Abstract
W praktyce klinicznej zatrucie talem jest bardzo trudne do zdiagnozowania, ponieważ jest to bardzo rzadka choroba, a jej objawy kliniczne są niezwykle skomplikowane. W niniejszej pracy opisano przypadek 53-letniego mężczyzny, który był hospitalizowany z powodu utrzymującego się od 20 dni kłującego bólu w nadbrzuszu i kończynach dolnych. W badaniu fizykalnym stwierdzono rozległe łysienie skóry głowy. Ostateczne rozpoznanie zatrucia talem zostało potwierdzone na podstawie wysokiego stężenia talu we krwi i moczu. Pacjent został wyleczony po doustnym podaniu błękitu pruskiego w połączeniu z hemoperfuzją i ciągłą hemofiltracją żylno-żylną.
1. Wprowadzenie
Bezbarwny, bezwonny i pozbawiony smaku tal jest często zgłaszany do wykorzystania nefaralnie i nielegalnie, ze względu na jego wolno działającą obecność i zdolność do wywoływania szerokiego zakresu objawów. Wczesne objawy zatrucia zwykle zaczynają się od bólu bez żadnych oczywistych przyczyn, które mogą być łatwo mylące do innych chorób i warunków . Zatrucie talem jest rzadko spotykane w oddziałach ratunkowych. Nadmierne narażenie na tal może wystąpić na wiele sposobów, takich jak utrzymanie i czyszczenie kanałów i przewodów przez huty i przedawkowanie leków, takich jak kokaina i heroina. Karne i nieumyślne przypadki zatrucia talem zostały również zgłoszone , z których niektóre doprowadziły do śmierci . Od 1995 do 2005 roku Amerykańskie Stowarzyszenie Centrów Kontroli Zatruć zgłosiło 830 przypadków narażenia ludzi na działanie talu, a jeden zgon od 1995 do 2009 roku został uwzględniony. Z powodu niskiej częstości występowania i niespecyficznych objawów klinicznych zatrucia talem, w praktyce diagnostycznej choroba ta była rzadko brana pod uwagę przez lekarzy. W niniejszym badaniu 53-letni mężczyzna z zatruciem talem był kilkakrotnie błędnie diagnozowany, zanim został skutecznie wyleczony. W ciągu następnych 6 miesięcy obserwacji, nie było powtórnego zatrucia obecne lub sequela. Wreszcie, przypadek ten pokazuje cały proces utraty włosów po zatruciu talem.
2. Opis przypadku
53-letni mężczyzna był miejscowo hospitalizowany z powodu uporczywego bólu w nadbrzuszu i kończynach dolnych przez prawie 20 dni. Do naszej kliniki został skierowany z powodu ostrej i ciężkiej utraty włosów, która występowała od 10 dni. W wywiadzie podał, że w przeszłości był zdrowy i nie przyjmował żadnych leków. Zaprzeczył również możliwości przypadkowego zatrucia. W badaniu fizykalnym stwierdzono rozlane łysienie skóry głowy (ryc. 1). Jego wątroba była uszkodzona (ALT 154,8u/l i AST 49,2 u/l), ale poziomy rtęci w moczu, arsenu we włosach i ołowiu we krwi były w normie. Włosy na skórze głowy zostały całkowicie utracone (Ryc. 2) 1 tydzień później. Diagnoza zatrucia talem stopniowo przychodziła nam do głowy i została ostatecznie potwierdzona przez podwyższony poziom jonów talu w moczu (4677,0μg/l, normalny zakres 5μg/l) i krwi (312,1μg/l, normalny zakres 0μg/l). Dlatego wykonano dziesięć cykli hemoperfuzji i hemodializy, z których każdy trwał od 5 do 6 godzin dziennie. W miarę przeprowadzania hemoperfuzji i hemodializy stężenie talu we krwi i moczu malało. Po hemoperfuzji i hemodializie nastąpiła poprawa w zakresie objawów neurologicznych i parametrów funkcji wątroby. Równocześnie podano błękit pruski 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, wymuszoną diurezę i chlorek potasu 20 mmol dwa razy dziennie oraz dożylnie B complex. Ból ustępował powoli, a odrastanie włosów rozpoczęło się 10 dni później i zostało zakończone podczas 6-miesięcznej obserwacji (ryc. 3). Przyczyna zatrucia pozostaje nieznana pomimo dochodzenia prowadzonego przez organy policji.
3. Dyskusja
Tal jest srebrnobiałym metalem ciężkim, który został po raz pierwszy odkryty przez Williama Crookesa . W przeszłości tal był stosowany jako środek leczniczy w leczeniu kiły, rzeżączki, gruźlicy i grzybicy, a także był stosowany jako depilator do nadmiernego owłosienia. Śmiertelność w ostrym zatruciu talem wynosi około 6% do 15%. Główną przyczyną zgonu jest niewydolność oddechowa. Tymczasem około 33% do 50% pacjentów, którzy przeżyli, ma następstwa, takie jak choroby układu nerwowego i zaburzenia widzenia .
