Wprowadzenie
Rak zróżnicowany jest najczęstszym nowotworem tarczycy i w większości przypadków wiąże się z korzystnym rokowaniem.1 Określenie rak zróżnicowany obejmuje dwa typy nowotworów o bardzo różnej patogenezie, biologii i zachowaniu klinicznym. Obecnie panuje tendencja, aby traktować je jako odrębne jednostki. Te dwa nowotwory to rak brodawkowaty (papillary carcinoma – PC) i rak pęcherzykowy (follicular carcinoma – FC), które choć podobne, mają odmienne rokowanie. FC jest bardziej unaczyniony i zwykle charakteryzuje się wyższym wskaźnikiem inwazji naczyniowej i agresywności klinicznej.1
Częstość występowania FC jest silnie związana z deficytem jodu i zmniejsza się dzięki suplementacji jodu.1,2 Chociaż istnieją duże różnice między populacjami, częstość jego występowania szacuje się na 1-2 przypadki na każde 100000 kobiet/rok i około 0,4-0,5 przypadków na każde 100000 mężczyzn/rok. Ta rzadkość doprowadziła do tego, że zwykle jest on analizowany razem z PC, co utrudnia poznanie prawdziwej natury tego pierwszego.1 Stąd większość badań analizujących przydatność niektórych testów diagnostycznych, skuteczność terapeutyczną różnych metod leczenia oraz to, które czynniki prognostyczne są najbardziej istotne dla raka zróżnicowanego, ponieważ serie zawierają więcej PC niż FC, ich wyniki są bardziej predykcyjne i użyteczne dla PC niż dla FC.3 Niewiele badań zawiera wystarczającą liczbę przypadków FC, aby można je było badać niezależnie, a wyniki tych badań nie są spójne.3-5
Leczenie FC zależy obecnie od rozrostu guza. Dlatego pacjenci z większym zasięgiem lub większym ryzykiem nawrotu są leczeni bardziej agresywnie i ściślej monitorowani. Jednak w przypadku miejscowych guzów niskiego ryzyka równie skuteczne jest leczenie bardziej zachowawcze.1 Dodatkowo należy wziąć pod uwagę różne podtypy FC, ponieważ mają one bezpośredni wpływ na rokowanie pacjentów (Tabela 1).
Typy histologiczne raka pęcherzykowego tarczycy.
| Warianty | Występowanie % |
|---|---|
| Klasyczny rak pęcherzykowy | 83-90 |
| Minimalnie inwazyjny, nie angioinwazyjny | |
| Minimalnie inwazyjny, | |
| Szeroko inwazyjny | |
| Rak z komórek Hürthle’a | 2-6 |
| Rak wyspowy lub słabo zróżnicowany | 10 |
| Clear cell variant carcinoma |
Wiele kontrowersji dotyczy rozpoznania, leczenia i ewolucji FC. Celem niniejszego przeglądu jest analiza aktualnego stanu różnych opcji terapeutycznych dla FC i określenie, które z nich jest najlepszym leczeniem medycznym i chirurgicznym dla tej grupy pacjentów, w oparciu o dowody naukowe.
W tym celu przeprowadzono dwie kwerendy bibliograficzne. Z jednej strony publikacje naukowe indeksowane w różnych bazach danych (Pubmed, Embase i Conchrane Library), a z drugiej strony przewodniki i dokumenty konsensusu różnych hiszpańskich, europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych dotyczące leczenia FC.
