Wpływ czynników środowiskowych na ogólność dowodów z badań nad zdrowiem publicznym: physical activity as a worked example

Development of a framework for assessing the inter-setting generalisability of evidence on physical activity determinants and interventions

Causal model for the interaction between environmental factors and research findings

Type 1 Evidence: Observational Studies

Lewy panel ryciny 2 przedstawia zależności między czynnikami środowiskowymi a poziomem aktywności fizycznej, które zostały zidentyfikowane w badaniach obserwacyjnych. Czynniki środowiskowe mogą wywierać bezpośredni, wzajemny wpływ na siebie, jak również oddziaływać w jednej lub kilku ścieżkach przyczynowych, które bezpośrednio wpływają na poziom aktywności fizycznej. Na przykład, obserwowane związki między gęstością zamieszkania (EF1) a aktywnością fizyczną prawdopodobnie zależą od poziomu dostępności transportu publicznego (EF2) oraz progów gęstości zamieszkania, które są stosowane w wielu krajach w celu wprowadzenia komunikacji autobusowej (EF3). Te trzy czynniki środowiskowe mogą się znacznie różnić między sobą, ale różne mogą być także sposoby ich wzajemnego oddziaływania. Gęstość zamieszkania ma istotny wpływ na możliwość chodzenia pieszo, co może mieć bezpośredni wpływ na poziom aktywności fizycznej. Jednakże usługi autobusowe mogą wpływać na aktywność fizyczną poprzez zmianę percepcji możliwości chodzenia (czy nadal będę uważał, że 20 minut do domu przyjaciela to spacer, jeśli mogę to zrobić autobusem w 5 minut?) lub poprzez inny mechanizm, taki jak umożliwienie łatwego dostępu do obiektów, które wcześniej były poza zasięgiem. Tak więc obserwowane związki pomiędzy gęstością zamieszkania a aktywnością fizyczną w USA (gdzie 18 mieszkań na hektar wystarcza, aby uzasadnić lokalną komunikację autobusową), mogą nie być spójne w środowisku, gdzie ten próg jest inny (np. w Wielkiej Brytanii, gdzie gęstość 25 mieszkań na hektar jest uważana za zbyt małą, aby utrzymać komunikację autobusową) .

Dowód typu 2: Interwencje promujące aktywność fizyczną poprzez informacje, edukację i komunikację

Panel środkowy przedstawia sytuację dla badań interwencji, których celem jest modyfikacja zachowań poprzez dostarczanie informacji, edukację lub komunikację. Ponownie, czynniki środowiskowe mogą wywierać bezpośredni wzajemny wpływ na siebie i oddziaływać na siebie na drodze przyczynowej, wpływając na poziom aktywności fizycznej. Na przykład, wysoki poziom przestępczości i wandalizmu (EF1) będzie miał negatywny wpływ na postrzeganą jakość estetyczną środowiska (EF2) i postrzegane bezpieczeństwo środowiska (EF3). Ponadto czynniki środowiskowe mogą wchodzić w interakcje ze ścieżkami przyczynowymi, dzięki którym działania informacyjne, edukacyjne i komunikacyjne prowadzą do zmian w wiedzy o aktywności fizycznej, postawach wobec niej i skłonnościach do niej (CPA) lub ścieżkami, dzięki którym zmiany w tych obszarach przekładają się na zmiany w aktywności fizycznej (CPB). Przykładem tego, jak te ścieżki mogą wpływać na efekt interwencji jest praca Michaela i Carlsona, którzy mierzyli moderujący wpływ czynników środowiskowych na interwencje informacyjne dotyczące chodzenia pieszo w Oregonie (USA), stwierdzając, że postrzegane problemy sąsiedzkie (gangi, graffiti, przestępstwa z użyciem przemocy, wandalizm, włamania, opuszczone lub zabite deskami budynki, używanie alkoholu lub narkotyków) zdają się tłumić efekt interwencji, podczas gdy miary spójności społecznej i możliwości poruszania się pieszo po dzielnicy (cechy środowiska fizycznego) nie były istotnymi moderatorami efektu interwencji. Dlatego ocena tej samej interwencji, realizowanej w środowisku o innej konfiguracji tych czynników środowiskowych, może przynieść inne wyniki.

