REVIEW ARTICLE
Rola Ki-67 w raku piersi
A Mannell
Department of Surgery, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa
Correspondence
ABSTRACT
Marker proliferacyjny, Ki-67, jest ludzkim antygenem jądrowym i stanowi integralną część podziału komórkowego zarówno w normalnej, jak i złośliwej tkance. Ponieważ cechą charakterystyczną raka jest niekontrolowana i nieustępliwa proliferacja komórek, indeks proliferacyjny Ki-67 jest coraz częściej wykorzystywany do oceny i leczenia raka piersi. W niniejszym przeglądzie przeanalizowano wartość Ki-67 jako wskaźnika prognostycznego, przewodnika w wyborze terapii i metody pomiaru odpowiedzi na trwające leczenie.
Antygen Ki-67, białko niehistonowe, został po raz pierwszy opisany przez Gerdesa i wsp.1 podczas hodowania mysich przeciwciał monoklonalnych do jąder linii komórkowej choroby Hodgkina. Praca ta została wykonana na Uniwersytecie w Kilonii w Niemczech, stąd „Ki”. 67″ odnosi się do numeru klonu w 96-dołkowej płytce.
Antygen Ki-67 może być zidentyfikowany przez barwienie immunologiczne przeciwciałem monoklonalnym we wszystkich fazach proliferacji komórek. Nieistniejący w fazie spoczynkowej (GO), pojawia się w obrębie jądra w fazach S, G1 i G2. Poziom wzrasta na powierzchni chromosomów, osiągając szczyt w mitozie zarówno w tkankach prawidłowych, jak i złośliwych.2
Wynik lub indeks Ki-67 to odsetek pozytywnie wybarwionych komórek wśród całkowitej liczby ocenionych komórek złośliwych. Zastosowanie oryginalnego przeciwciała monoklonalnego anty Ki-67 było ograniczone do świeżo zamrożonej tkanki, ale dzięki zastosowaniu innego antyludzkiego przeciwciała monoklonalnego, N1B-1 (klon 42), Ki-67 można mierzyć w utrwalonych w formalinie, zatopionych w parafinie sekcjach, archiwizowanych przez dziesięciolecia.3
Ki-67 a rokowanie w raku piersi
Wartość Ki-67 jako wskaźnika prognostycznego zbadano w retrospektywnym badaniu 3 658 przypadków inwazyjnego raka piersi wpisanych do rejestru klinicznego raka w Regenburgu, Bawaria, Niemcy, w latach 2005-2011.3 Oprócz statusu receptorowego i powszechnie rejestrowanych cech histopatologicznych odsetek Ki-67 stanowił część rutynowego badania tych chorych. W analizie jednoczynnikowej wartość Ki-67 >25%, wraz z niekorzystnymi parametrami klinicznymi i histopatologicznymi, wiązała się z gorszym rokowaniem w badanej populacji. Niskie Ki-67 (<15%) wiązało się z pięcioletnim przeżyciem wolnym od choroby i przeżyciem całkowitym wynoszącym odpowiednio 87% i 89%, podczas gdy chorzy z wysokim Ki-67 (>45%) mieli przeżycie wolne od choroby i przeżycie całkowite wynoszące 76% i 83%. Wyniki te potwierdzają wyniki wcześniejszej metaanalizy przeprowadzonej przez De Azambuja,4 w której wykazano w modelu jednoczynnikowym, że wysoki odsetek Ki-67 korelował ze skróceniem czasu przeżycia zarówno u chorych na węzłowego, jak i węzłowo-dodatniego i nieleczonego raka piersi.
