Sämre hälsa: När fattigdom blir en sjukdom

Talmadge King Jr, MD, dekanus för UCSF:s medicinska fakultet, berättar om en akutläkare som hade tappat bort ett dokument och letade febrilt efter det i soptunnorna bakom Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center. Vad han i stället hittade i berget av sopor var skrynkliga receptblanketter som patienterna hade kastat i sjukhusets soptunnor under veckan.

”I fortsättningen förändrades de samtal som akutläkaren hade med sina patienter. De blev: ’Du behöver de här läkemedlen. Vilka har du råd med? Hur kan jag hjälpa till?” berättar King. ”Ofta är det inte så att patienterna inte följer råden. Det är att de inte kan betala för läkemedlen, inte förstod varför de skulle ta dem eller helt enkelt att de inte kände att läkaren ens lyssnade på dem.”

Fattigdom kolliderar med hälsa varje dag på UCSF, vilket tvingar kliniker och forskare att konstruera sätt att lösa upp de två, en komplexitet i taget. Det är sjuksköterskan som försöker hjälpa en mamma som bor på ett hotell med ett enda rum att hitta kylskåp för sin sons antibiotika innan en infektion spränger hans andra trumhinnan. Eller forskaren som samlar in uppgifter om stressens giftiga effekter på ofödda barn. Eller tandläkaren som försöker rädda de grånande tänderna i ett småbarns mun – fattigdomens mest uppenbara portal.

Varje gång är det en tillfällig lösning, som bara skrapar på ytan av det som epidemiologer länge har kallat ”orsaken till orsakerna” – själva fattigdomen. I år är det 50 år sedan president Lyndon B. Johnson inledde kriget mot fattigdomen – en del av hans vision Great Society, som gav oss program som Medicare, Medicaid och Head Start. Ändå har inkomstklyftan mellan rika och fattiga inte varit så stor som den är nu sedan slutet av 1920-talet, en epok som Mark Twain kallade Gilded Age på grund av den totala fattigdom som fanns under en tunn fernissa av stor rikedom. I dag, från sina platser på första parkett när det gäller fattigdomens hälsoeffekter, dokumenterar forskare och kliniker vid UCSF noggrant, och försöker avtrubba, fattigdomens förödande verkan när den går genom familjerna, från en generation till en annan.

Montant bevis

”Socioekonomisk status är den mest kraftfulla förutsägelsefaktor för sjukdomar, störningar, skador och dödlighet som vi har”, säger Tom Boyce, läkare och chef för UCSF:s avdelning för utvecklingsmedicin vid barnmedicinska institutionen. Socioekonomisk status är ett begrepp som ofta innefattar mätningar av inkomst, utbildning och arbetsprestige – enskilt eller i kombination. Den prediktiva effekten av enbart inkomst är kanske tydligast när man tittar på den förväntade livslängden. Fattiga vuxna lever sju till åtta år kortare än de som har inkomster som är fyra eller fler gånger högre än den federala fattigdomsgränsen, som är 11 770 dollar för ett enpersonshushåll, oavsett om man bor i Silicon Valley, rostbältet eller på landsbygden i söder.

Diskrepanserna i livslängd ökar betydligt när ras kommer in i ekvationen. Paula Braveman, MD ’79, MPH, chef för UCSF:s Center on Social Disparities in Health, pekar på en nyligen genomförd studie om förväntad livslängd där man använde utbildning för att återspegla socioekonomisk status och där man även tog hänsyn till ras. ”De fann att vita personer med mer än 16 års utbildning levde 14,2 år längre än svarta personer med mindre än 12 års utbildning”, säger Braveman, som har publicerat mycket om sociala skillnader i mer än två decennier. ”Det är chockerande. Det återspeglar de kombinerade effekterna av socioekonomiska nackdelar och ytterligare rasmässiga ojämlikheter.”

