ner längs lårets framsida och dess infästning genom patellasenen nedanför knäleden. Patella är inbäddad i detta ”muskulotendinösa komplex” som gör det möjligt för patienten att räta ut knät. Det följer en perfekt anpassad ”räls” som tillhandahålls av lårbenet, ungefär som ett tåg på ett spår.
En Q-vinkel som överskrider det normala intervallet tyder på att knäskålen dras lateralt (åt sidan) och att leden inte längre är kongruent. Detta ger onormal belastning på patellofemoralleden, vilket leder till progressivt slitage av ledens mjuka kudde (brosk). Dr Shubin Stein konstaterar: ”Kvinnor tenderar att ha högre Q-vinklar än män, vilket gör att de är predisponerade för detta tillstånd som vanligtvis visar sig under det tredje och fjärde decenniet i livet.”
En annan faktor som predisponerar patienter för patellofemoral artrit är överdriven höftanteversion, ett tillstånd där lårbenshalsen roterar för långt framåt i höftfickan, vilket resulterar i ytterligare lateral (sidledes) dragning på patella.
Det är dessutom vanligare med patellofemoral artrit hos patienter med patellofemoral dysplasi. Hos dessa patienter är trochlearännan (lårbenssidan) missformad och stämmer inte längre överens med patellaytan, vilket ökar kontaktspänningarna och därför resulterar i tidig brosknedbrytning.
Vissa patienter med lösa patellaligament och de tidigare nämnda anatomiska avvikelserna som resulterar i allvarlig ”maltracking” av patella kan drabbas av episoder av fullständig ”urspårning” (dislokation) av patella. ”Detta tillstånd – känt som patellainstabilitet – predisponerar också patienterna för tidig patellofemoral artrit, eftersom varje episod av dislokation ytterligare skadar broskbeläggningen på patella och/eller trochlea”, förklarar dr Shubin Stein.
De anatomiska fenomen som leder till patellofemoral artrit drabbar vanligen båda benen. Därför kan patienterna utveckla ett liknande problem i båda knäna. Ortopedkirurgen bedömer om det är nödvändigt att undersöka båda knäna, även om patienten kanske upplever smärta i endast ett knä.
Behandling av artrit i knäet
Non-kirurgisk behandling
Enligt Alejandro Gonzalez Della Valle, MD, biträdande ortopedkirurg vid HSS: ”I de tidiga stadierna orsakar patellofemorala artrit inte någon betydande smärta eller funktionsnedsättning. Många drabbade personer kan gå på jämn mark i flera kilometer – även om ojämn terräng kan orsaka obehag – och bibehålla god flexibilitet och rörelseomfång i knäet. Tillståndet kan därför bli relativt långt framskridet innan patienten söker behandling.”
När patellofemoral artrit upptäcks kan ortopeden, beroende på graden av broskskskada, rekommendera anpassningsåtgärder som att undvika trappor och låga sittplatser eller placera en kudde på stolen för att göra det bekvämare att resa sig upp. Fysioterapi kan också ordineras för att stärka och stretcha quadricepsmuskeln och för att kompensera för förlusten av brosk samtidigt som patellaföljningen förbättras under rörelse.
De flesta patienter kan initialt uppnå god smärtlindring genom att ta paracetamol (Tylenol) eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), till exempel ibuprofen (Advil och Motrin) eller naproxen (Aleve). Patienterna kan också uppleva smärtlindring med vissa orala näringstillskott som glukosamin och kondroitinsulfat, fiskolja eller E-vitamin. Det finns dock få uppgifter om de sistnämnda receptfria tillskotten.
En intraartikulär steroidinjektion (kortisoninjektion) är ofta ett användbart alternativ för att minska smärta och intraartikulär inflammation och utförs nästan alltid innan man överväger operation. Ett annat alternativ kan vara injektion av viskostillskott, som hjälper till att smörja leden och kan förlänga effekten av steroidinjektionen. Icke-operativ behandling kan vara framgångsrik under ganska lång tid, särskilt hos patienter som inte behöver gå i trappor. Dr Boettner varnar dock för att ”när patellofemoral artrit resulterar i ökande benförlust i patella kan kirurgi rekommenderas för att undvika överdriven benförlust och svårigheter med implantatfixering.”