Typ 3 dowodów: Interwencje promujące aktywność fizyczną poprzez modyfikację czynników środowiskowych

Prawy panel przedstawia badania interwencji działających na czynniki środowiskowe. W tym przypadku bezpośredni, wzajemny wpływ czynników środowiskowych na siebie może ograniczać lub zwiększać zdolność interwencji do zapewnienia pożądanych zmian. Na przykład, efekt interwencji mającej na celu tworzenie i utrzymywanie środowiska zewnętrznego zawierającego sprawny sprzęt do ćwiczeń (EF1) może być ograniczony przez wysoki poziom przestępczości i wandalizmu na danym obszarze (EF2). Ponadto, inne czynniki środowiskowe (które nie są głównym celem interwencji), takie jak łączność ulic (EF3) mogą wpływać zarówno na możliwość dostępu do urządzeń do ćwiczeń, jak i na poziom przestępczości i wandalizmu na danym obszarze. Dlatego też wyniki oceny tej samej interwencji w innym otoczeniu mogą być inne.

Przytoczone powyżej badania dostarczają informacji na temat bazy dowodowej dla proponowanych ścieżek przyczynowych. Jednakże konieczne są dalsze badania, aby uzyskać dowody na poparcie wszystkich ścieżek przyczynowo-skutkowych zaproponowanych w naszym modelu. Obejmuje to zbadanie: (1) niedostatecznie zbadanych czynników środowiskowych wymienionych w tabeli 1 (głównie czynników społecznych i kulturowych); (2) sposobów, w jakie czynniki środowiskowe oddziałują na siebie, aby wpływać na aktywność fizyczną; (3) sposobów, w jakie czynniki środowiskowe wpływają na siebie nawzajem niezależnie od aktywności fizycznej.

Ramy uwzględniania czynników środowiskowych w ocenie możliwości uogólniania istniejących dowodów badawczych

W nawiązaniu do modelu przyczynowo-skutkowego wpływów środowiskowych na czynniki warunkujące aktywność fizyczną i interwencje, sugerujemy, że przy uogólnianiu dowodów uzyskanych w jednym miejscu (miejsce A) na inne miejsce (miejsce B), niezależnie od tego, czy dowody te odnoszą się do badań obserwacyjnych, badań interwencji efektu, konieczne są trzy główne rozważania. Trzy domeny tych ram to:

1. Konfiguracja czynników środowiskowych w miejscach A i B oraz różnice między nimi.

2. Rzeczywiste lub hipotetyczne ścieżki przyczynowe, poprzez które czynniki środowiskowe wywierają swój wpływ na PA w miejscu A i w miejscu B oraz różnice między nimi.

3. Sposoby, w jakie różne czynniki środowiskowe wpływają na siebie nawzajem w miejscu A i miejscu B oraz różnice między nimi.

W dalszej części przedstawiamy kilka praktycznych sposobów, w jaki te trzy domeny mogą być systematycznie rozważane.

1. Konfiguracja czynników środowiskowych w miejscach A i B oraz różnice między nimi.

Aby ocenić konfigurację czynników środowiskowych w miejscach A i B oraz różnice między nimi, należy najpierw zdecydować, które z czynników środowiskowych wymienionych w tabeli 1 mogą mieć wpływ na aktywność fizyczną i/lub procesy interwencji (jeśli dotyczy) w miejscach A i/lub B. Po drugie, należy zidentyfikować odpowiednie źródła informacji o tych czynnikach środowiskowych. W niektórych przypadkach informacje o czynnikach środowiskowych w miejscu A mogą być dostępne w opublikowanych raportach dotyczących dowodów, które mają być uogólnione. Jeśli nie, w pierwszej kolejności sugerujemy skontaktowanie się z autorami tych raportów, ponieważ prawdopodobnie będą oni w stanie najlepiej dostarczyć (lub zasugerować źródła) tych informacji. Alternatywnie, informacje o czynnikach środowiskowych w miejscu A mogą być poszukiwane poprzez dostęp do rutynowo dostępnych zestawów danych, jeśli są one dostępne.