Kontrowersje w chirurgicznym leczeniu raka pęcherzykowegoUżyteczność molekularnych markerów cytologicznych w diagnostyce przedoperacyjnej i planowaniu chirurgicznym
Asfotografia cienkoigłowa (FNA) jest obecnie złotym standardem w diagnostyce różnicowej między łagodnym guzkiem a rakiem tarczycy, a jej czułość w dużej mierze zależy od doświadczenia cytologa.1,6 Głównym problemem tej techniki jest jednak brak czułości w ocenie neoplazji pęcherzykowej, ponieważ nie jest ona w stanie odróżnić zmian łagodnych (gruczolak pęcherzykowy) od jednostek złośliwych (rak pęcherzykowy tarczycy i wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego),1,7 zważywszy, że nie jest już możliwe rozpoznanie inwazji naczyniowej lub torebkowej.1,8 W celu poprawy czułości diagnostycznej FNA w neoplazji pęcherzykowej analizowane są techniki diagnostyki immunohistochemicznej i molekularnej. Stwierdzono, że kilka cząsteczek bierze udział w procesie karcynogennym i zaproponowano je jako markery złośliwości tarczycy, które mają zwiększyć precyzję diagnostyczną FNA. Należą do nich telomeraza, tyreoperoksydaza, siarczan keratanu, grupa białek o dużej ruchliwości I (Y) (HMGI), antygen mezotelialny powierzchni komórki HBME-1, tyreoperoksyd, cytokeratyna 19 i galektyna-3 (GAL3).9,10 Analizuje się również ekspresję kilku genów, wykryto ekspresję ponad 100 genów.11 Należy podkreślić, że fuzję onkogenu PAX8/receptora proliferatora-peroksydazy-gamma (PPARγ) zidentyfikowano w około 25%-50% FC, z translokacją między regionami 3p25 i 2q13.
Chociaż postęp w tej dziedzinie następuje bardzo szybko, wyniki dotyczące użyteczności różnych proponowanych markerów złośliwości często się nie zgadzają.12-15 W niektórych badaniach wykazano, że w porównaniu z zastosowaniem markerów w izolacji bardziej użyteczne jest sekwencyjne połączenie dwóch markerów. Połączenie GAL3 i HBME-1 lub GAL3 i cytokeratyny 19 w przypadku zmian onkocytarnych poprawia zatem czułość diagnostyczną FNA.12,14 Markery cytologiczne nie są obecnie szeroko stosowane.
Na koniec, chociaż wykazano, że analiza mutacji BRAF (V600E) jest przydatna w selekcji guzków o nieokreślonej cytologii (AUS/FLUS), jest ona wysoce swoista dla PC, a nie dla FC, więc nie jest przydatna w diagnostyce CF.16-19 Mutacja RAS może być jednak istotna w rozpoznawaniu pęcherzykowego wariantu PC, a nawet FC, choć do potwierdzenia tych wstępnych wyników potrzebne są dalsze badania.20,21
Which is the Best Initial Surgery for Follicular Carcinoma?
Głównym problemem, który zwykle pojawia się przy rozważaniu leczenia operacyjnego FC, jest to, że wskazaniem do operacji jest zwykle rozpoznanie nowotworu pęcherzykowego, ale bez wiedzy, że jest to rak. Oznacza to, że ostateczne rozpoznanie FC następuje zwykle po operacji. W związku z tym mamy do czynienia z pacjentem, u którego rozpoznano FC, a który zazwyczaj był już poddany hemithyroidektomii. Obecnie panuje konsensus i przyjmuje się, że hemithyroidektomia jest właściwym zabiegiem tylko w 2 przypadkach: (1) mikroraka (guz
cm), który jest jednoogniskowy, bez inwazji naczyniowej lub wcześniejszej ekspozycji na promieniowanie oraz (2) minimalnie inwazyjnego FC mniejszego niż 3-4cm bez inwazji naczyniowej.2,22
W pozostałych przypadkach większość badań wskazuje, że lobektomia jest niezależnym czynnikiem wpływającym na nawrót nowotworu, dlatego zaleca się dokończenie tyreoidektomii, jeśli nie była ona dokończona w pierwszej operacji.23 Jednak w zależności od wielkości pozostałej tarczycy, gdy ryzyko utrzymywania się choroby jest małe, skuteczną opcją dokończenia tyreoidektomii jest ablacja radiojodem.24 W przypadkach, w których pozostawiono cały płat, nie zaleca się stosowania 131I ze względu na jego małą skuteczność w tych przypadkach. Ponadto dokończenie tyreoidektomii wiąże się z niskim odsetkiem powikłań, jeśli jest wykonywane przez doświadczonych chirurgów, co ułatwia wykonanie pooperacyjnej ablacji z użyciem 131I i pozwala na bardziej odpowiednią obserwację.25 Niektórzy autorzy akceptują prawie całkowitą tyreoidektomię lub technikę Dunhilla, chociaż wiąże się to z problemem, że pozostałość tarczycy będzie utrudniać ocenę ewentualnych nawrotów na poziomie szyjnym i ablację 131I.1,2
Kontrowersyjną kwestią jest to, ile czasu powinno upłynąć między pierwszym zabiegiem a całkowitą tyreoidektomią. Mimo braku konsensusu, Glockzin i wsp,26 w serii 128 raków tarczycy reoperowanych w celu dokończenia tyreoidektomii stwierdzają, że zachorowalność jest mniejsza, gdy od pierwszego zabiegu upłynęły co najmniej 3 miesiące.