Pomimo że agresywne cechy kliniczne i histopatologiczne (negatywność receptorów, wysoki stopień zaawansowania raka, dodatni status węzłowy, młody wiek i inwazja limfowaskularna) są istotnie związane z gorszymi wynikami, wieloczynnikowa analiza danych z Regenburga wykazała, że wysoki odsetek Ki-67 (> 25%) pozostał niezależnym parametrem prognostycznym dla przeżycia wolnego od choroby i przeżycia całkowitego, niezależnie od cech klinicznych i histopatologicznych nowotworu.3
Ki-67 i różnice rasowe w raku piersi
W USA kobiety rasy czarnej umierają z powodu raka piersi o 40% częściej niż kobiety rasy białej, a w Afryce Nigeryjki chorujące na raka piersi mają wyższą śmiertelność niż Brytyjki.5 Wiele czynników lokalnych może przyczyniać się do powstania tej różnicy, na przykład pacjentki zgłaszające się w zaawansowanym stadium z powodu braku możliwości finansowych w zakresie dostępnego transportu, odległości od ośrodka opieki zdrowotnej, opóźnień pacjentek z powodu niskiego poziomu edukacji zdrowotnej i początkowego polegania na tradycyjnych metodach leczenia. Czynniki te powodują opóźnienia w diagnozowaniu i leczeniu raka piersi,6 co z kolei ma negatywny wpływ na przeżywalność. Chociaż różnice społeczno-ekonomiczne w świadczeniu opieki zdrowotnej są dobrze znane, wzrasta świadomość różnic w biologii nowotworów występujących między narodowościami etnicznymi.
Przeprowadzono badanie młodych afroamerykańskich i białych kobiet w Atlancie, USA, z nowo rozpoznanym jednostronnym inwazyjnym rakiem piersi, obserwowanych w latach 1996-2000.7 Oprócz udokumentowania stopnia i stadium zaawansowania nowotworu według programu SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) Narodowego Instytutu Raka (NCI) USA, archiwalna tkanka guza została ponownie zbadana pod kątem stopnia martwicy guza, szybkości mitotycznej, statusu receptora, markerów proliferacyjnych i białek regulujących cykl komórkowy. Rasowe różnice w charakterystyce guza zostały zidentyfikowane i skorelowane z danymi wynikowymi z Georgia Center for Cancer Statistics (część programu SEER finansowanego przez NCI).
Po dostosowaniu do wieku, stopnia i etapu, rak piersi u Afroamerykanek częściej miał wyższy wskaźnik proliferacji i nieprawidłową ekspresję białek regulacyjnych cyklu komórkowego, cykliny E i D, niż rak piersi u białych kobiet. Bardziej agresywny fenotyp raka piersi u Afroamerykanek leży u podstaw gorszej przeżywalności w tej grupie populacyjnej.
Wyniki te, które identyfikują różnice rasowe w biologii nowotworów, są poparte późniejszym badaniem z Nigerii i Nottingham w Wielkiej Brytanii.5 Kliniczne cechy patologiczne i biomarkery, w tym Ki-67, zostały zbadane w raku piersi 302 nigeryjskich kobiet. Seria ta została następnie dopasowana pod względem stadium i stopnia zaawansowania do kohorty brytyjskich kobiet pochodzenia kaukaskiego. Wszystkie pacjentki były oceniane i leczone w standardowy sposób, poprzez pierwotną operację, a następnie terapię adjuwantową zależną od statusu receptora. Dane dotyczące przeżycia były utrzymywane na zasadzie prospektywnej, a wynik rejestrowany dla każdego przypadku.
Poziomy Ki-67 były znacznie wyższe w raku piersi u kobiet nigeryjskich niż u kobiet brytyjskich, niezależnie od stadium, stopnia i statusu receptora. Śmiertelność była większa u pacjentek nigeryjskich. Jest prawdopodobne, że większa frakcja proliferacyjna, identyfikowana przez wysoki poziom Ki-67, przyczyniła się do rasowych różnic w przeżywalności.
Ki-67 a podtypowanie molekularne raka piersi
Ki-67 został wykorzystany jako marker do zdefiniowania podtypów molekularnych raka piersi. Cheang i wsp.8 połączyli Ki-67 z panelem receptorów i stwierdzili, że poziom Ki-67 wynoszący 13% może oddzielić raka luminalnego A o dobrym rokowaniu od luminalnego B, w przypadku którego rokowanie było gorsze. Dziewięćset czterdzieści trzy pacjentki z węzłowym rakiem piersi, które nie otrzymały leczenia systemowego, zostały podzielone na podtypy przy użyciu tych czterech markerów immunohistochemicznych (IHC4), tj. ER, PR, HER2 i Ki-67, a następnie poddane obserwacji w celu udokumentowania nawrotu choroby i 10-letniego przeżycia specyficznego dla raka. Osoby z rakiem luminalnym B z Ki-67 wynoszącym >14% miały znacznie gorsze rokowanie co do nawrotu i zgonu niż osoby z guzami luminalnymi A, gdzie Ki-67 wynosiło <14%.
