Systole

Auscultation

Dokładne osłuchiwanie wymaga od badającego przestrzegania prostej zasady: słuchaj jednego dźwięku na raz. Elementy, które należy ocenić lub stwierdzić ich obecność to: S1, S2, S3, S4, kliknięcie wyrzutowe, trzask otwierania, szmer osierdziowy i szmery (skurczowy, rozkurczowy, ciągły). Niektóre wrodzone zmiany kardiologiczne mogą wywoływać wiele nieprawidłowych dźwięków i szmerów, dlatego konieczne jest opracowanie systemu osłuchiwania, który pozwoli na zebranie wszystkich dostępnych danych i postawienie wiarygodnej diagnozy. Na przykład, miękki szmer skurczowy na lewej górnej granicy mostka może być niewinnym szmerem przepływowym. Jeśli występuje również szeroko utrwalone rozszczepienie S2, szmer może reprezentować ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, lub jeśli w tym samym rejonie występuje zmienne skurczowe kliknięcie wyrzutowe, szmer może reprezentować zastawkowe zwężenie pnia płucnego.

Aby osłuchiwanie zostało zakończone, należy zastosować odpowiednie środowisko i narzędzia. Pomieszczenie do badania powinno być ciche, bez obcych odgłosów pochodzących od pacjenta, krewnych, systemu ogrzewania lub klimatyzacji. Stetoskop powinien być wyposażony w dzwonek do wykrywania dźwięków o niskiej częstotliwości i membranę do dźwięków o wysokiej częstotliwości. U niemowląt membrana wielkości dorosłego zakrywa większą część przedsercowego odcinka kręgosłupa, dlatego wersja pediatryczna ułatwia lokalizację dźwięków. Przewód powinien być nie dłuższy niż 16-18 cali i mieć otwór o średnicy 1/8 cala. Nie powinno być przecieku z przewodu piersiowego do przewodu słuchowego, aby transmisja dźwięku była optymalna.19 Pacjent powinien być oceniany w więcej niż jednej pozycji, w tym na wznak, na siedząco i na stojąco, w zależności od rozpoznania, ponieważ niektóre dźwięki serca zmieniają się lub są lepiej słyszalne w różnych pozycjach pacjenta.

Pierwszy dźwięk serca (S1). S1 powstaje w wyniku zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej i jest zbieżny z zespołem QRS na elektrokardiogramie (ryc. 11-2). S1 jest zwykle odbierany jako pojedynczy dźwięk, ponieważ komponenty zastawki mitralnej i trójdzielnej są prawie jednoczesne.20 W wieku dziecięcym u niektórych pacjentów S1 może być jednak wyraźnie rozszczepiony, co zwykle jest najłatwiejsze do wykrycia w obszarze zastawki trójdzielnej przy lewej dolnej granicy mostka. Jeśli rozszczepienie zostanie wykryte w koniuszku, należy rozważyć możliwość wczesnego skurczowego kliknięcia wyrzutowego związanego z dwupłatkową zastawką aortalną, a w celu jego zróżnicowania konieczne może być wykonanie badania echokardiograficznego. S1 może być również rozszczepiony w bloku prawej odnogi pęczka Hisa z powodu opóźnienia zamknięcia zastawki trójdzielnej.21

Intensywność S1 jest zwiększona w stanach wysokiego rzutu serca z powodu większej prędkości zamykania płatka oraz w stanach związanych z większym wychyleniem zastawki mitralnej podczas jej zamykania, w tym z krótkim odstępem PR i łagodną stenozą mitralną (ponieważ podwyższone ciśnienie w lewym przedsionku utrzymuje zastawkę w bardziej otwartej pozycji). Intensywność S1 zmniejsza się w warunkach niskiego rzutu serca, podwyższonego ciśnienia końcoworozkurczowego w komorze, niedomykalności mitralnej spowodowanej brakiem koaptacji zastawki lub zmniejszonym wychyleniem zastawki występującym u pacjentów z wydłużonym odstępem PR lub ciężką stenozą mitralną.20 U pacjentów z całkowitym blokiem serca intensywność S1 jest zmienna.2