Så dramatiskt är kanske sambandet mellan att födas i en fattig familj och hjärnans utveckling. Program som Head Start, som ingriper i 4- och 5-åriga barn för att ge ökad kognitiv stimulans, har i randomiserade försök visat sig avsevärt förbättra IQ hos de deltagande barnen. ”Men när interventionen upphör försvinner dessa vinster”, säger Boyce, Lisa och John Pritzker Distinguished Professor of Developmental and Behavioral Health. Forskningen är ett positivt bevis på det kritiska behovet av och effektiviteten hos tidig och varaktig berikning, som han anser skulle vara idealisk vid 3 års ålder.

I en av sina egna studier satte Boyce och hans kollegor EEG-mössor (elektroencefalogram) på 8-12-åriga barn från låginkomstfamiljer och välbärgade familjer medan de spelade ett spel. EEG-mössorna spårade barnens hjärnaktivitet medan spelet uppmanade dem att välja ett unikt stimulus från en grupp av likadana stimuli. Forskarna fann grundläggande skillnader i hjärnans funktion. ”Barnen från fattiga familjer hade lägre IQ och mindre effektiv exekutiv funktion, som sker i den prefrontala delen av hjärnan – saker som arbetsminne, semantisk flytbarhet och kognitiv flexibilitet, förmågan att lätt byta uppgift”, rapporterar Boyce. Allt detta är viktigt för akademiska prestationer och avancemang.

Boyce pekar på en färsk studie i Nature Neuroscience som visar att ju högre upp på skalan i föräldrarnas utbildning, desto mer veckning – eller kortikal yta – finns det i barnets hjärna. Den kortikala ytan skiljer människan från andra arter; våra hjärnor viker sig inåt för att pressa in mer yta i våra skallar. Barnen med de bättre utbildade mammorna hade bokstavligen mer hjärna i regioner som stöder språk, läsning, verkställande funktioner och rumsliga färdigheter. ”De här skillnaderna är de centrala nervsystemet som ligger till grund för en uppväxt i fattigdom”, säger Boyce. ”Det är särskilt viktigt att förstå att det faktum att man hittar neurobiologiska skillnader bland barn från missgynnade samhällen inte innebär att skillnaderna har ett genetiskt ursprung. Snarare är många eller till och med de flesta sådana socioekonomiska skillnader i hjärnans struktur och funktion de direkta konsekvenserna av en tidig uppväxt under fattiga, kaotiska och stressiga förhållanden.”

Chroniska sjukdomar – som står för 70 procent av dödsfallen i det här landet – är också djupt rotade i fattigdom. UCSF:s Center for Vulnerable Populations (CVP) ägnar sig åt att hjälpa befolkningsgrupper som riskerar att drabbas av dålig hälsa och otillräcklig hälsovård på grund av sociala sårbarheter. Forskare vid CVP rapporterar att kroniska sjukdomar drabbar minoritetsgrupper tidigare och oftare. För tio år sedan hade ett av elva barn prediabetes, nu är det ett av fyra barn. ”Om man tittar på minoritetsgrupper kommer 50 procent av afroamerikanska och en tredjedel av latinamerikanska barn att utveckla diabetes under sin livstid. Det är häpnadsväckande siffror, och om man tittar på de fattiga bland dem är de ännu värre”, säger Kirsten Bibbins-Domingo, PhD ’94, MD ’99, chef för CVP. ”Dessa sjukdomar uppstår vanligtvis i medelåldern, men vi ser redan verkliga manifestationer av kroniska sjukdomar hos personer i 20-årsåldern, tonåren och till och med yngre.”

Fattigdomens väg till dålig hälsa

Forskningen skapar en solid och övertygande koppling mellan låg socioekonomisk status och dålig hälsa. Men att förstå hur och varför människor i fattigdom statistiskt sett löper större risk att drabbas av sjukdomar är mer komplicerat. Kost och motion spelar en stor roll när det gäller att avgöra en persons hälsotillstånd, men forskning visar att hälsobeteenden som dessa till stor del styrs av sammanhanget där människor bor. Fattiga bostadsområden är mer benägna att ha högre brottslighet, skolor med sämre resultat och liten tillgång till hälsosamma livsmedel. ”Det är svårt att träna i ett osäkert område eller att äta bra i ett område där hälsosamma livsmedel antingen inte säljs eller är dyrare än ohälsosamma alternativ”, säger Nancy Adler, PhD, chef för UCSF:s Center for Health and Community. Transport och tid spelar också roll för hälsobeteenden. En person som har fått ihop tre jobb för att klara av att försörja sin familj, och som måste åka buss till varje jobb, har troligen inte tid för motion.

