Pacjenci z rozpoznaniem raka doświadczają wielu komplikacji i stresu, szczególnie w przypadku postępu choroby. Niestety, same metody leczenia mogą również powodować wyniszczające skutki uboczne, które dodatkowo zwiększają ich cierpienie.
Jedną z chorób związanych z rakiem jest złośliwy wysięk opłucnowy (MPE), który dotyka około 15% pacjentów z rakiem.1 Wysięk opłucnowy jest zbiorem płynu pomiędzy warstwami opłucnej ciemieniowej i trzewnej otaczającymi płuco.2-6 W większości przypadków, kiedy u pacjentów diagnozuje się MPE, są oni w zaawansowanym stadium choroby. Szacuje się, że MPE występuje u około 150 000 osób z rakiem rocznie w Stanach Zjednoczonych.7 Prawidłowa przestrzeń opłucnej zawiera od 10 do 20 mL płynu, który działa jak smar, umożliwiając płynne poruszanie się płuc podczas oddychania. Każdego dnia wytwarzane jest około 5 litrów lub więcej płynu opłucnowego, który przemieszcza się w przestrzeni opłucnowej.3,8 Wysięk opłucnowy występuje, gdy wytwarzana jest większa ilość płynu niż jest wchłaniana z przestrzeni. Wysięki opłucnowe mogą powstawać również z innych przyczyn poza nowotworami, takich jak zastoinowa niewydolność serca, marskość wątroby, gruźlica, zatorowość płucna lub po operacji na otwartym sercu. Ten artykuł będzie dotyczył tylko MPE.
Zlokalizowane przyczyny gromadzenia się płynu w przestrzeni opłucnowej zwykle pochodzą albo z samego guza powodującego zwiększoną przepuszczalność błon, albo z innych przyczyn związanych z obturacją. Na przykład, guz może zablokować żyły lub drogi odpływu chłonki, pozwalając na gromadzenie się płynu w przestrzeni; guzy oskrzela głównego pnia mogą zablokować oskrzele, powodując niedodmę i wysięk ze zmniejszonego ciśnienia w opłucnej; niedrożność spowodowana zapaleniem płuc może spowodować wysięk; i wreszcie guz może zablokować przewody piersiowe, powodując wysięk chyle.9 Są to przypuszczalne przyczyny, dla których płyn nie jest w stanie przepływać przez przestrzeń opłucnową w normalny sposób i pozostaje tam uwięziony.
Wiele nowotworów złośliwych może prowadzić do rozwoju choroby płuc lub przerzutów do płuc, co może prowadzić do MPE; jednak najczęstszymi nowotworami złośliwymi są gruczolakorak płuca, rak piersi z przerzutami, rak jajnika, zaawansowany chłoniak i międzybłoniak.3,8,10-13 Pacjenci, u których rozwinął się MPE, często zgłaszają nagłą, ciężką duszność, z bólem w klatce piersiowej lub bez niego, a także suchy kaszel, co ostatecznie wpływa na jakość ich życia.14
Diagnostyka
Potwierdzenie wysięku w jamie opłucnej, a tym bardziej MPE, może czasami okazać się wyzwaniem. Jak wspomniano powyżej, wiele różnych stanów chorobowych może być przyczyną wysięku w jamie opłucnej; dlatego potwierdzenie, że nadmiar płynu w przestrzeni opłucnej pochodzi z przyczyny złośliwej, może być nieco trudniejsze. W badaniu fizykalnym pacjent będzie miał zmniejszone szmery oddechowe po stronie dotkniętej chorobą, a po stronie dotkniętej chorobą wystąpi przytępienie odgłosów przy wstrząsaniu.12 W celu potwierdzenia zwiększonej objętości płynu w przestrzeni konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej na odleżynę boczną, a w szczególności tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej. Na zdjęciu rentgenowskim wysięki mogą wykazywać objaw menisku, który