Cummins et al przedstawili przegląd rodzajów odpowiednich rutynowych danych, które mogą być dostępne oraz sposobów, w jaki mogą być one dostępne i operacjonalizowane. Tutaj przedstawimy przegląd tego, jak niektóre z czynników wymienionych w Tabeli 1 mogą być udowodnione na podstawie danych rutynowych. Poniższe przykłady pochodzą z Anglii i Walii, ale podobne dane są dostępne w wielu innych krajach, a metody, które opisujemy, mogą być stosowane w większości krajów. W Anglii i Walii, rutynowo dostępne zestawy danych obejmują te dostarczone przez Office for National Statistics , oraz szeroki zakres publicznie dostępnych danych z różnych źródeł dostępnych poprzez stronę internetową pojedynczego rządowego repozytorium danych . Źródła te dostarczają danych na poziomie lokalnym (niższe/średnie obszary wyjściowe) oraz na poziomie władz lokalnych na temat szerokiego zakresu czynników społeczno-ekonomicznych, jak również czynników środowiskowych, w tym ruchu drogowego, dostępności transportu publicznego, bezpieczeństwa ruchu drogowego, zanieczyszczenia powietrza/hałasu, ukształtowania terenu. Informacje dotyczące sieci dróg i ścieżek oraz ukształtowania terenu są dostępne w brytyjskiej krajowej agencji kartograficznej Ordnance Survey, a informacje o ścieżkach rowerowych w brytyjskiej organizacji charytatywnej Sustrans . Miary takie jak łączność ulic nie są tak łatwo dostępne, ale proste wskaźniki łączności mogą być uzyskane poprzez policzenie liczby ulic i skrzyżowań oraz zastosowanie jednej z kilku metod obliczania indeksu łączności. Zasoby dla aktywności fizycznej mogą być zidentyfikowane przy użyciu „Active Living Database” Sport England. Podobnie, odpowiednie, lokalne statystyki zdrowotne z tych źródeł, takie jak wskaźniki otyłości, środki zdrowego żywienia i wskaźniki aktywności fizycznej mogą pomóc w ocenie stopnia, w jakim potrzeby ludzi w miejscu A i miejscu B różnią się

Poza rutynowymi zbiorami danych, istnieje szereg solidnych narzędzi oceny ilościowej, które mogą być wykorzystane do oceny udogodnień ułatwiających chodzenie, w tym obecności i jakości chodników. Wybór (choć w większości opracowany w odniesieniu do dzielnic USA) można znaleźć na stronie internetowej Active Living Research . Dodatkowo, konsultacje z „lokalnymi ekspertami” mogą być cenne w celu zebrania informacji o czynnikach społecznych i kulturowych wymienionych w Tabeli 1, gdzie rutynowe zestawy danych nie są dostępne.

Po zestawieniu informacji o konfiguracji czynników środowiskowych w miejscu A i miejscu B, pierwszym krokiem jest ocena, które czynniki środowiskowe wykazują potencjalnie znaczące różnice między ustawieniami w świetle szerszej bazy dowodów. Następnie należy ocenić, czy te różnice mogą mieć wpływ na uogólnienie. W tym celu należy rozważyć, w jaki sposób każdy czynnik środowiskowy wykazujący potencjalnie istotne różnice może wpływać bezpośrednio na aktywność fizyczną lub na przebieg interwencji (jeśli dotyczy). Następnie każdy czynnik środowiskowy może być oceniony zgodnie z zakresem jego prawdopodobnego wpływu na uogólnienie, co pozwoli na sformułowanie ogólnej oceny. W tabeli 2 przedstawiono przykład, w jaki sposób można to osiągnąć. Ma to charakter ilustracyjny i nie jest proponowane jako sztywne ramy. Każdy przypadek będzie prawdopodobnie inny i metody będą musiały być dostosowane. Na przykład, może być właściwe, aby różnie ważyć oceny niektórych czynników środowiskowych, jeśli niektóre są uważane za szczególnie ważne przy dokonywaniu ogólnej oceny.

2. Rzeczywiste lub hipotetyczne ścieżki przyczynowe, poprzez które czynniki środowiskowe wywierają swój wpływ na PA w miejscu A i w miejscu B oraz różnice między nimi.