Föreställ dig att du lägger ett sjukt barn ovanpå fattigdomen. Ta till exempel en familj med ett barn som just fått diagnosen allvarlig astma – ett kroniskt tillstånd som ofta förekommer hos barn som bor i områden som utsätts för höga halter av bilavgaser. ”Mamman kanske inte har ett jobb som gör att hon kan ta ledigt för att ta hand om sitt barn. Hon måste ta itu med sjukförsäkringen, få tillgång till specialister och få och ha råd med mediciner”, säger Anda Kuo, MD ’98, en av de tidigare studenterna och grundande direktör för UCSF:s Pediatric Leadership for the Underserved, ett utbildningsprogram för läkare. ”Allt detta är otroligt stressigt, och vi vet att fattiga barn med en kronisk sjukdom eller cancerdiagnos i slutändan drabbas av högre sjuklighet och dödlighet än andra.”

Den rena stressen och motgångarna i samband med fattigdom i sig är kanske den mest giftiga komponenten, eftersom den påverkar flera olika system i kroppen. ”Vi vet att barn som växer upp i fattigdom är mer utsatta för gifter, buller, oro och våld”, säger Boyce. ”Dessa exponeringar skadar hjärnans förmåga att utvecklas optimalt.” De provocerar kroppen att producera hormonet kortisol, som sätter kroppen i högsta beredskap så att människor kan maximera sin förmåga att fly undan ett hot. Uttryckt i evolutionära termer innebär detta att om du möter ett lejon frisätter kroppen kortisol så att du kan komma undan.

”Kortisol stänger i princip av funktioner som du inte behöver i ett ögonblick av extrem stress, som reproduktion eller matsmältning. Blodtrycket stiger, det mobiliserar glukos så att du har energi för att fly”, säger Adler. Det är bra när du möter ett lejon då och då. Men när du möter stress varje dag hemma eller på jobbet tar det ut sin rätt.

Personer som har en ständigt förhöjd reaktion på stress kan få en allostatisk belastning – slitage på kroppen orsakat av stress – som permanent ställer till det för deras endokrina system och får det att överproducera kortisol. Deras kortisolnivå stiger och sjunker inte, vilket gör att de löper livslång risk att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar. Andra som utsätts för konstant stress har en ”hypo-respons”, en utjämnande effekt, och de producerar inte kortisol även när det behövs, vilket skapar en ökad risk för autoimmuna sjukdomar som artrit, förklarar Adler.

”Fattigdom går in under huden på oss och leder till biologiska förändringar som kan hålla i sig in i vuxen ålder, även när omständigheterna förändras, och som i vissa fall påverkar nästa generation genom moderns hälsa”, säger Bibbins-Domingo. Det finns nya bevis för att fattigdomens påfrestningar kan skapa en bestående effekt genom så kallade epigenetiska förändringar i hur våra gener uttrycks, och att dessa effekter till och med kan uppstå i livmodern.

”Så, cykliskt sett leder fattigdom till dålig hälsa och dålig hälsa leder till fattigdom”, säger Bibbins-Domingo, som är innehavare av Lee Goldman, MD, Endowed Chair in Medicine. ”Om denna cykel sker över flera generationer talar vi om stora, till synes obotliga effekter på samhällen som lever i fattigdom.”

Dodging the Bullet

Hur kan då en kliniker förebygga eller behandla sjukdomar hos fattiga patienter om instabila bostäder, skolor med dåliga resultat och exponering för gifter och våld samverkar för att undergräva deras hälsa?