Punktem odcięcia w poprzednim badaniu, oddzielającym wysokie ryzyko od niskiego ryzyka, było Ki-67 wynoszące 14%. Jednak w piśmiennictwie punkty odcięcia stosowane do tego rozróżnienia wahały się od Ki-67 wynoszącego 5-30%.4 Tak duże zróżnicowanie punktów odcięcia w oznaczeniach Ki-67 bardzo utrudniło porównanie pomiarów aktywności proliferacyjnej z różnych ośrodków zajmujących się rakiem piersi. Dodatkowym utrudnieniem jest ciągła debata na temat metod barwienia i liczenia komórek nowotworowych w wycinkach parafinowych. Niektórzy patolodzy zdecydowali się na liczenie wybarwionych jąder w „gorących miejscach” i na inwazyjnej krawędzi nowotworu złośliwego, podczas gdy inni oceniają liczbę komórek w polu uważanym za reprezentatywne dla całego wycinka.9 Kontrowersje były tak duże, że oznaczenie Ki-67 zostało pominięte na liście biomarkerów zalecanych do praktyki klinicznej w wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej z 2007 roku.10
W konsekwencji w 2010 roku powołano międzynarodową grupę roboczą ds. oznaczania Ki-67 w raku piersi w celu zbadania wartości Ki-67 jako powtarzalnego markera prognostycznego i rozwiązania problemów związanych z metodologią.9 Grupa ta opublikowała wytyczne dotyczące pomiaru Ki-67, określając rodzaj biopsji, utrwalacz, który należy zastosować, czas przechowywania, a także metody zalecane do pobierania antygenów. Wskazano najlepsze przeciwciała monoklonalne, które należy stosować jako odczynnik do immunohistochemii i technik barwienia. Wytyczne do standaryzacji punktacji, analizy danych i interpretacji wyników zostały również opublikowane przez grupę roboczą.
Jednakże, jak dotąd, nie osiągnięto konsensusu w sprawie jednego punktu odcięcia lub zakresu wartości punktów odcięcia. Wynika to częściowo z faktu, że Ki-67 wykazuje rozkład ciągły, a także z utrzymujących się różnic w metodologii przedanalitycznej i analitycznej.11 Trudności te leżą u podstaw ciągłej debaty dotyczącej wartości i odtwarzalności oznaczenia Ki-67.
Jednakże większość ekspertów, którzy wyrazili opinię na temat zorientowanej na leczenie klasyfikacji podgrup raka piersi, stwierdziła, że wyniki Ki-67 należy interpretować w świetle lokalnych wartości laboratoryjnych.12 Panel podał przykład laboratorium, w którym mediana Ki-67 dla raka receptorowo-dodatniego wynosi 20%, tak więc raki z Ki-67 (mierzonym przez to laboratorium) wynoszącym <10% mają wyraźnie niski wskaźnik proliferacyjny, a te z Ki-67 wynoszącym >30% – wysoki wskaźnik proliferacyjny.
Niemniej jednak w 2015 St Gallen International Breast Cancer Conference consensus statement12 uznano znaczenie pomiaru i porównywania poziomów receptorów hormonalnych i aktywności proliferacyjnej w celu określenia rokowania, a także jako wskazówki do chemioterapii adiuwantowej.
W konsensusie uzgodniono również, że „międzynarodowa współpraca doprowadziła do poprawy zgodności punktacji Ki-67”, zachęcając do dalszego stosowania i standaryzacji tego markera.