Użyteczność biopsji śródoperacyjnej
Zważywszy, że większość pacjentów z FC jest operowana z rozpoznaniem nowotworu pęcherzykowego,2,27 biopsja śródoperacyjna (intraoperative biopsy, IOB) ma na celu podjęcie decyzji o ostatecznym postępowaniu chirurgicznym podczas pierwszej operacji, co pozwala uniknąć konieczności przeprowadzenia drugiej operacji, a także niepotrzebnie agresywnego zabiegu.4 Jednak mimo że niektórzy autorzy opisali jej przydatność,28 większość wykazuje, że nie jest to technika efektywna kosztowo w diagnostyce CF.29,30 Hamburger i Hamburger31 stwierdzają, że tylko 3 z 359 IOB (0,8%) przyczyniły się do podjęcia decyzji o leczeniu chirurgicznym, a Shaha i wsp.32 wykazują podobne ograniczenia. Należy również powiedzieć, że istnieją problemy z odtwarzalnością wyników ze względu na różnice w interpretacji między obserwatorami i tym samym obserwatorem w diagnostyce histopatologicznej.33 Chociaż nie jest to akceptowane przez większość patologów, IOB ma również wadę polegającą na pogorszeniu jakości wycinka chirurgicznego z powodu zamrożenia, co może mieć wpływ na jego późniejsze badanie w parafinie.
Ponieważ brak jest randomizowanych badań prospektywnych (jedyne istniejące wskazują na niską użyteczność29), panuje tendencja do zaprzestania rutynowego stosowania IOB w przypadku nowotworów pęcherzykowych (Bethesda III i IV).34 Niektórzy autorzy twierdzą, że IOB powinna być zarezerwowana dla przypadków, w których eksploracja chirurgiczna nasuwa podejrzenie raka.29,30,34 Na koniec należy podkreślić, że chociaż niektóre grupy nie stwierdziły fałszywie dodatnich wyników, to jednak wykryły duży odsetek fałszywie ujemnych, dlatego nadal zalecają IOB, ponieważ zapobiega ona powtórnej operacji w pewnej grupie chorych.
Brak czułości IOB w nowotworach pęcherzykowych tarczycy mógłby teoretycznie zostać poprawiony dzięki zastosowaniu technik molekularnych (patrz Wstęp), choć do potwierdzenia tego konieczne byłyby badania.
Rodzaj stosowanej dysekcji węzłów
W przeciwieństwie do PC, FC ma zwykle mniejszą tendencję do rozprzestrzeniania się do układu limfatycznego. Dlatego usunięcie zwojów przed lub w trakcie operacji jest wskazane, jeśli podejrzewa się zajęcie układu chłonnego.35 Korzyści z profilaktycznej centralnej dysekcji są dyskusyjne, ponieważ nie ma dowodów na to, że poprawia ona wskaźniki nawrotów lub śmiertelności, a ponadto zwiększa zachorowalność pooperacyjną.1,2 Niemniej jednak pozwala to na większą precyzję w ocenie zaawansowania choroby.
Najwłaściwsza operacja w przypadku raka minimalnie inwazyjnego
Chociaż w FC zalecana jest całkowita tyreoidektomia, rak minimalnie inwazyjny jest najmniej agresywnym rakiem FC i może być leczony za pomocą hemityroidektomii.5,36 Chociaż nie ma konsensusu co do wielkości, w przypadkach, gdy osiąga on rozmiar większy niż 3-4 cm, zaleca się dokończenie tyreoidektomii po stronie kontralateralnej (tab. 2).