Drugi dźwięk serca (S2). S2 powstaje w wyniku zamknięcia zastawek półksiężycowatych i jest zwykle najlepiej słyszalny na lewej górnej granicy mostka. Jakość S2 dostarcza ważnych informacji na temat fizjologii serca i stanowi podstawę do dalszej części badania osłuchowego. Zastawka płucna zamyka się zwykle po zastawce aortalnej z powodu względnie opóźnionej aktywacji elektrycznej prawej komory i niższej impedancji płucnej. Cykl oddechowy ma różny wpływ na krążenie płucne i systemowe. Wdech zwiększa powrót żylny do prawego serca i obniża impedancję płucną, co wydłuża skurcz prawej komory, a zmniejsza powrót żylny płucny do lewego serca, co skraca skurcz lewej komory. Podczas wdechu komponenty S2 dotyczące zastawki aortalnej i płucnej rozdzielają się o około 0,05 sekundy. Efekty te ulegają odwróceniu podczas wydechu, w związku z czym S2 zazwyczaj staje się pojedyncza. Wykrycie rozszczepienia S2 jest zawsze trudnym zadaniem. Jeśli rozszczepienie jest łatwe do wykrycia, to często jest ono szerokie. U niemowląt z tachykardią i tachypnea korelacja S2 z cyklem oddechowym jest niemożliwa. Najlepsze, co może zrobić badający, to wykryć zmienność z rozszczepem obecnym w niektórych pobudzeniach, a w innych nie.

Szeroko utrwalony rozszczep S2 występuje przy zmianach przeciążeniowych objętości prawej komory, z których najczęstszą jest ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Rzadziej spotykane warunki całkowitego lub częściowego anomalnego połączenia żył płucnych lub dużych malformacji tętniczo-żylnych mogą dawać podobną cechę. W tych warunkach utrzymujące się przeciążenie objętościowe prawej komory opóźnia zamknięcie zastawki płucnej tak, że czas trwania rozszczepu jest większy niż 0,05 sekundy, często nawet 0,10 sekundy. Szerokie rozszczepienie wdechowe ze zmiennością oddechową występuje w przypadku bloku prawej odnogi pęczka Hisa, zwężenia zastawki płucnej lub idiopatycznego poszerzenia głównej tętnicy płucnej z powodu opóźnionej aktywacji lub przedłużonego skurczu prawej komory.14 W miarę postępu zwężenia zastawki płucnej rozszczepienie staje się trudne do wykrycia ze względu na bardziej miękki odgłos zamykania zastawki płucnej i wydłużenie szmeru poza komponentę aortalną. Szeroki podział może również wystąpić przy znacznej niedomykalności mitralnej z powodu skróconego czasu wyrzutu lewej komory i wcześniejszego zamknięcia zastawki aortalnej.21 Paradoksalne rozszczepienie jest rzadkie u dzieci i polega na wykryciu dwóch składowych S2 na wydechu i jednego dźwięku na wdechu; może wystąpić z opóźnionym lub przedłużonym skurczem lewej komory u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, stenozą aortalną lub niektórymi postaciami zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a.14

Ilość tonów S2 zależy od ciśnienia zamykającego zastawki półksiężycowate oraz od przednio-tylnego położenia wielkich tętnic. Najczęstszą przyczyną głośnego S2 jest nadciśnienie płucne, które może wynikać z różnych przyczyn.22 Nadciśnienie płucne może być spowodowane zwiększonym przepływem płucnym lub podwyższonym naczyniowym oporem płucnym; ocena szmerów często pomaga rozróżnić te dwa mechanizmy, przy czym pierwszy z nich wiąże się z dudnieniami rozkurczowymi przez zastawkę przedsionkowo-komorową, która otrzymuje zwiększony przepływ. Zwiększone nasilenie S2 występuje również u chorych z przełożeniem wielkich pni tętniczych z powodu przedniego położenia aorty oraz często w tetralogii Fallota.

S2 jest pojedynczy u chorych z ciężkim nadciśnieniem płucnym, ponieważ podwyższone ciśnienie rozkurczowe w krążeniu płucnym szybciej zamyka zastawkę płucną. Łagodne lub umiarkowane nadciśnienie płucne wiąże się z wąskim podziałem S2. S2 jest również pojedynczy, gdy występuje atrezja jednej z zastawek półksiężycowatych.

Trzeci dźwięk serca S3 Trzeci dźwięk serca jest wytwarzany podczas fazy szybkiego napełniania komory we wczesnym rozkurczu i jest najlepiej słyszalny przy użyciu dzwonka stetoskopu. Dźwięk ten wytwarza rytm galopu, który ma kadencję sylab „Ken-tuc-ky”. Ostatni składnik tej sekwencji reprezentuje trzeci dźwięk serca.20 Dźwięk ten można wykryć u niektórych normalnych dzieci, choć nie jest to zbyt częste. Choroby serca, w których pojawia się trzeci dźwięk serca, obejmują dysfunkcję mięśnia sercowego lub stany przeciążenia objętościowego, zwłaszcza spowodowane dużymi przeciekami z lewej do prawej komory. W tym ostatnim przypadku po dźwięku występuje szmer rozkurczowy spowodowany zwiększonym przepływem przez uszkodzoną zastawkę przedsionkowo-komorową. Trzeci dźwięk serca wytwarzany przez lewą komorę stwierdza się w okolicy koniuszkowej, natomiast dźwięk pochodzący z prawej komory – na lewej dolnej granicy mostka. Dźwięki pochodzące z prawej komory często nasilają się podczas wdechu z powodu zwiększonego przepływu.21