wydaje się wklęsły na szczycie wysięku.8 Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej z dużym prawdopodobieństwem wykaże nadmierne nagromadzenie płynu w przestrzeni opłucnowej, a metoda ta jest przydatna, jeśli lekarz będzie musiał usunąć część płynu do badań diagnostycznych. Ultrasonografia jest również przydatna w rozpoznawaniu małych wysięków, wykrywaniu pogrubienia opłucnej lub przepony, lub gdy pacjenci mogą przebywać jedynie w pozycji leżącej, np. w stanie krytycznym.12
Następnie należy pobrać próbkę płynu w celu ustalenia, czy jest to wysięk czy przesięk. W przełomowym artykule dotyczącym wysięków i wysięków Richard Light i współpracownicy dokonali rozróżnienia między nimi, definiując wysięk jako powstający z przyczyn mechanicznych, które uniemożliwiają ponowne wchłonięcie płynu, a wysięk jako powstający, gdy jakaś inna choroba ma wpływ na powierzchnię opłucnej, np. zapalenie lub nowotwór złośliwy.15
Do badania należy pobrać próbkę co najmniej 50 ml płynu. Jeśli wysięk jest przesiękowy, co zwykle wskazuje na ogólnoustrojową przyczynę wysięku (np. jeden z łagodnych stanów wymienionych powyżej), należy leczyć ogólnoustrojowo sam stan, aby ograniczyć dalszy rozwój wysięków opłucnowych. Jeśli jednak wysięk ma charakter wysiękowy, jego przyczyna jest zwykle bardziej miejscowa i dlatego leczenie powinno być również miejscowe. Kryteria Lighta”, opracowane przez Richarda Lighta, są tym, co większość klinicystów wykorzystuje do rozróżniania wysięków przesiękowych od wysiękowych.9 Aby rozpoznać wysięk, u pacjenta musi wystąpić co najmniej jedna z następujących wartości laboratoryjnych:
– Poziom białka >0,5 w płynie opłucnowym lub surowicy
– Poziom dehydrogenazy laktozy (LDH) >0.6 w płynie opłucnowym lub surowicy
– Poziom LDH w płynie opłucnowym wyższy niż dwie trzecie górnej granicy normy dla LDH w surowicy9
W celu zróżnicowania wysięku w płynie opłucnowym można również wykonać inne badania: liczbę komórek i ich zróżnicowanie, glukozę, pH, cytologię oraz hodowle bakterii, prątków i grzybów również w płynie. Jak zauważył Light, cytologia płynu opłucnowego jest jednym z najszybszych sposobów określenia MPE, z około 60% dokładnością diagnostyczną.8,9,11 Krwisty płyn opłucnowy jest często oznaką nowotworu złośliwego, jeśli uraz został wykluczony. Analizowano markery nowotworowe płynu opłucnowego, ale wykazały one niewielką przydatność w wykrywaniu MPE. Markery CA 15-3 i CYFRA 21-1 są prawdopodobnie najlepsze, ale nie są wystarczająco czułe i swoiste, aby naprawdę pomóc.10 Badanie płynu pod kątem mutacji receptora naskórkowego czynnika wzrostu jest jednym z nowszych badań i może pomóc w ustaleniu, które leki będą miały korzystniejszą odpowiedź na nowotwór.8,16,17 Biopsja opłucnej jest prawdopodobnie ostatecznym podejściem do diagnostyki MPE, a radiologiczna biopsja za pomocą tomografii komputerowej jest najlepszym sposobem uzyskania odpowiedniej próbki przy najmniejszej chorobowości pacjenta.12 Klinicyści mogą również wykonać biopsję opłucnej na sali operacyjnej podczas wykonywania jednego z wymienionych poniżej zabiegów chirurgicznych. Po rozpoznaniu rodzaju wysięku można rozpocząć leczenie miejscowe, takie jak pleurodeza lub założenie cewnika do opłucnej, jak opisano w dalszej części artykułu.