Ki-67 i odległe nawroty raka piersi
Ulepszone techniki chirurgiczne i rozszerzone pola napromieniania, wraz z postępem w zakresie leków cytotoksycznych i terapii celowanej, zwiększyły przeżycie wolne od choroby i zmniejszyły ogólną śmiertelność z powodu raka piersi. Jednak nadal nie jest możliwe scharakteryzowanie podgrupy pacjentów jako „wyleczonych” z raka. Węzłowo-ujemne raki ER dodatnie nawracają z częstością 2% rocznie przez co najmniej 15 lat po długotrwałej terapii antyestrogenowej.13 Doprowadziło to do poszukiwania systemu punktacji pozwalającego na oddzielenie chorych z bardzo niskim ryzykiem nawrotu, którzy nie odnieśliby korzyści z chemioterapii adiuwantowej, od chorych z wystarczająco wysokim ryzykiem nawrotu, aby uzasadnić terapię cytotoksyczną. Genomic Health 21-gene recurrence score (RS) (6H1-RS), dostępny komercyjnie jako Oncotype DX®, jest jednym z takich systemów punktacji, opracowanym na podstawie analizy genów związanych z nowotworem.14 Wynik 6H1-RS obliczono dla chorych węzłowo ujemnych, ER-dodatnich i HER2-ujemnych, uczestniczących w badaniu Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC), które nie otrzymały chemioterapii adiuwantowej.15 Badacze ci stwierdzili, że Oncotype DX® był dokładniejszym wskaźnikiem przewidywania odległego nawrotu niż wiek, stopień zaawansowania, stopień i ekspresja ER. Jednak sześć genów związanych z nowotworami w Oncotype DX® jest związanych z proliferacją, a wynik IHC4 okazał się równie dobry jak ten 21 genowy wynik w przewidywaniu choroby odległej w ciągu pięciu lat po zakończeniu leczenia.16
Najbardziej oczywistą zaletą wyniku IHC4 jest to, że parametry te są rutynowo mierzone w trzeciorzędowych szpitalach referencyjnych w Republice Południowej Afryki, w których koszt barwienia immunologicznego, w tym Ki-67, wynosi R350 w publicznym sektorze opieki zdrowotnej (zgodnie z informacjami dostarczonymi przez Department of Histopathology, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital, Johannesburg, Republika Południowej Afryki). 21 genowy wynik Oncotype DX®, którego koszt wynosi R28 780,00 (zgodnie z informacjami dostarczonymi przez Drs Gritzman and Thatcher Inc Laboratory, Johannesburg, RPA) jest nieproporcjonalnie drogi dla ubogiego w zasoby środowiska afrykańskiego i jest dostępny tylko w prywatnych laboratoriach medycznych.
Wielośrodkowe badania przedłużonej terapii hormonalnej dla ER-dodatnich raków piersi były prowadzone równolegle z tymi analizami czynników predykcyjnych.18 Te badania kliniczne potwierdziły, że kontynuacja antyestrogenów przez 10 lat znacząco zmniejsza śmiertelność z powodu raka piersi w drugiej dekadzie po rozpoznaniu.
Wybór terapii
Oprócz udziału Ki-67 w rokowaniu, indeks Ki-67 jest wykorzystywany na co dzień w wyborze terapii. Dzielące się komórki mają zwiększoną wrażliwość na leki cytotoksyczne, a wysoki wskaźnik Ki-67 wiąże się z dobrą odpowiedzią na chemioterapię neoadiuwantową (NAC).11,19 Z kolei silnie ER-dodatnie raki z niskim wskaźnikiem Ki-67 są lepiej leczone za pomocą 4-8-miesięcznej neoadiuwantowej terapii hormonalnej.12 Nie ustalono jednak, czy wyjściowe wartości Ki-67 są w stanie przewidzieć odpowiedź na określony schemat chemioterapii adiuwantowej.11,20
Podstawowe barwienie Ki-67 może ukierunkować wstępny wybór terapii, jednak ocena odpowiedzi na trwające leczenie stała się ważnym zagadnieniem w postępowaniu z chorymi. W badaniu Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen (IMPACT) mierzono Ki-67 w biopsji rdzeniowej po 2 i 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.21 Hamowanie Ki-67 przez anastrozol w obu przedziałach czasowych było większe niż w przypadku tamoksyfenu lub kombinacji. Większa supresja Ki-67 przez anastrozol korelowała z istotnie lepszym przeżyciem wolnym od nawrotu choroby u pacjentek otrzymujących anastrozol w 31-miesięcznym podsumowaniu badania ATAC.22
Celem badania Perioperative Endocrine Therapy for Individualizing Care (POETIC) jest sprawdzenie hipotezy, że zmiana wartości Ki-67 po dwóch tygodniach leczenia antyestrogenami może przewidywać ostateczny wynik terapii endokrynologicznej.23 Badanie to jest w toku, ponieważ planowana jest rekrutacja 4 000 chorych na niemetastatycznego ER-dodatniego raka piersi.