Klasyfikacja leków potencjalnie przydatnych w raku pęcherzykowym.
| Typ chemioterapii | Grupy | Główne składniki aktywne |
|---|---|---|
| Klasyczna chemioterapia cytotoksyczna | Doksorubicyna. | |
| Cisplatyna | ||
| Winblastyna | ||
| Adriamycyna | ||
| Środki odróżnicowujące | Retinole | Wszystkie-.kwas trans-retinowy Izotretynoina |
| AgoniściPPARγ | Rosiglitazon | |
| Inhibitor deacetylazy histonowej | Kwas walproinowy Kwas masłowy Trichostatyna A, |
|
| Inhibitory wielokinazowe | Motesanib | |
| Sorafenib | ||
| . | Aksytynib | |
| Wandetanib | ||
| Sunitynib | . |
Najnowsze klasyfikacje biorą pod uwagę nie tylko to, czy FC są minimalnie czy szeroko inwazyjne, ale także uwzględniają angioinwazję. I tak minimalnie inwazyjne FC dzieli się na typy z i bez angioinwazji (tab. 1). Jest to ważne, ponieważ typy angioinwazyjne mają gorsze rokowanie i wymagają bardziej agresywnego leczenia.37
Więcej agresywnych wariantów raka pęcherzykowego
Rak z komórek Hürthle’a lub onkocytarny charakteryzuje się większą częstością występowania wieloośrodkowości i rozsiewu przerzutowego, przede wszystkim w szyjnych węzłach chłonnych (25% przypadków), chociaż rozprzestrzenia się również do innych narządów. Ze względu na większe zajęcie węzłów chłonnych i fakt, że guzy te pobierają niewiele jodu (w związku z czym ablacja radiojodem jest mniej skuteczna), klasycznym zaleceniem jest chirurgia limfatyczna, tak jak w przypadku PCa, z zaleceniem ipsilateralnej centralnej dysekcji.
Nie ma jednak konsensusu i mimo opisu większego ryzyka niektóre instytucje, takie jak College of American Pathologists, stwierdzają, że zachowanie biologiczne raka Hürthle’a zależy bardziej od wielkości i rozległości guza niż od jego histologii. Dlatego uważają go za odmianę FC o podobnym rokowaniu i sądzą, że powinien być leczony w taki sam sposób, jak równoważne stadium FC z komórek nie-Hürthle’a.38,39
Typ wyspowy lub słabo zróżnicowany jest zwykle zlokalizowany w zatoce wola wieloguzkowego. Charakteryzuje się morfologią i zachowaniem pośrednim między rakiem zróżnicowanym a rakiem anaplazmatycznym. Profil kliniczny odpowiada kobietom po 50 roku życia, u których obserwuje się szybki wzrost istniejącej wcześniej zmiany w tarczycy. Charakteryzuje się dużą siłą przerzutową i wysokim odsetkiem nawrotów, a przerzuty do węzłów chłonnych, płuc i kości są często stwierdzane w momencie rozpoznania. Większość chorych umiera w ciągu pierwszych 3 lat od rozpoznania. Rokowanie zależy od wyjściowej klasyfikacji TNM, od tego, czy operacja była kompletna i czy odpowiedział na leczenie jodem radioaktywnym.40
Ostatni, bardziej agresywny, choć również rzadki, jest wariant czystokomórkowy. Clear cell follicular carcinoma with metaplastic changes and a mitochondrial formation of intracytoplasmatic vesicles, glycogen and fat accumulation and thyroglobulin deposits. Większość pierwotnych czystokomórkowych guzów przedstawia się histologicznie jako mikropęcherzykowe lub trabekularne.
We wszystkich tych bardziej agresywnych wariantach leczenie chirurgiczne musi być również bardziej agresywne.
Najwłaściwsza operacja w przypadku raka miejscowo zaawansowanego
Inwazja struktur szyjki macicy występuje rzadko, ale zwiększa możliwość wystąpienia powikłań, które zagrażają życiu chorego i ograniczają przydatność terapii nieoperacyjnych. Z tego powodu, przy braku niekontrolowanej choroby rozsianej, należy ocenić możliwość resekcji chirurgicznej.41 Wskazania do operacji zależą nie tylko od możliwości resekcji miejscowej, ale także od indywidualnego stanu chorego. W zależności od rozległości inwazji zastosowana technika może być różna – od prostej resekcji tchawicy po złożoną resekcję krtani i tchawicy lub przełyku.4
Chociaż nie ma zgodności co do optymalnego postępowania chirurgicznego w przypadku raka z inwazją na krtań i tchawicę, na ogół zaleca się agresywną resekcję w celu zmniejszenia zachorowalności i zachowania integralności dróg oddechowych.41 Resztkowa choroba makroskopowa ma niekorzystny wpływ na ewolucję, przede wszystkim u młodych pacjentów.
