Szpitale o dostępie krytycznym

Od 1997 r. kilka kluczowych aktów prawnych doprowadziło do utworzenia i modyfikacji programu szpitali o dostępie krytycznym (CAH). Obejmują one:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) of 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P.L. 106-113)
3. H. R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P. L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L. 111-5)
7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

W BBA stworzono program, nakreślając kryteria, rozwój planu, zapewnienie jakości i wymagania dotyczące sieci. BBRA ustanowiła długość pobytu wynoszącą średnio 96 godzin; ustanowiła opcjonalną metodologię płatności na poziomie 115% tabeli opłat dla lekarzy szpitalnych; i zezwoliła na udział obszarów wiejskich w hrabstwach metropolitalnych. BIPA wprowadziła płatności tymczasowe dla CAH oraz refundację opartą na kosztach za pobyty w łóżkach wahadłowych i dla lekarzy dyżurnych. MMA zwiększyło liczbę łóżek w szpitalach z 15 do 25; ustanowiło odrębne jednostki psychiatryczne i odwykowe do 10 łóżek; zwiększyło płatności Medicare do 101% kosztów za usługi stacjonarne, ambulatoryjne i łóżka wahadłowe, a także wznowiło program grantów elastyczności dla szpitali wiejskich. MIPPA rozszerzyła miejsca dla płatności laboratoryjnych opartych na kosztach. ARA zapoczątkowała HIT i ustanowiła bodźce zachęcające do świadomego stosowania. Consolidated Appropriations Act włączył CAH do gwarantowanych kredytów hipotecznych. PPACA powtórzyła refundację opartą na kosztach dla pacjentów ambulatoryjnych i włączyła kwalifikujące się usługi ambulansowe oraz włączyła CAHs jako kwalifikującego się dostawcę do 340B.

The Balanced Budget Act (BBA) of 1997

Sekcja 402 BBA opisuje program szpitala o dostępie krytycznym i proces składania wniosków o wyznaczenie CAH. W szczególności, BBA omawia płatności szpitalne i ambulatoryjne, kryteria programu, rozwój sieci, umowy, kwalifikowanie i zapewnianie jakości, certyfikację, dotacje, wiejskie usługi ratownictwa medycznego, praw nabytych niektórych obiektów, które wcześniej były częścią programu Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) i demonstracji Medical Assistance Facilities (MAFs) w Montanie.

Poniżej znajdują się oryginalne kryteria określone w BBA, które szpitale musiały spełnić, aby ubiegać się o status CAH:

• Musi być wiejski, zlokalizowany w obrębie stanu uczestniczącego w programie Medicare Rural Hospital Flexibility
• Musi być oddalony o więcej niż 35 mil jazdy od jakiegokolwiek innego szpitala lub CAH (lub, w przypadku terenów górskich lub na obszarach, gdzie dostępne są tylko drogi drugorzędne, więcej niż 15 mil od jakiegokolwiek innego szpitala lub CAH)
• Musi posiadać 15 lub mniej ostrych łóżek opieki stacjonarnej (lub, w przypadku obiektów z łóżkami wahadłowymi, do 25 łóżek stacjonarnych, które mogą być używane zamiennie do ostrej opieki na poziomie SNF, pod warunkiem, że nie więcej niż 15 łóżek jest wykorzystywanych w tym samym czasie do opieki ostrej) zgodnie z raportem kosztów
• Musi ograniczyć długość pobytu pacjenta do nie więcej niż 96 godzin, chyba że dłuższy okres jest wymagany z powodu niesprzyjającej pogody lub innych nagłych warunków, lub organizacja przeglądu lekarskiego (PRO) lub inny równoważny podmiot, na wniosek, uchyla ograniczenie 96-godzinne
• Musi oferować całodobowe usługi ratunkowe
• Musi być własnością podmiotu publicznego lub non-profit
• Jeśli szpital nie spełnia powyższych warunków, może zostać wyznaczony na podstawie innych kryteriów stanowych jako szpital o dostępie krytycznym

Ustawa o dopracowaniu budżetu zrównoważonego (BBRA) z 1999 r.