Potrzebny jest wiarygodny marker do oceny odpowiedzi na trwającą chemioterapię. W niewielkim badaniu przeprowadzonym w Karolinska University Hospital w Sztokholmie (Szwecja) zmniejszenie wyjściowego wskaźnika Ki-67 o 20-25% po pojedynczym cyklu cyklofosfamidu, epirubicyny i 5-fluorouracylu korelowało istotnie ze zmniejszeniem ryzyka nawrotu choroby24. Niepowodzenie schematu chemioterapii w zmniejszeniu frakcji proliferacyjnej nowotworu sygnalizuje potrzebę zmiany terapii.
Ocena ryzyka resztkowego
Chemoterapia pozwala uzyskać odpowiedź kliniczną u większości chorych na inwazyjnego raka piersi, ale całkowita odpowiedź patologiczna występuje tylko u mniejszości. Ważne jest profilowanie raka resztkowego w wycinkach chirurgicznych jako wskazówka dla terapii adjuwantowej. Badanie Ki-67 przed i po NAC przeprowadzono u 283 chorych na ER-ujemnego, inwazyjnego, niemetastatycznego raka piersi, u których nie uzyskano odpowiedzi patologicznej. Pacjentki z wysokim wyjściowym Ki-67 miały lepszą odpowiedź na NAC, ale te z wysokim Ki-67 w wycinku chirurgicznym doświadczyły znacznie gorszego przeżycia wolnego od nawrotu.25 Wysokie Ki-67 w raku resztkowym jest wskazaniem do dalszego, nieopornego na leczenie krzyżowe leczenia.
Wniosek
Ki-67 jest ludzkim antygenem jądrowym ściśle związanym z cyklem komórkowym i mitozą, tak więc odsetek Ki-67 reprezentuje frakcję proliferacyjną nowotworu. Ki-67 jest trwałym antygenem, który może być łatwo i ekonomicznie pobrany z zatopionych w parafinie sekcji tkanki nowotworowej. Liczne badania potwierdziły jego wartość jako markera prognostycznego raka piersi.
Ki-67 jest używany w codziennej praktyce do wyboru terapii i oferuje potencjał do pomiaru odpowiedzi na trwające leczenie. Większość chorych na raka piersi nie uzyskuje pełnej odpowiedzi patologicznej po NAC, dlatego ponowna ocena receptorów i Ki-67 w wycinku chirurgicznym pomaga w wyborze schematu leczenia drugiej linii, nieopornego na leczenie krzyżowe. Równie ważny jest pomiar ekspresji Ki-67 i receptorów w loko-regionalnych i odległych nawrotach raka piersi w celu ułatwienia wyboru odpowiedniego leczenia systemowego.
Z uwagi na duże zróżnicowanie metodologii, punktacji i punktów odcięcia, standaryzacja i akredytacja laboratoriów jest niezbędna, aby Ki-67 mógł osiągnąć pełny potencjał kliniczny, tak jak to osiągnięto w przypadku receptorów hormonalnych i HER2.26
Deklaracja
Część tego przeglądu została przedstawiona na forum raka piersi w Durbanie w dniu 18 sierpnia 2015 r.
Konflikt interesów
Autorka potwierdza, że nie wystąpił żaden konflikt interesów, który mógł niewłaściwie wpłynąć na nią podczas pisania tego artykułu.
1. Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation. Int J Cancer. 1983;31(1):13- 20.