Która opcja chirurgiczna jest najlepsza w przypadku przerzutów odległych
Najlepszą opcją terapeutyczną w przypadku odległych przerzutów FC jest resekcja, gdy tylko jest ona dostępna.42,43 Leczenie to musi być zakończone lub czasami leczone tylko 131I, gdy są one jodochłonne. W pozostałych przypadkach oraz w przypadkach opornych na leczenie 131I najlepszą opcją terapeutyczną jest radioterapia miejscowa.42,43 Z reguły pacjenci ci wymagają wielodyscyplinarnego podejścia terapeutycznego, ponieważ zwykle wymagają resekcji chirurgicznej, ablacji 131I, radioterapii i niekiedy chemioterapii w celu opanowania lub złagodzenia objawów.42,44
Kontrowersje wokół ablacji resztek pooperacyjnej tkanki tarczycy z użyciem jodu promieniotwórczegoKiedy ablacja z użyciem jodu promieniotwórczego powinna być wskazana?
Ablacja z użyciem 131I umożliwia zniszczenie resztek tarczycy, które mogą pozostać w łożysku tarczycy, zmniejszając liczbę nawrotów i ułatwiając monitorowanie stężenia tyreoglobuliny.24,45,46
Systematyczne stosowanie 131I jest akceptowane w tych przypadkach FC z przetrwałą chorobą, inwazją naczyniową i czynnikami prowadzącymi do złego rokowania, ponieważ zmniejsza odsetek nawrotów. Niemniej jednak w jednoogniskowych mikrorakach oraz w nieangioinwazyjnych rakach minimalnie inwazyjnych nie udowodniono, aby stosowanie 131I przynosiło jakiekolwiek korzyści, dlatego ablacja nie jest zalecana w tych przypadkach. W innych przypadkach, które nie mają złego rokowania, ale nie są jednoogniskowymi mikrorakami ani rakami minimalnie inwazyjnymi, nie ma zgody co do jej przydatności, ponieważ korzyści z jej zastosowania są kontrowersyjne.
What Is the Most Effective Dose of 131I?
Dawka 131I, którą należy zastosować, może się różnić w zależności od kilku czynników. Dla zastosowania niskich dawek 131I, od 30 do 50 mCi, podstawowe znaczenie ma to, aby pozostałości były małe lub nieistniejące, oceniane za pomocą gammografii całego ciała i przy użyciu 2-3 mCi 131I.47 Dawka 30 mCi stała się dość popularna, ponieważ pozwalała uniknąć hospitalizacji. Chociaż nie jest tak we wszystkich krajach, obecnie możliwe jest wykonywanie ablacji z użyciem 131I w warunkach ambulatoryjnych, w dawce do 60 mCi, przy założeniu, że osoby przebywające w pobliżu chorego są narażone na minimalną dawkę promieniowania.
Ważny jest wybór właściwej dawki, ponieważ kilku autorów podaje, że odsetek powodzeń ablacji wzrasta wraz z dawką 131I, chociaż niektórzy z nich uważają, że różnice między dawkami są minimalne.24,47 I tak w randomizowanym badaniu Johansen K i wsp.48 wykazali, że wskaźnik ablacji przy dawce 30 mCi wynosi 81%, w porównaniu z 84% przy dawce 100 mCi. W innym randomizowanym badaniu49 wykazano jednak, że przy zastosowaniu 30 mCi wskaźnik całkowitej ablacji wynosi 63%, przy zastosowaniu 50 mCi – 78%, przy zastosowaniu 90 mCi – 74%, a przy zastosowaniu 155 mCi – 77%. Ostatnio Schlumberger i wsp.50 w randomizowanym badaniu 3 fazy wykazali, że u chorych niskiego ryzyka leczenie małą dawką 131I (30mCi) jest skuteczne. Podobnie w badaniu klinicznym Mallicka i wsp.51 wykazano, że dawka 30mCi może być równie skuteczna jak dawka 100mCi (odpowiednio 85% versus 88,9% całkowitej ablacji).
Jaki jest wpływ terapeutyczny ablacji z użyciem 131I?