Należy wziąć pod uwagę, że pacjentom, u których rozpoznano MPE, pozostaje zwykle od 3 do 12 miesięcy życia, ponieważ jest to proces przerzutowy występujący blisko końca życia pacjenta.1,12-14,18 Pacjenci z rakiem piersi i jajnika lub chłoniakiem mogą otrzymywać leczenie systemowe (chemioterapię) w celu wyleczenia choroby, co może pomóc w leczeniu MPE. Pacjenci z rakiem płuca lub międzybłoniakiem mogą również otrzymywać chemioterapię, ale korzyści z niej są ograniczone, dlatego klinicyści muszą określić korzyści w stosunku do ryzyka u tych pacjentów.10,18 Przeprowadzono wiele badań dotyczących podawania niektórych rodzajów chemioterapeutyków systemowych, gdy u pacjenta nadal występuje płyn w przestrzeni opłucnowej. Badania nad metotreksatem wykazały, że ze względu na jego strukturę i farmakokinetykę, lek ten najlepiej podawać, gdy przestrzeń opłucnowa jest pusta, aby zmniejszyć toksyczność dla pacjenta. Ostatnio przeprowadzono badania z pemetreksedem, ponieważ jego struktura i niektóre farmakokinetyki są podobne do metotreksatu oraz ponieważ lek ten jest często stosowany w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca i międzybłoniaka. Naukowcy i klinicyści nie osiągnęli konsensusu w sprawie pemetreksedu; niektórzy z nich uważają, że przed podaniem pemetreksedu konieczne jest osuszenie wysięku w jamie opłucnej, a inni są zdania, że można bezpiecznie podać pemetreksed, nawet jeśli wysięk nie został osuszony.19 Anegdotycznie klinicyści wolą, aby wysięk został osuszony przed jakimkolwiek leczeniem. Ponieważ leczenie ogólnoustrojowe może wymagać czasu, aby wykazać jakąkolwiek wartość, w międzyczasie może być konieczne zastosowanie miejscowego leczenia w celu złagodzenia objawów.
Pielęgniarki mogą pomóc w tej wczesnej fazie diagnostyki poprzez uspokojenie pacjenta, przeprowadzenie dokładnego badania i zapewnienie tlenu w celu zapewnienia komfortu w przypadku duszności pacjenta oraz leków przeciwlękowych w razie potrzeby. Pielęgniarka powinna zachęcać pacjenta do okresów odpoczynku w celu zachowania energii oraz do spożywania małych posiłków o wysokiej kaloryczności w celu zwiększenia energii.6 Pielęgniarka może również edukować pacjenta w zakresie badań diagnostycznych i metod, które mogą być stosowane w celu zmniejszenia MPE.
Opcje terapeutyczne leczenia złośliwego wysięku opłucnowego
Torakocenteza medyczna
Torakocenteza medyczna jest środkiem tymczasowym, który polega na wprowadzeniu cewnika do przestrzeni opłucnowej pod kontrolą ultrasonograficzną w celu uzyskania próbki płynu (torakocenteza diagnostyczna) lub opróżnienia przestrzeni z płynu w celu złagodzenia objawów (torakocenteza terapeutyczna). Ze względu na wspomniane wcześniej przyczyny obturacyjne lub osmotyczne, które uniemożliwiają wydostanie się płynu z przestrzeni, a także fakt, że płyn jest nadal produkowany w tej przestrzeni, będzie się on ponownie gromadził bez zastosowania bardziej trwałej procedury terapeutycznej.11,13,18,20 Aby zapobiec dyskomfortowi pacjenta i ponownemu rozprężeniu obrzęku płuc, płyn powinien być usuwany powoli i nie powinien przekraczać jednorazowo 1500 do 2000 ml. Ponowne rozprężenie obrzęku płuc występuje w mniej niż 0,5% przypadków, w których zbyt duża ilość płynu jest usuwana zbyt szybko, powodując zbyt szybkie ponowne rozprężenie płuca po tej stronie. Przy braku monitorowania ciśnienia opłucnowego, które często nie jest stosowane w tych przypadkach, klinicysta powinien zwracać uwagę na pacjenta i wszelkie skargi na ból w klatce piersiowej podczas zabiegu.3,11,20
Torakcenteza medyczna może być wykonywana przez lekarzy medycyny, pulmonologów i/lub radiologów. Najlepiej wykonywać ją pod kontrolą ultrasonograficzną, ale miejsce może być oznaczone za pomocą USG, aby umożliwić wykonanie torakentezy w późniejszym czasie; badania wykazują jednak, że istnieje większe ryzyko odmy opłucnowej, gdy procedura jest wykonywana w ten sposób. Po torakentezie zawsze należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby lekarz mógł stwierdzić, czy płyn został skutecznie usunięty z przestrzeni, a u pacjenta nie doszło do powstania odmy opłucnowej podczas zabiegu.11 Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby zgłaszał lekarzowi każdy nagły ból w klatce piersiowej lub duszność i był monitorowany pod kątem oznak i objawów bólu w klatce piersiowej, duszności, niedociśnienia i infekcji. Ponieważ procedura ta może być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, pacjenci będą musieli być wyedukowani w zakresie oznak i objawów wszelkich problemów oraz tego, z kim należy się skontaktować w razie wystąpienia problemu.