Nasze obecne rozumienie ścieżek przyczynowych, poprzez które czynniki środowiskowe wywierają swój wpływ na aktywność fizyczną, jest w dużej mierze oparte raczej na zdroworozsądkowych narracjach niż na dowodach. Opracowanie i udowodnienie modeli, które konceptualizują te ścieżki przyczynowo-skutkowe, zostało ostatnio uznane za priorytet przez grupę roboczą wiodących badaczy. Sugerują oni, że brak modeli może być kluczową barierą w dążeniu do uzyskania mocnych dowodów na istnienie związków pomiędzy czynnikami środowiskowymi a aktywnością fizyczną oraz na skuteczność interwencji środowiskowych mających na celu zwiększenie poziomu aktywności fizycznej. W diagramach przedstawionych na rycinie 2 i przykładach użytych do ich zilustrowania, zasugerowaliśmy sposoby, w jakie czynniki środowiskowe mogą wchodzić w interakcje ze sobą i/lub z interwencjami opartymi na środowisku i informacją, edukacją i komunikacją, aby wywierać wpływ na aktywność fizyczną. Aby wnioskować o ogólności trzech rodzajów dowodów, które opisujemy, konieczne jest dokonanie apriorycznych ocen ścieżek przyczynowych, poprzez które czynniki środowiskowe wywierają swój wpływ na aktywność fizyczną w miejscach A i B. W tym celu możemy zacząć od rozważenia, czy jakiekolwiek ścieżki przyczynowe lub modele, które są opisane lub hipotezowane w celu wyjaśnienia dowodów przedstawionych w miejscu A, mogą być również zastosowane w miejscu B. Ponieważ ewaluacje procesowe i jakościowe są coraz częściej promowane obok ilościowych badań opisowych i eksperymentalnych, takie ścieżki i modele będą prawdopodobnie coraz częściej spotykane w literaturze dotyczącej ewaluacji interwencji. Podobnie, możemy rozważyć wszelkie ścieżki przyczynowo-skutkowe lub modele, które są opisane w szerszej literaturze w celu wyjaśnienia podobnych wyników i czy są one możliwe do zastosowania w miejscach A i B. Ponadto, możemy wymienić czynniki środowiskowe z Tabeli 1, które są istotne dla miejsca A i miejsca B i wykorzystać te listy do rozwinięcia naszych własnych hipotez dotyczących prawdopodobnych ścieżek, poprzez które czynniki środowiskowe wpływają na aktywność fizyczną w każdym miejscu i prawdopodobnych różnic w tych ścieżkach. W przypadku interwencji środowiskowych oraz interwencji opartych na informacji, edukacji i komunikacji można opracować dodatkowy model procesów, poprzez które interwencje te mają działać. Może to być wykorzystane do oceny, w jaki sposób czynniki środowiskowe mogą oddziaływać na te procesy w różny sposób w miejscu A i miejscu B. Ponadto może być możliwe przeprowadzenie pierwotnych badań jakościowych w miejscu A i miejscu B, aby wesprzeć osoby z wiedzą ekspercką o miejscach A i B (zwłaszcza mieszkańców) lub wiedzą ekspercką o procesach związanych z interwencjami, aby wyartykułować hipotetyczne ścieżki przyczynowe.

3. Sposoby, w jakie różne czynniki środowiskowe wpływają na siebie nawzajem w miejscu A i miejscu B oraz różnice między nimi.

Powszechnie uznaje się, że czynniki środowiskowe będą oddziaływać na siebie nawzajem w celu wywierania wpływu na aktywność fizyczną. Jednak pomimo licznych badań obserwacyjnych, w których opisano związki między różnymi kombinacjami czynników środowiskowych a aktywnością fizyczną, rzadko teoretyzowano, badano i opisywano sposoby, w jakie czynniki środowiskowe wpływają na siebie nawzajem (niezależnie od wpływu na aktywność fizyczną). Zaproponowaliśmy, podając przykłady, że te interakcje i wpływy mogą być różne w różnych miejscach. Jeśli tak jest, to związki pomiędzy czynnikami środowiskowymi a aktywnością fizyczną odnotowane w miejscu A mogą nie być uogólnione na miejsce B. Ocena sposobów, w jakie czynniki środowiskowe wpływają na siebie nawzajem w miejscu A i miejscu B może ponownie obejmować sporządzenie list istotnych czynników środowiskowych w każdym miejscu i konsultacje z lokalnymi ekspertami w celu zaproponowania, które czynniki będą wpływać na siebie nawzajem w jaki sposób i w jakich kombinacjach. W tym przypadku ważne są interakcje pomiędzy czynnikami środowiskowymi niezależnymi od aktywności fizycznej, co oznacza, że zaangażowanie ekspertów z różnych dziedzin, takich jak socjologia, geografia, planowanie przestrzenne i transport, może być przydatne. Podobnie, zastosowanie koncepcji z tych dyscyplin może naświetlić sposoby, w jakie czynniki środowiskowe wywierają na siebie wpływ niezależnie od aktywności fizycznej. Na przykład socjologiczna „teoria rozbitych okien” opisuje sposoby, w jakie jakość estetyczna otoczenia, poziom przestępczości i postrzegane bezpieczeństwo wzajemnie na siebie wpływają.

.