Czwarty dźwięk serca S4 Czwarty dźwięk serca jest wytwarzany przez skurcz przedsionków w późnym rozkurczu i jest również najlepiej słyszalny przy użyciu dzwonka stetoskopu. Dźwięk ten wytwarza rytm galopu, który ma kadencję sylab „Ten-nes-see”. Pierwszy składnik tej sekwencji reprezentuje dźwięk S4.20 Dźwięk ten jest nieprawidłowy i obserwuje się go w stanach związanych ze zmniejszoną podatnością komór, co powoduje, że do napełnienia komory potrzebna jest zwiększona siła skurczu przedsionków. Do stanów tych należą: niedokrwienie mięśnia sercowego lub przerost komór, takie jak kardiomiopatia przerostowa, nadciśnienie systemowe oraz zastawkowe zwężenie aorty lub płuc. Rytm S4 nie powstaje przy współistniejącym migotaniu przedsionków lub częstoskurczu węzłowym z powodu braku skurczu przedsionków.2,21

Gdy obecne są zarówno rytm S3, jak i S4, mamy do czynienia z rytmem czterokrotnym. W takiej sytuacji, jeśli występuje tachykardia i wynikające z niej skrócenie rozkurczu, te dwa dodatkowe dźwięki mogą się na siebie nałożyć i stworzyć galop sumacyjny.20,23,24

Strzepnięcie otwierające. Pstryknięcie otwierające jest dźwiękiem o wysokiej częstotliwości związanym ze stenozą mitralną. Wraz z postępem stenozy mitralnej trzask otwierający pojawia się wcześniej w rozkurczu z powodu podwyższonego ciśnienia w przedsionkach i staje się łagodniejszy z powodu zmniejszonej ruchomości płatka.

Kliknięcia. Kliknięcia wyrzutowe to krótkie, ostre dźwięki o wysokiej częstotliwości, które mają jakość odmienną od S1 i S2. Zwykle są one związane z nieprawidłową budową zastawki. Ocena lokalizacji, czasu trwania (wczesny vs. środkowoskurczowy) i charakteru (stały vs. zmienny) pozwala badającemu określić zastawkę, której dotyczy problem (Tabela 11-2). U pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej kliknięcie może być związane ze szmerem niedomykalności mitralnej, który jest obecny lub głośniejszy tylko w pozycji stojącej niż leżącej, ze względu na zmniejszoną objętość lewej komory, która powoduje większy stopień wypadania. Analogią jest obserwacja grota na żaglówce. Kiedy żagiel jest w pełni podniesiony, „wypada” przez płaszczyznę bomu i masztu. Gdyby wspiąć się na maszt i odciąć górne 15 stóp (co koreluje z mniejszą objętością lewej komory w pozycji stojącej niż leżącej), a następnie ponownie podnieść żagiel, „wypadłby” on w większym stopniu.

Kliknięcie związane ze stenozą aortalną lub dwupłatkową zastawką aortalną jest najlepiej wykrywane w koniuszku, a nie w rejonie zastawki aortalnej przy prawej górnej granicy mostka. Czasami trudno jest odróżnić rozszczep S1 (wariant prawidłowy) od kliknięcia wyrzutowego zastawki aortalnej, dlatego do różnicowania potrzebne jest badanie echokardiograficzne. Klik związany ze zwężeniem zastawki płucnej znajduje się na lewej górnej granicy mostka, jest zmienny i głośniejszy na wydechu z powodu większego skurczu zastawki w tej fazie cyklu oddechowego.21 Klik związany ze zwężeniem zastawki półksiężycowatej staje się łagodniejszy wraz z postępem stopnia niedrożności z powodu zmniejszonej ruchomości zastawki. Anomalia Ebsteina zastawki trójdzielnej może wiązać się z występowaniem kliknięcia skurczowego na lewej dolnej granicy mostka.