Torakotomia może być wykonywana więcej niż jeden raz u pacjenta. Jeśli okaże się, że u pacjenta występuje niewielki, powoli odkładający się wysięk, klinicysta może zdecydować, że torakocenteza jest opcją terapeutyczną z wyboru w celu kontroli MPE pacjenta. Idealnie byłoby, gdyby trzeba było ją wykonać tylko kilka razy. Lekarz może zdecydować się na zastosowanie torakentezy w celu kontroli MPE u aktywnie umierającego pacjenta, aby uniknąć bardziej inwazyjnej procedury. Innym powikłaniem torakentezy, zwłaszcza powtarzanej regularnie, jest lokalizacja płynu, gdzie w wyniku powtarzanych zabiegów tworzą się zrosty i tkanka bliznowata. W takiej sytuacji płyn ulega podziałowi na mniejsze obszary i nie można go usunąć w całości podczas jednego zabiegu.3,11,20 Tkankowy aktywator plazminogenu (TPA) był stosowany w celu rozbicia tych zrostów, z umiarkowanie dobrymi wynikami; jednak tkanka bliznowata może się zreformować w przyszłości.3,20
Umieszczenie rurki piersiowej w przestrzeni opłucnowej może pomóc lekarzowi w opróżnieniu wysięku. Najczęściej stosowany w tym celu przewód piersiowy nazywany jest cewnikiem pigtail, jest to silikonowy cewnik o długości 10-14 Francuzów, zakładany pod kontrolą fluoroskopii. Ten rodzaj procedury jest zwykle wykonywany u krytycznie chorych lub paliatywnych pacjentów, którzy nie mogą być poddani bardziej inwazyjnej procedurze. Sam cewnik może być podłączony do zamkniętego systemu drenażu klatki piersiowej lub do worka z jednokierunkową zastawką. Płyn może być odprowadzany z tej przestrzeni w miarę potrzeby, bez powodowania większych trudności dla pacjenta, a ponadto zapewnia on łagodzenie objawów duszności.21,22 Pacjentów należy monitorować pod kątem odmy opłucnowej po zabiegu. Pacjentami z tym rodzajem cewnika mogą opiekować się w domu pielęgniarki z hospicjum lub opieki paliatywnej, które mogą ich monitorować pod kątem przemieszczenia się rurki i zakażenia. Rury piersiowe o większej średnicy są rzadko używane do tej procedury, głównie z powodu dyskomfortu pacjenta i skomplikowanych systemów drenażowych.