UCSF-utövare och forskare har länge utvecklat program och studier för att kringgå de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa. ”Folk frågar: ’Vad kan en läkare göra åt hemlöshet?'”, säger King. ”Mycket, visar det sig.” Medan King var ordförande för medicinska institutionen uppmärksammade läkarna vid Zuckerberg San Francisco General att vissa patienter upplever frekventa sjukhusinläggningar. Efter lite efterforskningar fann de att dessa patienter ofta inte hade något stabilt boende där de kunde återhämta sig. Detta ledde till att sjukhuset utvecklade ett program för avbrottsvård med korttidsboende för hemlösa personer som antingen återhämtar sig från en sjukhusvistelse eller får medicinsk vård för ett tillstånd som gör dem för sjuka för att leva på gatan eller på ett härbärge.

Stuart Gansky, DrPH, direktör för UCSF:s center för att åtgärda skillnader i barnens munhälsa, har haft stora framgångar när det gäller att förändra standarden på vården av fattiga barn som riskerar att drabbas av tandsjukdomar. Hans grupp visade i en randomiserad studie av fattiga barn i San Francisco att fluorlack, som används rutinmässigt i Europa för äldre barn, förebygger karies när det appliceras två gånger om året på förskolebarns tänder. Det kan appliceras snabbt, enkelt och med stor effekt av barnläkare i familjer som inte har tillgång till tandvård. Han pekar på kulturell kompetens som nyckeln till studiens framgång. ”I en relaterad studie genomförde våra medicinska antropologer och samhällsvetare intervjuer för att lära sig om människors erfarenheter, vad som fungerar och vad som inte fungerar i deras livssammanhang”, påminner Gansky, som är innehavare av John C. Greene Endowed Chair in Primary Care Dentistry. ”Vi anställde bikulturella, tvåspråkiga personer som patientfamiljerna kan relatera till.” Personalen fick veta att många föräldrar inte kunde ta med sina barn till kliniken under arbetsveckan på grund av arbetskonflikter eller avstånd. ”Vi höll uppföljningsbesök på lördagar eller på kvällar”, rapporterar han. ”Vi skapade lekrum för syskon. Vi betalade för busskuponger.”

Tillbaka till ritbordet

Ganskys studie kom fram till ett livskraftigt och billigare alternativ än en resa till tandläkaren, men liksom alla dessa program tar det inte itu med själva fattigdomens rötter. Även om hälso- och sjukvårdssystemet ensamt inte kan lösa fattigdomen försöker många utövare och forskare, särskilt inom barnmedicinen, att resa längre uppströms för att ingripa innan deprivationsrelaterade sjukdomar uppstår och förstör för familjerna. Därmed omprövar de primärvårdens omfattning, särskilt när det gäller dess tidigaste och mest inkluderande ingångspunkt – pediatrik.

”Först måste vi kasta ut alla våra antaganden om vad barnläkare gör”, säger Boyce, ”särskilt nu när barn kan vaccineras och få en öroninflammation behandlad på en Walmart.” Med hjälp av en modell för närpolisverksamhet tänker sig Boyce att det ska finnas barnresurscenter i varje stadsdel där föräldrar, som själva kan ha blivit dåligt uppfostrade, kan få experthjälp och råd om hur de ska bryta den onda cirkeln. ”Skulle det kunna finnas barnresurscenter där socialt arbete och grundutbildning bedrivs? Där barnläkare kan samarbeta med lärare, socialarbetare och föräldrar?” frågar Boyce. ”Det är definitivt en bredare och bättre modell än den vi har nu.”

”Vi sätter in någon i systemet som flaggar för problem för en barnläkare: ’Det här är någon som behöver juridisk hjälp, registrering i matkuponger, boende'”, säger Adler. ”Barnläkarna kan inte vara ansvariga för alla dessa saker, men de kan vara en del av ett system som kopplar samman familjer med resurser.” Även om hennes insats är pediatriskt inriktad är det ett tillvägagångssätt som omfattar flera generationer och som tar upp familjens situation på ett holistiskt sätt.

Vi vet att fattiga barn med en kronisk sjukdom eller cancerdiagnos i slutändan drabbas av högre sjuklighet och dödlighet än andra.