Kliknięcia występują niekiedy w stanach związanych z poszerzeniem aorty lub tętnicy płucnej. To ostatnie może występować z nadciśnieniem płucnym, drożnym przewodem tętniczym lub idiopatycznym poszerzeniem głównej tętnicy płucnej. U noworodków z przeciekiem lewo-prawym przez drożny przewód tętniczy mogą występować liczne skurczowe kliknięcia na lewej górnej granicy mostka, które brzmią jak toczenie kostki do gry w dłoni. Dźwięk ten może być wytwarzany przez falowe rozszerzanie się tętnicy płucnej. Trzaski mogą być również wytwarzane przez błoniaste ubytki w przegrodzie międzykomorowej związane z tętniakiem przegrody międzykomorowej i są zlokalizowane na lewej dolnej granicy mostka.

Tarcie osierdzia. Tarcie osierdzia powstaje, gdy zapalne powierzchnie trzewne i ciemieniowe osierdzia stykają się ze sobą. Dźwięk jest podobny do pocierania dwóch kawałków papieru ściernego i ma charakter zgrzytania. Szmer ten może być osłuchiwany w skurczu, rozkurczu lub w sposób ciągły i jest najlepiej słyszalny przy użyciu przepony. Szmer jest zwykle najgłośniejszy wzdłuż lewej krawędzi mostka, gdy pacjent siedzi i jest pochylony do przodu, i często jest akcentowany wdechowo. Często występuje po zabiegach chirurgicznych związanych z wejściem do przestrzeni osierdziowej oraz w zapaleniu osierdzia. Szmer nie jest obecny w przypadku umiarkowanego lub dużego wysięku w osierdziu, ponieważ dwie powierzchnie osierdzia nie mogą ocierać się o siebie.

Szmery. Aby w pełni ocenić ten wynik, należy ocenić różne cechy szmeru.14,21

Intensywność. Intensywność szmeru ocenia się w skali od 1 do 625 (Tabela 11-3). Szmery stopnia 4 lub wyższego wiążą się z wyczuwalnym palpacyjnie dreszczem. Głośność zależy zarówno od gradientu ciśnienia, jak i objętości krwi przepływającej przez miejsce, w którym powstaje szmer. Na przykład szmer związany z umiarkowanym zwężeniem pnia płucnego u noworodka lub dużym ubytkiem przegrody międzykomorowej nasila się w pierwszych tygodniach życia, ponieważ zmniejsza się naczyniowy opór płucny, co powoduje większy gradient ciśnień w pierwszym przypadku i zwiększony przeciek z lewej do prawej strony w drugim.

Timing. Szmery skurczowe powstają w wyniku przepływu przez zwężone zastawki półksiężycowate lub niedomykalne zastawki przedsionkowo-komorowe, inne zwężone obszary (koarktacja, podwójna komora prawej komory, niedrożność zastawki półksiężycowatej typu subvalvar lub supravalvar, obwodowe zwężenie tętnicy płucnej) lub zwiększony rzut serca przez prawidłowe zastawki półksiężycowate związany z tachykardią lub niedokrwistością. Niewinny szmer Stilla omówiono oddzielnie w rozdziale 22.

Szmery rozkurczowe są spowodowane niedomykalnością przepływu przez zastawki półksiężycowate lub przepływem turbulentnym przez zastawki przedsionkowo-komorowe. Te ostatnie mogą reprezentować prawdziwe zwężenie, jak w stenozie mitralnej, lub względne zwężenie, które obserwuje się u pacjentów z dużymi zmianami przeciekowymi między lewą a prawą zastawką lub znaczną niedomykalnością zastawki przedsionkowo-komorowej. Prawidłowa zastawka przedsionkowo-komorowa może bez zakłóceń przyjąć dwukrotność normalnej objętości wyrzutowej. Większe przepływy krwi powodują powstawanie szmerów. Uszkodzenia lewostronne związane ze stosunkiem przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) większym niż 2:1 u pacjentów z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej powodują powstawanie szmeru rozkurczowego przez zastawkę trójdzielną na lewej dolnej granicy mostka, a u pacjentów z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej – szmeru rozkurczowego przez zastawkę mitralną w koniuszku; podobne szmery występują odpowiednio przy umiarkowanej lub ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej i mitralnej. Szmery te mają małą prędkość, są najlepiej słyszalne przy użyciu dzwonka stetoskopu i zwykle mają małą intensywność (stopień 1 lub 2).

Szmer ciągły odróżnia się od szmeru to-and-fro, który składa się z dwóch szmerów, jednego występującego w skurczu i drugiego występującego w rozkurczu. Szmer „to-and-fro” nie jest kontynuowany przez S2, ale ma szczytowe natężenie wcześniej w skurczu. Przykłady obejmują pacjentów z połączonym zwężeniem aorty i niedomykalnością aortalną (co może wystąpić po balonowym poszerzeniu zwężonej zastawki dwudzielnej), połączonym zwężeniem tętnicy płucnej i niedomykalnością płucną (co może wystąpić po naprawie tetralogii Fallota) lub ubytkiem przegrody międzykomorowej, wypadnięciem koniuszka aorty i niedomykalnością aortalną.