Ustawa BBA zawierała szereg przepisów dotyczących płatności, które negatywnie wpłynęły na szpitale. W odpowiedzi na naciski oddolnych zwolenników, Kongres i administracja uznały, że aspekty BBA poszły za daleko, krzywdząc wiele szpitali, i uznały potrzebę ulgi legislacyjnej i regulacyjnej. Balanced Budget Refinement Act of 1999 (BBRA) był pierwszym z takich środków pomocowych i zawierał kilka zmian mających na celu zwiększenie elastyczności programu szpitali o dostępie krytycznym. Zmiany w kryteriach programu wprowadzone przez BBRA obejmują następujące elementy:

• Zastąpienie ograniczenia 96-godzinnego czasu pobytu na jednego pacjenta rocznym średnim ograniczeniem 96-godzinnego czasu pobytu
• Pozwolenie CAH na wystawianie rachunków według stawki całościowej lub dalsze wystawianie rachunków za usługi szpitalne i lekarskie oddzielnie. Stawka łączna łączyłaby zarówno płatności ambulatoryjne oparte na kosztach, jak i płatności według cennika opłat za usługi profesjonalne
• Przyznawała status CAH szpitalom, które zostały zamknięte w ciągu ostatnich 10 lat, oraz tym szpitalom, które zostały zredukowane do kliniki lub centrum zdrowia
• Zezwolił CAH na kontynuowanie świadczenia usług opieki długoterminowej poprzez program łóżek wahadłowych
• Zlikwidował współubezpieczenie beneficjentów za kliniczne usługi laboratoryjne świadczone w warunkach ambulatoryjnych
• Rozszerzył kwalifikowalność CAH na szpitale nastawione na zysk

The Medicare, Medicaid, i SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

W dniu 21 grudnia 2000 r. Prezydent Clinton podpisał w ustawie drugi środek ulgi, H.R. 5661, Medicare, Medicaid i SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Środek ten zapewnił dalszą poprawę programu CAH. Biuro Budżetowe Kongresu oszacowało, że przepisy dotyczące CAH w nowym ustawodawstwie stanowiły przywrócenie szpitalom 350 milionów dolarów w ciągu pięciu lat. Następujące przepisy zostały zawarte w ustawodawstwie:

Clarification of No Beneficiary Cost-Sharing for Clinical Diagnostic Laboratory Tests Furnished by Critical Access Hospitals. Skuteczne dla usług świadczonych w dniu lub po wejściu w życie BBRA, beneficjenci Medicare nie będą zobowiązani do jakiejkolwiek koasekuracji, potrącenia, copayment, lub innej kwoty podziału kosztów w odniesieniu do klinicznych diagnostycznych usług laboratoryjnych dostarczonych jako ambulatoryjne usługi szpitala o dostępie krytycznym. Zmiany dostosowawcze, które wyjaśniają, że CAH są zwracane na podstawie uzasadnionych kosztów za ambulatoryjne kliniczne usługi laboratoryjne diagnostyczne, zostały również uwzględnione.

Assistance with Fee Schedule Payment for Professional Services Under All-Inclusive Rate. Skutecznie dla pozycji i usług dostarczonych w dniu lub po 1 lipca 2001 roku, Medicare zapłaci CAH za usługi ambulatoryjne w oparciu o uzasadnione koszty lub, przy wyborze podmiotu, zapłaci CAH opłatę za obiekt w oparciu o uzasadnione koszty plus kwotę opartą na 115 procentach tabeli opłat Medicare za usługi profesjonalne.

Wyłączenie łóżek wahadłowych w szpitalach o dostępie krytycznym z SNF PPS. Swing beds in critical access hospitals (CAHs) would be exempt from the SNF prospective payment system. CAHs byłyby opłacane za pokryte usługi SNF na podstawie uzasadnionych kosztów.

Płatność w szpitalach o krytycznym dostępie za lekarzy dyżurnych w izbie przyjęć. Przy określaniu dopuszczalnych, uzasadnionych kosztów ambulatoryjnych usług CAH, Sekretarz uznałby kwoty za wynagrodzenie i powiązane koszty dla lekarzy dyżurujących na ostrym dyżurze, którzy nie są obecni na miejscu, nie świadczą usług w inny sposób i nie są na ostrym dyżurze u innego dostawcy lub w innej placówce. Sekretarz określiłby uzasadnione kwoty płatności oraz znaczenie terminu „dyżur”. Przepis ten obowiązywałby dla okresów sprawozdawczości kosztów rozpoczynających się 1 października 2001 r. lub później.