Jest wiele rozbieżności co do wyników ablacji z użyciem 131I, chociaż większość autorów wspomina o mniejszej częstości nawrotów i śmiertelności po zabiegu. Innym czynnikiem, który może uzasadniać te różnice, jest rozległość wykonanej tyreoidektomii, ponieważ nie jest ona jednorodna we wszystkich przypadkach.1,2
Istnieją wystarczające dowody naukowe wskazujące, że w guzach wysokiego ryzyka nawroty raka, nawroty odległe i zgony z powodu raka są znacznie mniejsze po ablacji radiojodem 131I niż w przypadku stosowania L-T4 lub wyłącznie leczenia farmakologicznego.1,2
Użyteczność innych metod leczeniaCzy leczenie hormonami tarczycy jest przydatne do uzyskania supresji TSH?
Teoretycznym celem leczenia supresyjnego TSH za pomocą l-T4 jest zahamowanie wzrostu, który wymaga TSH, tkanki tarczycy, która może pozostać po leczeniu wstępnym. Niektórzy autorzy podają, że częstość nawrotów zmniejsza się po zastosowaniu l-tyroksyny,52 chociaż optymalne stężenie wymaganego TSH nadal nie jest znane. Początkowo dawka l-T4 powinna być wystarczająca do zmniejszenia stężenia TSH do ≤0,1 mU/l, ponieważ nie ma dowodów, że supresja TSH poniżej tego poziomu poprawia wyniki leczenia.
W retrospektywnym badaniu Pujola i wsp.53 wykazano, że przeżycie wolne od choroby zwiększa się, gdy TSH jest stale supresyjne (TSH
U/ml), natomiast stopień supresji TSH jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym nawrotu choroby. Jednak w prospektywnym badaniu z udziałem 617 chorych w ramach National thyroid cancer treatment cooperative study stwierdzono, że stadium choroby, wiek chorego i leczenie 131I były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi progresji choroby, natomiast nie dotyczyło to stopnia supresji TSH.54
Zewnętrzna radioterapia szyi jest rzadko stosowana i zwykle jest wskazana w przypadku guzów lub guzów nawrotowych, których nie można usunąć, przede wszystkim jeśli nie absorbują 131I. Radioterapia zewnętrzna jest również wskazana w przypadku przerzutów do kości i mózgu.57 W przypadku mikroskopowo inwazyjnego FC opisywano większy odsetek chorych wolnych od choroby, gdy stosowano radioterapię, w porównaniu z sytuacją, gdy jej nie stosowano (53% w porównaniu z 38%).58
Należy wziąć pod uwagę fakt, że radioterapia wymaga starannego planowania, z zachowaniem środków ostrożności w celu zapobiegania mielopatii popromiennej.4 W przypadku resztkowej choroby mikroskopowej należy podać całkowitą dawkę 50-60 Gy na szyję i górne śródpiersie w 25-30 sesjach po 5 sesji w tygodniu. Dawkę można zwiększyć o 5-10 Gy w przypadku obecności dużego resztkowego ośrodka nowotworowego.
Czy chemioterapia jest obecnie przydatna? Klasyczna chemioterapia cytotoksyczna
Chemioterapia cytotoksyczna nie jest przydatna w leczeniu FC. Jej zastosowanie jest ograniczone do pacjentów z chorobą, która postępuje pomimo operacji, 131I lub innych form leczenia.4,59 Odpowiedź jest słaba, do tego stopnia, że najlepsza odpowiedź wynosi tylko 10%-20% przy zastosowaniu doksorubicyny lub połączenia doksorubicyny z cisplatyną. Ostatnio jednak wydaje się, że winblastyna z adriamycyną lub bez niej poprawia wyniki.59 W każdym przypadku odpowiedzi są częściowe i przejściowe, bez wyraźnego wydłużenia czasu przeżycia.