Główny efekt toksykologiczny talu jest następujący: (1) może zakłócać szereg enzymów, których aktywacja zależy od funkcji potasu. Na przykład, kinaza pirogronianowa, enzym, może wpływać na metabolizm glukozy. Ponadto uważa się, że tal ma dziesięciokrotnie wyższe powinowactwo do ATPazy sodowo-potasowej w porównaniu z potasem, przerywając w ten sposób jego aktywność wiązania. (2) Tal wydaje się również wiązać z grupami sulfhydrylowymi znajdującymi się na błonie mitochondrialnej, zakłócając w ten sposób jej normalne funkcje. Ilustruje to ostra utrata włosów, która mogła być spowodowana zdolnością talu do wiązania się z cysteinowymi grupami sulfhydrylowymi znajdującymi się we włosach. Ponadto tal wiąże się z glutationem, co hamuje jego aktywację i niezdolność do metabolizowania metali ciężkich, co powoduje ich nadmierne gromadzenie się w organizmie. (3) Tal może zmieniać właściwości błony komórkowej liposomów, co wpływa na aktywność enzymów związanych z nimi oraz na przeładunek materiału. Główną manifestacją kliniczną zatrucia talem jest reakcja żołądkowo-jelitowa i mnoga neuropatia obwodowa. Charakterystyczna jest również utrata włosów, która zwykle występuje w ciągu 2-3 tygodni po zatruciu. W ciągu sześciu miesięcy obserwacji, nasz przypadek wykazał cały proces zmiany włosów po zatruciu talem. Szybkie rozpoznanie zatrucia talem jest trudne. Na przykład, pacjent w naszym badaniu był w stanie być prawidłowo zdiagnozowany dopiero miesiąc po zatruciu. Dotychczasowe rozpoznanie zatrucia talem zależy głównie od wywiadu dotyczącego zatrucia kontaktowego oraz wyników laboratoryjnych oznaczeń talu we krwi lub moczu. Ze względu na fakt, że ofiary zwykle mają bardzo ograniczoną świadomość na temat ich konsumpcji lub ekspozycji na substancję trującą, charakterystyczne objawy zatrucia talem są niezbędne do diagnozy. Podobnie jak w niniejszym badaniu, nadal nie mamy pojęcia, w jaki sposób pacjent został zatruty. W końcu postawiliśmy diagnozę ostrego zatrucia talem, odnosząc się do poziomu talu we krwi (>100ug/L) i moczu (>200ug/L) .
W przeszłości specyficzne antidotum na zatrucie talem było nadal nieznane, co zostało zmienione w 2003 roku, a amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła błękit pruski jako obiecującego kandydata na antidotum. Obecnie zaleca się, aby w leczeniu błękitem pruskim podawać doustnie 250 mg/(kg – d) 4 razy dziennie. Lek powinien być rozpuszczony w 15% lub 20% mannitolu (50 ml). Chociaż zarówno błękit pruski, jak i węgiel aktywowany absorbują tal, wydaje się, że błękit pruski ma przewagę absorpcyjną. Ponadto, ponieważ ma znacznie lepszy profil bezpieczeństwa niż inne proponowane terapie, błękit pruski powinien być traktowany jako priorytet leku w zarządzaniu ostrego zatrucia talu . W tym samym czasie, pacjent może przyjmować siarczan magnezu doustnie w celu promowania wydalania talu . Wymuszona diureza z ładowaniem potasu była wcześniej zalecana w celu zwiększenia klirensu nerkowego talu . Ze względu na mały rozmiar cząsteczki i niskie powinowactwo wiązania z białkami, uważa się, że tal jest dializowalny. Dlatego hemoperfuzja i hemodializa powinny być przeprowadzone wcześnie w masywnych toksycznościach. W naszym badaniu pacjent uzyskał znaczącą poprawę kliniczną objawów neurologicznych i parametrów funkcji wątroby po dziesięciu cyklach hemoperfuzji i hemodializy, co było zgodne z ustaleniami ujawnionymi w badaniach Misry i Lu. Wskazało to, że zarówno hemoperfuzja, jak i hemodializa mogą odgrywać skuteczną rolę w eliminacji talu.
W ostatnich latach w Chinach odnotowano rosnącą liczbę przypadków zatrucia talem; jednym z ważnych powodów może być to, że nadzór nad sprzedażą, użytkowaniem i zarządzaniem solą zawierającą tal nie przyciąga dużej uwagi naszego rządu. Po przeanalizowaniu badań w Chinach, stwierdziliśmy, że źródła talu w znacznej liczbie przypadków zatrucia talem były z zakupów online związku talu. Dlatego uważaliśmy, że jest to pilne dla rządu, aby ograniczyć tal na rynku, aby zapobiec przestępczości talu.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tej pracy.
.