Traktowanie usług ambulansowych świadczonych przez niektóre szpitale o dostępie krytycznym. Usługi pogotowia ratunkowego świadczone przez CAH lub przez podmiot będący własnością CAH i przez niego zarządzany byłyby opłacane na podstawie uzasadnionych kosztów, jeżeli CAH lub podmiot jest jedynym dostawcą lub usługodawcą usług pogotowia ratunkowego, który znajduje się w promieniu 35 mil od CAH. Przepis ten byłby skuteczny w odniesieniu do usług dostarczonych w dniu lub po uchwaleniu.

Badanie GAO dotyczące niektórych wymagań kwalifikacyjnych dla szpitali krytycznego dostępu. Do grudnia 2001 r. GAO byłoby zobowiązane do przeprowadzenia badania na temat wymagań kwalifikacyjnych dla CAH w odniesieniu do ograniczeń średniej długości pobytu i liczby łóżek, w tym analizy wykonalności posiadania odrębnej jednostki częściowej w ramach CAH i wpływu sezonowych zmian w wymaganiach kwalifikacyjnych CAH. GAO byłoby również zobowiązane do przeanalizowania wpływu sezonowych zmian w przyjęciach pacjentów do szpitali o dostępie krytycznym.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

W dniu 8 grudnia 2003 r. Prezydent George W. Bush podpisał ustawę P.L. 108-173, przełomowe ustawodawstwo, które zapewnia świadczenia na leki na receptę dla około 40 milionów seniorów i niepełnosprawnych Amerykanów począwszy od 2006 r. i około 25 miliardów dolarów w ulgach dla szpitali w ciągu 10 lat. Sekcja 405 zawiera ważne przepisy dla CAHs, które zwiększają zwrot kosztów, rozszerzają elastyczność wielkości łóżek i zapewniają kontynuację finansowania grantów programu Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX).

Wzrost kwot płatności
Pod rządami poprzedniego prawa, płatności dla Szpitali o Dostępie Krytycznym (CAHs) za stacjonarne CAH, ambulatoryjne CAH, i pokryte usługi w ośrodkach opieki pielęgniarskiej świadczone w CAH będą płacone w wysokości 100% uzasadnionych kosztów. Począwszy od lub po 1 stycznia 2004 r., przepis ten zwiększa kwotę płatności CAH do 101% uzasadnionych kosztów. Poprzednie prawo stanowi, że BIPA wymaga, aby Sekretarz uwzględnił koszty wynagrodzenia (i powiązane koszty) lekarzy dyżurnych, którzy nie są obecni na terenie CAH, nie świadczą usług w inny sposób i nie są na wezwanie u innego dostawcy lub w innym obiekcie przy określaniu dopuszczalnego, uzasadnionego kosztu usług ambulatoryjnych CAH. Dla usług świadczonych w dniu lub po 1 stycznia 2005 roku, przepis ten rozszerza płatności na wezwanie do lekarzy asystentów, lekarzy pielęgniarek i specjalistów pielęgniarstwa klinicznego.

Autoryzacja Okresowych Płatności Przejściowych (PIP)
Poprzednie prawo stanowi, że kwalifikujące się szpitale, wykwalifikowane placówki opiekuńcze i hospicja, które spełniają pewne wymagania, otrzymują okresowe płatności przejściowe Medicare (PIP) co 2 tygodnie, i że CAH nie kwalifikuje się do płatności PIP. Dla płatności, które zostały dokonane w dniu lub po 1 lipca 2004 r., przepis ten zezwala na okresowe płatności okresowe dla usług szpitalnych CAH i wymaga od Sekretarza opracowania alternatywnych metod czasowych dla PIP.