Odpowiedź na chemioterapię wydaje się lepsza w rakach słabo zróżnicowanych, choć wymaga to potwierdzenia w kolejnych badaniach.60 W zaawansowanych przypadkach, chemioterapia przed operacją może być czasami skuteczna w zmniejszaniu rozmiaru guza i wspomaganiu operacji.59
Środki odróżnicowujące
Środki te mają na celu odróżnicowanie tych przypadków, które uległy odróżnicowaniu, tak aby absorbowały 131I, tak aby 131I mógł być ponownie użyty jako terapia. Używano do tego kilku substancji, z różnym skutkiem. Najwięcej badań dotyczy retinoidów, a istniejące badania kliniczne wskazują, że leczenie z ich użyciem jest dobrze tolerowane, a absorpcja 131I wzrasta od 20% do 50%.61,62 W tych przypadkach zwykle wzrasta stężenie tyreoglobuliny, co jest oznaką rediferencjacji guza. Planowane jest przeprowadzenie kilku badań oceniających, które podgrupy chorych na zaawansowanego raka tarczycy mogłyby odnieść korzyść z jego zastosowania. Inną grupą substancji są agoniści PPARγ, choć nieliczne badania wskazują, że nieznacznie zwiększają one wchłanianie radiojodu i są dobrze tolerowane. Inhibitory deacetylazy histonowej hamują proliferację komórkową i umożliwiają dediferację, choć brakuje badań klinicznych potwierdzających ich przydatność. Wreszcie, ostatnio opisano zastosowanie inhibitorów odwrotnej transkryptazy (newirapiny i efawirenzu) w leczeniu nowotworów, chociaż te terapie są zwykle stosowane w leczeniu HIV. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę ich toksyczność, nie zaleca się ich stosowania do czasu udowodnienia ich skuteczności.
Drugs That Inhibit the Intracellular Proliferation Cascade
Inne terapie molekularne i leki antyangiogenne są analizowane i mogą stanowić pomoc dla niektórych pacjentów,63 chociaż badania te są jedynie wstępne. Dlatego w kilku badaniach klinicznych ocenia się inhibitory kinazy tyrozynowej i angiogenezy w leczeniu chorych z chorobą przerzutową lub rakiem zróżnicowanym opornym na inne metody leczenia. Choć wyniki są obiecujące, oczekują na potwierdzenie w dużych seriach chorych63. Ich głównym problemem jest wysoki odsetek działań niepożądanych, które choć nie są poważne, są bardzo nieprzyjemne (objawy ze strony przewodu pokarmowego itp.).
Rozważania końcowe
-
Molekularne markery cytologiczne nadal nie są przydatne do zastosowania klinicznego w przedoperacyjnej diagnostyce FC.
-
Najlepszą techniką chirurgiczną w FC jest całkowita tyreoidektomia, z wyjątkiem bardzo starannie wybranych przypadków, w których wystarczająca może być hemityroidektomia.
-
IOB ma ograniczoną przydatność w wykluczaniu FC, dlatego jej stosowanie nie jest zalecane.
-
Odcięcie węzłów w FC jest zalecane tylko w przypadku podejrzenia zajęcia układu chłonnego. Nie powinno być wykonywane jako profilaktyka.
-
W minimalnie inwazyjnym FC ważne jest różnicowanie między postacią angioinwazyjną i nieangioinwazyjną, ponieważ ma to implikacje terapeutyczne i prognostyczne.
-
Nieklasyczne warianty FC (Hürthle, insular i clear cells) mają gorsze rokowanie i wymagają bardziej agresywnego leczenia początkowego.
-
W miejscowo zaawansowanych FC, bardziej agresywna resekcja jest ogólnie zalecana w celu zmniejszenia zachorowalności i utrzymania integralności dróg oddechowych.
-
Ablacja tkanki tarczycowej w FC zmniejsza nawroty i ułatwia monitorowanie tyreoglobuliny, chociaż niektóre grupy FC nie wymagają ablacji, aby osiągnąć dobre rokowanie.
-
Najnowsze badania kliniczne wskazują na przydatność niskodawkowej radiojodyny, ułatwiającej leczenie tych chorych w warunkach ambulatoryjnych. Z tego powodu niektóre grupy europejskie, głównie włoskie, zaczynają ją stosować w ten sposób.
-
Terapia supresyjna TSH poprawia przeżycie wolne od choroby, chociaż u chorych w podeszłym wieku i z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym zwiększa śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych.
-
Zewnętrzna radioterapia jest wskazana w nawrotach, których nie można poddać resekcji, które nie wchłaniają 131I oraz w zmianach przerzutowych do mózgu i kości.
-
Wykorzystanie wielu środków terapeutycznych w zaawansowanym raku tarczycy jest obecnie przedmiotem badań, a farmakologiczna terapia genowa, głównie środki blokujące szlak sygnałowy i środki różnicujące, są obecnie na horyzoncie jako alternatywa terapeutyczna.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