2. Jonat W, Arnold N. Is the Ki-67 labelling index ready for clinical use. Ann Oncol. 2011;22(3):500-502.
3. Inwald EC, Klinkhammer-Schalke M, Hofstadler F, et al. Ki67 is a prognostic parameter in breast cancer patients: results of a large population-based cohort of a cancer registry. Breast Cancer Res Treat. 2013;139(2):539-552 .
4. De Azambuja E, Cardoso F, de Castro G, et al. Ki67 as prognostic marker in early breast cancer: a meta-analysis of published studies involving 12155 patients. Br J Cancer. 2007;96(10):1504-1513.
5. Agboola AO, Banjo AA, Annunobi CC, et al. Cell proliferation (Ki67) expression is associated with poorer prognosis in Nigerian compared to British breast cancer women. ISRN Oncol. 2013;675051.
6. Iqbal J, Ginsburg O, Rochon PA, et al. Differences in breast cancer stage at diagnosis and cancer specific survival by race and ethnicity in the United States. JAMA. 2015;313(2):165-173.
7. Porter PL, Lund MJ, Ming GL, et al. Racial differences in the expression of cell cycle-regulatory proteins in breast carcinoma. Cancer. 2004;100(12):2533-2542.
8. Cheang MCU, Chia SK, Voduc D, et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2009;101(10):736-750.
9. Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. The American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumour markers in breast cancer. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312.
10. Dowsett M, Torsten NO, A’Hern R, et al. Assessment of Ki67 in breast cancer: recommendations from the international Ki67 in breast cancer working group. J Natl Cancer Inst. 2011;103(22):1656-1664.
11. Yerushalmi R, Woods R, Ravdin PM, et al. Ki67 in breast cancer: prognostic and predictive potential. Lancet Oncol. 2010;11(2):174-183.
12. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. Tailoring therapies – improving management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2015. Ann Oncol. 2015;26(8):1533-1546.
13. Sestak I, Dowsett M, Zabaglo L, et al. Factors predicting late recurrence for estrogen receptor-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2013;105(19):1504-1511.
14. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multi gene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2004;351(27):2817-2826.
15. Dowsett M, Cuzick J, Wale C, et al. Prediction of risk of distant recurrence using the 21-gene recurrence score in node-negative and node-positive postmenopausal patients treated with anastrozole or tamoxifen: a trans ATAC Study. J Clin Oncol. 2010;28(11):1829-1834.
16. Cuzack J, Dowsett M, Pineda S, et al. Prognostic value of a combined estrogen receptor, progesterone receptor, Ki-67 and human epidermal growth factor receptor 2 immunohistochemical score and comparison with the Genomic Health recurrence score in early breast cancer. J Clin Oncol. 2011;29(32):4273-4278.
17. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst. 2005;97(17):1262-1271.
18. Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomized trial. Lancet. 2013;281(9869):805-816.
19. Fasching PA, Keusinger K, Haeberle L, et al. Ki67, odpowiedź na chemioterapię i rokowanie u chorych na raka piersi otrzymujących leczenie neoadjuwantowe. BMC Cancer. 2011;11:486.
20. Sheri A, Dowsett M. Developments in Ki67 and other biomarkers for treatment decision making in breast cancer. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 10:x219-x227.
21. Dowsett M, Smith IE, Ebbs SR, et al. Prognostic value of Ki67 expression after short-term presurgical endocrine therapy for primary breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2007;99(2):167-1170
22. Cuzick J, Sestak I, Baum M, et al. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer. 10-letnia analiza badania ANAC. Lancet Oncol. 2010;11(12):1135-1141.
23. Dowsett M, Smith I, Robertson J, et al. Endocrine therapy, new biologicals, and new study designs for presurgical studies in breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2011;2011(43):120-123.
24. Billgren A-M, Rutqvist LE, Tani E, et al. Proliferating fraction during meoadjuvant chemotherapy of breast cancer in relation to objective local response and relapse-free survival. Acta Oncol. 1999;38(5):597-601.
25. Jones RL, Salter J, A’Hern R, et al. The prognostic significance of Ki67 before and after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2009;116(1):53-68.
26. Hammond ME, Hayes DF, Wolff AC, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline. Recommendations for immune histochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Oncol Pract. 2010;6(4):195-197.