Warunek zastosowania Specjalnej Korekty Płatności za Usługi Profesjonalne
Pod rządami poprzedniego prawa, CAH mogą wybrać zapłatę za swoje ambulatoryjne usługi CAH w wysokości równej sumie opłaty za usługi w placówce wypłacanej na podstawie uzasadnionych kosztów i w wysokości 115% tabeli opłat za usługi profesjonalne w przeciwnym razie zawarte w ambulatoryjnych usługach szpitala o dostępie krytycznym – opcja rozliczeniowa „Metoda 2”. This provision prohibits CMS from requiring that all physicians providing services in a CAH assign their billing rights to the CAH as a condition for electing the „Method 2” billing option. For CAHs that made an election before November 1, 2003, the provision is effective for cost reporting periods beginning on or after July 1, 2001. W przypadku CAH, które dokonały wyboru po 1 listopada 2003 r., przepis ten obowiązuje dla okresów sprawozdawczości kosztów rozpoczynających się 1 lipca 2004 r. lub później.

Revision of Bed Limitation for Hospitals
Poprzednie prawo stanowi, że CAH jest placówką o ograniczonym zakresie usług, która musi zapewnić 24-godzinną pomoc w nagłych wypadkach i obsługiwać ograniczoną liczbę łóżek szpitalnych, w których pobyt w szpitalu może wynosić średnio nie więcej niż 96 godzin. CAH jest ograniczony do 15 łóżek opieki ostrej, ale może mieć dodatkowe 10 łóżek wahadłowych, które są ustawione na poziomie wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej. Podczas gdy wszystkie 25 łóżek w CAH może być wykorzystanych jako łóżka obrotowe, tylko 15 z 25 łóżek obrotowych może być wykorzystanych do opieki ostrej w danym czasie. Przepis ten pozwoli CAH na obsługę do 25 łóżek jako łóżek opieki ostrej lub łóżek wahadłowych i wchodzi w życie 1 stycznia 2004 r., chociaż wszelkie przepisy wykonawcze będą stosowane tylko prospektywnie.

Przepisy dotyczące grantów FLEX
Pod rządami wcześniejszego prawa, Sekretarz może przyznawać granty na określone cele Stanom lub kwalifikującym się małym szpitalom wiejskim, które ubiegają się o takie nagrody. Finansowanie Programu Dotacji Elastyczności Szpitala Wiejskiego wynosiło 25 milionów dolarów w każdym z lat podatkowych od 1998 do 2002 roku. Upoważnienie do przyznawania dotacji wygasło w roku budżetowym 2002, ale ten przepis ponownie zatwierdza istniejące finansowanie dotacji FLEX dla wszystkich państw w wysokości 35 000 000 USD w każdym roku podatkowym od 2005 do 2008, ze skutkiem od 1 października 2004 r.

Upoważnienie do ustanowienia psychiatrycznych i rehabilitacyjnych odrębnych jednostek częściowych
Pod rządami poprzedniego prawa, łóżka w odrębnych częściach jednostek wykwalifikowanych placówek opiekuńczych nie wliczają się do limitu łóżek CAH. Łóżka w jednostkach psychiatrycznych lub rehabilitacyjnych prowadzonych przez podmiot starający się o status CAH wliczają się do limitu łóżek. Przepis ten pozwala jednak CAH na tworzenie odrębnych części jednostek psychiatrycznych i rehabilitacyjnych i obowiązuje dla okresów sprawozdawczości kosztów rozpoczynających się 1 października 2004 r. lub później. Jednakże, takie odrębne jednostki muszą spełniać wymagania (w tym warunki uczestnictwa), które miałyby zastosowanie, gdyby zostały utworzone w szpitalu ostrej opieki. Łóżka w tych odrębnych jednostkach częściowych nie są wliczane do liczby łóżek. Usługi świadczone w tych odrębnych jednostkach częściowych będą podlegać obowiązującemu systemowi płatności dla tych jednostek.