Procedury chirurgiczne
Chirurdzy klatki piersiowej czasami wykonują zewnątrzopłucnową pneumonektomię, polegającą na wycięciu płuca, opłucnej, przepony i osierdzia, która działa, ponieważ zasadniczo usuwa przestrzeń opłucnową. Operacja ta, która jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z międzybłoniakiem, wiąże się z wysoką zachorowalnością, długim czasem rekonwalescencji i dużymi, długotrwałymi przeciekami powietrza. Aby uzyskać optymalne wyniki, pacjenci muszą być w dość przyzwoitej formie przed tą operacją, ale ponieważ wielu z nich jest blisko końca swojego życia, najprawdopodobniej nie byliby kandydatami do tej procedury. W porównaniu z pleurektomią, która również może pomóc w usunięciu przestrzeni opłucnowej, pneumonektomia zewnątrzopłucnowa ma najlepsze wyniki.12,13,20,23
Innym zabiegiem, który eliminuje przestrzeń opłucnową, jest pleurodeza.10,12,13 Pierwszym klinicystą, który wykonał ten zabieg, opisany w Journal of Thoracic Surgery w 1935 roku, był Norman Bethune, torakochirurg z Montrealu w Kanadzie. Bethune i kilku innych chirurgów wiedzieli, że spowodowanie wytworzenia się tkanki bliznowatej w przestrzeni opłucnowej pomoże w jej usunięciu. W swoich badaniach wypróbowali wiele taktyk, w tym upakowanie przestrzeni, zszycie płuca z opłucną ciemieniową, drażnienie mechaniczne, ciepło, opaski elastyczne, taśmy, wreszcie produkty takie jak gazy i posypywanie opłucnej talkiem. Za najkorzystniejszą metodę uznali jodowany talk wdmuchiwany za pomocą dmuchawki pod kontrolą torakoskopii.24
Nowoczesną wersją tej procedury jest pleurodeza przez insuflację (VATS – video-assisted thoracoscopic surgery) lub wdmuchiwanie talku (talk poudrage), w której pacjent jest zabierany na salę operacyjną w znieczuleniu ogólnym, a wszelkie zrosty i blizny są rozbijane za pomocą torakoskopu, w razie potrzeby pobierane są biopsje, a talk jest nanoszony na wszystkie powierzchnie za pomocą specjalistycznego atomizera, który wdmuchuje go we wszystkie miejsca. Wszystko to powoduje pleurodezę chemiczną, w której tkanka bliznowata powoduje przyleganie do siebie dwóch powierzchni warstwy ciemieniowej i trzewnej opłucnej. Następnie zakładana jest rurka do drenażu klatki piersiowej. Pacjent zazwyczaj pozostaje w szpitalu na noc w celu monitorowania, w tym parametrów życiowych i drenażu z rurki w klatce piersiowej, jak również prześwietlenia klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej. Wykazano, że pleurodeza jest skuteczna w około 78%, a u niewielu pacjentów dochodzi do niepowodzenia lub ponownej infuzji. Po tej procedurze u około 5% do 9% pacjentów rozwija się zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), co jest przypuszczalnie związane z rozmiarem cząsteczek talku użytych podczas procedury – większe cząsteczki talku (>15 μm) są lepsze dla pacjenta.3,8,11,12,25
Pleurodezę można również wykonać „przy łóżku chorego” za pomocą rurki umieszczonej w klatce piersiowej w przestrzeni opłucnowej i podłączonej do komory zbiorczej. Po odprowadzeniu całego płynu z tej przestrzeni, przez rurkę w klatce piersiowej wprowadza się środki drażniące, które powodują tworzenie się tkanki bliznowatej. Na przestrzeni lat wypróbowano wiele produktów: bleomycynę, doksycyklinę, tetracyklinę i betadynę, by wymienić tylko kilka z nich. Badania ponownie wykazały, że talk daje najlepsze rezultaty. Aby ułatwić ten proces, talk jest przygotowywany w postaci papki i wstrzykiwany do przestrzeni przez przewód piersiowy, który jest następnie zaciśnięty na kilka godzin. W przeszłości klinicyści kazali pacjentowi zmieniać pozycję przez cały czas, gdy talk znajdował się w przestrzeni, aby spróbować nanieść talk na wszystkie powierzchnie; jednak badania wykazały, że nie jest to konieczne. Ogólnie rzecz biorąc, po kilku godzinach rurka jest odklejana i pozwala się jej opróżniać przez około 24 godziny, po czym jest usuwana. Badania dotyczące zawiesiny talku wykazały skuteczność tej procedury na poziomie około 71%.3,8,11,12,25