Centrumet för utsatta befolkningsgrupper (Center for Vulnerable Populations, CVP) engagerar också ungdomar och unga vuxna för att få dem att driva på en förändring av hälsobeteendena i sina egna samhällen. CVP har samarbetat med Youth Speaks och Youth Radio, kraftfulla språkrör bland San Franciscos tonåringar och unga vuxna, för att använda video, radio och det talade ordet för att förmedla budskap om faror som tobak, e-cigaretter och söta, bearbetade livsmedel. Detta är budskap som förmedlas av ungdomar, för ungdomar, på ett sätt som är effektivare och mindre kostsamt än de 245 miljarder dollar som spenderas på att behandla människor med diabetes varje år. CVP ledde också utvecklingen av San Franciscos EatSF-program, i samarbete med folkhälsodepartementet, för att dela ut kuponger för frukt och grönsaker i stadens fattigaste samhällen. EatSF ökar köpkraften hos människor i dessa områden, vilket gör det möjligt för dem att köpa hälsosammare mat, vilket i sin tur stimulerar försäljarna att lagerhålla sådana varor.

Kuo leder en satsning för att förena alla UCSF:s insatser för att se till att barns välbefinnande och jämlikhet är en realitet – för alla barn i Bay Area och deras familjer – genom att utveckla ett kollektiv för jämlikhet i barnhälsa (Child Health Equity Collective). Boyce, Adler och Braveman – alla tre anses vara ledande experter inom sitt område – kommer att vara viktiga delar av kollektivet. ”Det kommer att dra ut folk ur silos – oavsett om de är barnläkare, onkologer, internister, epidemiologer eller neurologer – för att prata om hur man bättre kan nå familjer som har det svårt”, säger Kuo. ”Jag vill se barnen i Bay Area leva ett liv som bestäms av deras egna ansträngningar och talanger, inte av föräldrarnas inkomster. Det är kärnan i den amerikanska drömmen.”

Varför nu?

Fattigdom och dess effekter på den psykiska och fysiska hälsan är undertexten i många av årets rubriker, vare sig det handlar om berättelser om Black Lives Matter-rörelsen, om stigande nivåer av våldsbrott eller om insatser för att införa en levnadslön. En utvidgning av Medicaid och en höjning av minimilönen var bland de främsta rekommendationerna i Fergusonkommissionens rapport, som sammanställdes av en expertpanel för att hjälpa till att läka staden i Missouri som slets sönder av den dödliga skjutningen av en obeväpnad svart tonåring. Panelen stödde sina rekommendationer med en skrämmande statistik: Den förväntade medellivslängden i den mestadels svarta förorten Kinloch i Missouri är mer än tre decennier kortare än i den mestadels vita förorten Wildwood.

Att kunna kvantifiera fattigdomens biologiska följder över generationer är ett kraftfullt verktyg. ”När läkare sitter med vid bordet och sätter in de här frågorna med hälsa”, säger Bibbins-Domingo, ”då lyfts diskussionen från politiken”. Det hjälper också att läkarna har kommit till bordet med starkare bevis. ”När människor talade om fattigdom och hälsa eller sjukdom för 25 år sedan tror jag inte att de kunde säga mycket om mekanismerna förutom de uppenbara, som undernäring och giftexponering i hemmet eller grannskapet”, säger Braveman. ”Nu kan vi tala om oräkneliga studier om de biologiska mekanismerna för den stress som det innebär att alltid befinna sig på kanten av en klippa och knappt hålla sig kvar.”

Men för att få till stånd en förändring kommer det att krävas mer än övertygande bevis, enligt Adler. Hon anser att vi måste flytta fokus inom hälso- och sjukvården från hur vi behandlar sjukdomar till att erkänna varför sjukdomen uppstod från början. ”Den analogi jag brukar använda är följande: Om du blir påkörd av en lastbil kommer du att vilja bli behandlad på SFGH; det är San Franciscos enda traumacenter på nivå I”, säger hon. ”Men i slutändan kommer din hälsa att påverkas mer av det faktum att du blev påkörd av lastbilen än av hur hälso- och sjukvårdssystemet hanterade din vård. Fattigdom är den lastbilen.”