Waiver Authority
Aby zostać uznanym za szpital o dostępie krytycznym, poprzednie prawo stanowiło, że obiekt musi spełniać jedno z następujących kryteriów: (1) znajdować się w hrabstwie lub równorzędnej jednostce samorządu lokalnego na obszarze wiejskim, (2) znajdować się w odległości większej niż 35 mil jazdy od szpitala lub innej placówki, lub (3) być certyfikowana przez państwo jako niezbędny dostawca usług opieki zdrowotnej dla mieszkańców na tym obszarze. Począwszy od 8 grudnia 2003 r., przepis ten ogranicza państwo do kontynuowania certyfikacji obiektów jako niezbędnych świadczeniodawców, aby mogły one zostać wyznaczone jako szpitale o dostępie krytycznym do 1 stycznia 2006 r.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

Przyjęta w lipcu 2008 r., MIPPA zawierała szereg przepisów dotyczących szpitali wiejskich, w tym dwa dotyczące szpitali o dostępie krytycznym.

Flex Grants
Przedłuża i rozszerza program FLEX w celu zapewnienia dotacji do usług w zakresie zdrowia psychicznego przez weteranów i mieszkańców obszarów wiejskich. Zapewnia również pomoc szpitalom przechodzącym na status domu opieki.

Kliniczne usługi laboratoryjne
Zezwala CAH obsługującym obszary wiejskie na otrzymanie 101% uzasadnionych kosztów za kliniczne usługi laboratoryjne świadczone beneficjentom Medicare, niezależnie od tego, czy próbka laboratoryjna została pobrana w szpitalu, czy poza nim w innym obiekcie prowadzonym przez CAH.

The American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

The Recovery Act przewiduje utworzenie federalnych programów dotacji i pożyczek za pośrednictwem stanów, aby rozpocząć inwestycje w informatykę zdrowotną dla CAH. Ustanawia zachęty płatnicze dla kwalifikujących się szpitali opieki ostrej, w tym szpitali o krytycznym dostępie. Płatności te opierają się na obecnym systemie płatności opartym na kosztach, który płaci CAHs 101 procent ich dozwolonych kosztów Medicare. W ramach tej zachęty, CAH, który został określony jako znaczący użytkownik, może w pełni zamortyzować certyfikowane koszty EHR począwszy od roku budżetowego 2011. Pozwala to CAH na załadowanie wielu lat amortyzacji do jednego roku. Szpital kwalifikuje się do zachęt Medicare, jeśli wykaże, że jest „znaczącym użytkownikiem certyfikowanej technologii EHR”, która zostanie określona przez Sekretarza Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Zmienia National Housing Act, aby przedłużyć do 31 lipca 2016 r., Zwolnienie, które upoważnia Sekretarza do zapewnienia ubezpieczenia hipotecznego szpitalom o dostępie krytycznym.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Otherwise known as the Affordable Care Act ustawa zawiera przepisy unikalne dla CAHs. Sec. 3001 Nakazuje Sekretarzowi ustanowienie programów demonstracyjnych zakupów opartych na wartości dla: (1) stacjonarnych usług szpitali krytycznego dostępu; i (2) szpitali wykluczonych z programu z powodu niewystarczającej liczby środków i przypadków. Był to jednak mandat niefinansowany. W Sec. 3128 ACA pozwala szpitalowi o dostępie krytycznym nadal kwalifikować się do otrzymania 101% uzasadnionych kosztów za zapewnienie: (1) opieki ambulatoryjnej niezależnie od kwalifikującej się metody rozliczeń, którą taki szpital stosuje; oraz (2) kwalifikujących się usług ambulansowych. Ponadto, Sec. 7101 rozszerza program rabatowy na leki 340B, aby umożliwić uczestnictwo jako podmiot objęty ubezpieczeniem przez niektóre: (1) szpitale dziecięce; (2) wolnostojące szpitale onkologiczne; (3) szpitale o krytycznym dostępie; (4) wiejskie ośrodki referencyjne; oraz (5) jedyne szpitale wspólnotowe. Ponadto rozszerza program o leki stosowane w związku z usługami szpitalnymi lub ambulatoryjnymi przez zapisane szpitale (obecnie tylko leki ambulatoryjne są objęte programem). Jednakże, rozszerzenie dotyczące pacjentów szpitalnych nie zostało wdrożone. Ponadto ustawa HITECH wymaga od sekretarza zintegrowania sprawozdawczości w zakresie środków jakości z wymogami sprawozdawczości w zakresie znaczącego wykorzystania elektronicznej dokumentacji medycznej.

.