Timing obejmuje również to, czy szmer występuje we wczesnej, środkowej lub późnej fazie skurczu lub rozkurczu. Wczesny szmer skurczowy na lewej dolnej granicy mostka jest charakterystyczny dla małego, mięśniowego ubytku w przegrodzie międzykomorowej; w tym stanie, w miarę kurczenia się komory, ubytek w przegrodzie zamyka się, tak że szmer nie jest holosystoliczny. Szmer średnio- lub późnoskurczowy w koniuszku jest charakterystyczny dla łagodnej niedomykalności mitralnej związanej z wypadaniem płatka zastawki mitralnej; ponieważ komora zmniejsza swoje rozmiary podczas skurczu, zastawka mitralna ze zbędną tkanką zastawkową lub wydłużonymi strunami ścięgnistymi może stać się niewydolna.

Lokalizacja i promieniowanie. Region, w którym szmer jest najgłośniejszy i kierunek promieniowania dostarczają dodatkowych wskazówek diagnostycznych. Zwężenie zastawki aortalnej ma maksymalną intensywność na prawej górnej granicy mostka i może promieniować do wcięcia nadmostkowego i tętnic szyjnych. Niedomykalność zastawki aortalnej najłatwiej jest wykryć na lewej górnej granicy mostka, gdy pacjent siedzi, pochylony do przodu, na wydechu. Zwężenie i niedomykalność zastawki płucnej są największe na lewej górnej granicy mostka. Nasilenie niedomykalności aortalnej lub płucnej koreluje z wielkością promieniowania: łagodne ograniczone do lewej górnej granicy mostka, umiarkowane słyszalne również na lewej granicy mostka, ciężkie promieniujące do lewej dolnej granicy mostka. Szmer skurczowy związany z częstym w okresie niemowlęcym zwężeniem obwodowych naczyń płucnych jest maksymalny na lewej górnej granicy mostka i promieniuje do okolicy podobojczykowej i pachowej oraz do pleców. Szmery skurczowe na lewej dolnej granicy mostka zwykle reprezentują ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ale mogą być związane z niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Szmery związane z niedomykalnością trójdzielną zwykle nasilają się podczas wdechu. Wady zastawki mitralnej są najlepiej słyszalne w koniuszku, gdy pacjent znajduje się w pozycji bocznej odleżynowej. Niedomykalność zastawki mitralnej zwykle promieniuje do pachy.

Należy osłuchać również inne miejsca niż przedsionek. Koarktacja jest najlepiej słyszalna w okolicy śródpiersia na plecach. Długotrwała, ciężka koarktacja może prowadzić do powstania krążenia obocznego, słyszalnego jako ciągły szmer nad żebrami, gdzie przebiegają tętnice międzyżebrowe. Malformacje tętniczo-żylne mogą być słyszalne w obszarze ciała objętym chorobą, np. w czaszce w przypadku malformacji żyły Galena lub w prawym górnym kwadrancie w przypadku źródła wątrobowego.

Kształt. Szmery o kształcie diamentu występują przy zmianach obturacyjnych komory (zwężenie zastawki półksiężycowatej, podzastawkowe lub nad zastawkowe, koarktacja) lub w stanach hiperdynamicznych (niedokrwistość, nadczynność tarczycy, gorączka). Szmery te zaczynają się po S1, a kończą przed komponentą S2 (aortalną lub płucną) związaną ze stroną serca, z której szmer pochodzi.21 Szmery holosystoliczne mają kształt plateau i są charakterystyczne dla ubytków przegrody międzykomorowej innych niż małe ubytki mięśniowe lub dla niedomykalności zastawki przedsionkowo-komorowej. Szmery te zaczynają się od S1, a kończą na komponencie aortalnej lub płucnej S2, w zależności od tego, czy są pochodzenia lewo- czy prawostronnego. Szmery decrescendo zmniejszają swoją intensywność w trakcie cyklu serca i obejmują szmery rozkurczowe niedomykalności aortalnej i płucnej.

Jakość. Szmery ostre są charakterystyczne dla szmerów spowodowanych niedrożnością drogi odpływu komór lub stanami hiperdynamicznymi. Szmery dudniące są typowe dla niedomykalności zastawek. Szmery dudniące są charakterystyczne dla turbulencji rozkurczowych przez zastawki przedsionkowo-komorowe. Wibracyjna, muzyczna lub szumiąca właściwość jest związana z niewinnym szmerem Stilla.