”Om kirurgen anser att kirurgi ännu inte är motiverat hos patienter med patellofemoral artrit med ben på ben”, säger dr Boettner. Boettner tillägger, ”kan han/hon rekommendera regelbundna uppföljningsundersökningar, inklusive röntgen, för att se till att patienten inte utvecklar benförlust av patella och inskärning av främre lårbenet.”
Kirurgisk behandling
Dr Shubin Stein påpekar att ”patientens ålder och omfattningen av broskskadorna dikterar ofta de kirurgiska behandlingsalternativen”. Hos yngre patienter med lindriga broskförändringar kan ortopeden till exempel föreslå en lateral release, ett ingrepp där de strama ligamenten på knäskålens utsida skärs av för att uppnå bättre inriktning och spårning av knäskålen och möjliggöra en smidigare och mindre smärtsam rörelse i leden. De flesta kirurger är överens om att en lateral release sällan är indicerad isolerat och inte bör utföras om man stöter på mer avancerade broskskador.
Alternativt kan en tibial tuberosity osteotomi (som avser den del av skenbenet som patellasenen är fäst vid), ett ingrepp som syftar till att förbättra Q-vinklarna och minska trycket på patellofemoralleden, förbättra patellofemorala symtom hos patienter med betydligt förstorade Q-vinklar och ett relativt välbevarat patellofemoralt ledutrymme. Ledbevarande ingrepp är vanligtvis reserverade för patienter som är yngre än 50 år och är inte längre indicerade när betydande broskförlust eller ”ben på ben”-sjukdom föreligger.
Figur 2: MRT-bilder av en 47-årig patient som övervägdes för patellofemoral knäledsplastik. Bilderna visar välbevarade mediala och laterala kompartment och svår artrit i det patellofemorala kompartmentet, som visas bakom patella (knäskålen) i slutet av den vita pilen. (© F. Boettner, MD) Klicka på bilden för att förstora den.
Total knäplastik
I allmänhet kan patienter med ”ben på ben”-artrit eller avsaknad av brosk i leden och svår ledsmärta vara kandidater för total knäplastik. Vi har dock lärt oss att även om total knäplastik är ett mycket bra behandlingsalternativ för patienter med artros i hela knät, är det kanske inte det enda alternativet för patienter med isolerad patellofemoral artrit”, säger dr Della Valle. ”Ofta har patienter med patellofemoral artrit ett utmärkt rörelseomfång före operationen och kan förlora lite rörelse efter en total knäprotesoperation. De kan också gå relativt långa sträckor före operationen, och en större operation som en total knäprotes med en ganska lång återhämtningstid kanske inte är tilltalande för dessa patienter.”
Partiell knäprotes
Patienter frågar ofta sin kirurg varför det är nödvändigt att byta ut alla delar av knäet när bara en (den patellofemorala delen) är drabbad av artrit. Hos patienter med avancerad patellofemoral artrit och utan inblandning av knäets mediala och laterala kompartment kan ortopedkirurgen rekommendera en patellofemoral knäprotes, som är en typ av partiell knäprotes. Vid detta ingrepp avlägsnas de artritiska ytorna på lårbenet och knäskålen och ersätts med proteskomponenter, ungefär som att täcka en tand, medan de återstående delarna av leden och alla knälederna bevaras. Komponenterna är tillverkade av metall och plast för att skapa en bärande yta som glider smidigt och motstår slitage.
Figur 3: Bild på den femorala komponenten i ett patellofemoralt knäprotesimplantat. (© F. Boettner, MD) Klicka på bilden för att förstora den.
Figur 4: Röntgenbilder av den patellofemorala leden före (L) och efter (R) patellofemoral knäplastik. (© F. Boettner, MD) Klicka på bilden för att förstora den.
Under det senaste decenniet har partiell knäplastik för det mediala kompartmentet av knät blivit populärt, enligt dr Boettner. ”Under de senaste åren har det funnits ett ökat intresse för användning av partiella knäproteser även för patellofemorala leden.”
Dr Boettner sammanfattar konsensus inom höft- och knäavdelningen vid HSS:
En patellofemoral knäprotes är ett behandlingsalternativ för utvalda patienter med avancerad artrit som endast påverkar det patellofemorala kompartmentet. I denna patientgrupp är en partiell knäprotes ett mindre invasivt kirurgiskt alternativ som väsentligt kan lindra smärta och förbättra knäfunktionen. Vid operationen bevaras mer ben, brosk och ligament, och återhämtningen går i allmänhet snabbare än vid en total knäprotesoperation. För unga patienter görs alla knäbytesoperationer med tanke på att det kan bli nödvändigt med en ny operation senare i livet. Patellofemoral knäledsplastik har den fördelen att en senare revision av en total knäledsplastik kan vara potentiellt lättare än en revision av en total knäledsplastik.
Hälft- och knäavdelningen anser dock också att det måste betonas att endast patienter med degenerativa förändringar i den patellofemorala leden och adekvat patellarutjämning anses vara optimala kandidater för detta ingrepp. Artrit som involverar andra delar av knäleden och de som har en dålig patellainriktning klarar sig inte bra med en patellofemoral knäprotes.
”Baserat på en analys av litteraturen anses äldre patienter vara de idealiska kandidaterna för patellofemoral knäprotes”, förklarar Dr. Della Valle: ”Den minskade aktivitetsnivån hos patienter över 75 år gör att det är mindre troligt att implantaten lossnar och att artrit i de återstående delarna av knäet fortskrider, och därför minskar de vanligaste skälen till revideringskirurgi. Äldre patienter har också ofta flera hälsoproblem och löper en ökad risk för perioperativa komplikationer. Eftersom patellofemoral knäplastik är mindre invasiv och minimerar den perioperativa blodförlusten verkar det rimligt att tro att den kan innebära mindre risk för äldre patienter.
”En patellofemoral knäplastik är också särskilt tilltalande eftersom revidering av en total knäplastik vanligtvis inte utgör något större problem. Det är dock viktigt att följa indikationskriterierna för att undvika mindre optimala funktionella resultat och tidiga revisioner”, säger dr Della Valle.
För kvinnor mellan 60 och 75 år med patellofemoral artrit kan det vara svårare att fastställa optimal kirurgisk behandling. Eftersom dessa patienter kan ställas inför behovet av en revision av sin patellofemorala knäprotes någonstans mellan 75 och 80 års ålder – beroende på när den första operationen utförs – kan de välja att få en total knäprotes som är mindre benägen att kräva revisionskirurgi efter 10 år. ”Även om en total knäprotes kan vara förknippad med mer obehag efter operationen och möjligheten till ett mer begränsat rörelseomfång, kan det behovet av en revisionskirurgi i denna åldersgrupp”, förklarar dr Boettner.
Kirurgiska utfall av artrit i knäet
Den partiella knäprotesen har en låg risk för perioperativa komplikationer. Ingreppet har dock några av samma potentiella postoperativa komplikationer som total knäplastik, inklusive djup venös trombos (blodpropp), fördröjd sårläkning och implantatinfektion samt slitage och lossning av implantat. Andra komplikationer är mycket mindre vanliga än vid total knäplastik, bland annat nervskador eller behov av blodtransfusioner.
”Även om vi i dag försöker minimera det kirurgiska traumat vid total knäplastik med minimalt invasiva implantationstekniker, är partiell knäprotes verkligen minimalt invasiv eftersom den skonar stora delar av leden och inte ändrar rörelsemönstret (kinematik) genom att bevara de främre och bakre korsbanden, som vanligtvis avlägsnas vid total knäprotes”, förklarar dr. Shubin Stein.
I jämförelse med total knäledsplastik påskyndar partiell knäledsplastik den postoperativa rehabiliteringen och ger möjlighet till utmärkt funktion. På Hospital for Special Surgery har vi upprättat en rehabiliteringsväg för partiell knäprotesrehabilitering som ger patienterna möjlighet att skrivas ut från sjukhuset inom 1-2 dagar jämfört med 3-4 dagar efter en total knäprotesoperation. Patienten kommer att behöva intensiv sjukgymnastik under en period som sträcker sig från sex veckor till tre månader för att uppnå bästa möjliga resultat.
Som med många komplexa ortopediska ingrepp, påpekar Dr. Della Valle, ligger det i patientens intresse att välja en institution och kirurg med stor erfarenhet av att utföra operationen.
Om du vill veta mer om partiell knäprotesoperation på HSS, besök vår läkartjänst eller ring 1 (877) 606-1555.
Uppdaterad: uppdaterad 2010-03-26
Författare
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Attestande ortopedkirurg, Hospital for Special Surgery
Professor i klinisk ortopedisk kirurgi, Weill Cornell Medical College
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