Po przeprowadzeniu przeglądu Cochrane badacze ustalili, że talk wprowadzony za pomocą techniki zawiesiny lub insuflacji okazał się najlepszy spośród wszystkich wypróbowanych substancji.26 Wydaje się, że Pleurodeza daje najlepsze wyniki i nie wykazuje przyszłych niepowodzeń, jeśli utrzymana jest apozycja między trzewną i ciemieniową powierzchnią opłucnej podczas umieszczania w tej przestrzeni środka sklerotyzującego, który stymuluje zapalenie i przyszłe włóknienie. Ta informacja mogłaby pomóc klinicystom w ustaleniu przebiegu leczenia pacjenta, ponieważ często po pierwszym drenażu MPE płuco nie rozszerza się odpowiednio, aby umożliwić pleurodezę.27,28
Tunelowy cewnik opłucnowy (TPC) to silikonowy cewnik o średnicy 15,5 Franca z mankietem umieszczany w przestrzeni opłucnej. Cewniki te mogą być zakładane przez torakochirurgów, radiologów, a ostatnio także pulmonologów interwencyjnych, jako procedura ambulatoryjna wykonywana w warunkach umiarkowanej sedacji i znieczulenia miejscowego. Cewnik ma na końcu jednokierunkową zastawkę, która zapobiega wydostawaniu się płynu z opłucnej i przedostawaniu się powietrza do przestrzeni.10-12,17 Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej po zabiegu powinno potwierdzić umieszczenie cewnika, ilość płynu w przestrzeni po drenażu oraz brak odmy opłucnowej. Pacjenci i/lub członkowie ich rodzin są uczeni opróżniania cewnika z zalecanej ilości płynu określoną liczbę razy w tygodniu przy użyciu butelek próżniowych dostarczonych przez firmę. Niektóre polisy ubezpieczeniowe pokrywają koszty wizyt pielęgniarek pomagających pacjentom w tej procedurze. Ta metoda leczenia MPE pozwala pacjentom dbać o siebie w domu. Natychmiastowo łagodzi objawy duszności i może być stosowana nawet wtedy, gdy nie ma apozycji między powierzchnią trzewną i ciemieniową opłucnej. Przy użyciu tych cewników może dojść do spontanicznej pleurodezy. Ponieważ są one ciałem obcym w przypuszczalnie przeważnie pustej przestrzeni, a chory jest poddawany rutynowemu drenażowi, cewnik stale fizycznie drażni powierzchnię wyściółki i wywołuje stan zapalny, co – miejmy nadzieję – prowadzi do samoistnej pleurodezy, która występuje u około 50% chorych z TPC po około 2 miesiącach. Szanse na wystąpienie samoistnej pleurodezy są większe, jeśli pomiędzy 2 warstwami występuje apozycja, jednak klinicyści preferują metodę TPC, nawet jeśli płyn jest zlokalizowany lub występuje uwięźnięte płuco, ponieważ pozwala ona na uzyskanie objawowej ulgi w wysięku.12,17,29
Pielęgniarki mogą być pomocne w podjęciu decyzji o zastosowaniu TPC w leczeniu, najpierw edukując pacjenta w zakresie procesu zakładania cewnika. Pielęgniarki są również bardzo zaangażowane w edukację zarówno pacjenta, jak i jego opiekuna w zakresie zarządzania TPC, a także w ustalanie wizyt pielęgniarek w celu pomocy i uzyskania materiałów do drenażu cewnika dla pacjenta.
Edukacja powinna obejmować możliwe powikłania. Cewniki są obiektem obcym i mogą być miejscem zakażenia. Chociaż drenaż cewnika i zmiana opatrunku są wykonywane w warunkach sterylnych, pacjenci nadal muszą znać oznaki i objawy zakażenia, aby je zgłaszać. TPC mogą ulec zatkaniu produktami ubocznymi fibryny w miejscu zastawki jednokierunkowej. W celu rozbicia fibryny stosuje się TPA, a pacjenci muszą być poinformowani, kiedy należy wezwać lekarza. Jeśli dojdzie do samoistnej pleurodezy, cewniki mogą być usuwane w miarę zmniejszania się ilości wysięku. Istnieją doniesienia o pękaniu cewników podczas ich usuwania, dlatego klinicyści muszą być świadomi, jak postępować w takiej sytuacji. Istnieją również doniesienia o rozsiewaniu się nowotworu wzdłuż cewnika, dlatego niektórzy klinicyści kontynuują chemioterapię w nadziei na zapobieżenie temu zjawisku.3,17,30
Kilka innych metod leczenia MPE jest albo starszych i mało stosowanych, albo bardzo nowych i wciąż badanych. Jedną ze starszych technik jest shunt pleuroperitonealny. W tej technice, cewnik jest umieszczony w przestrzeni opłucnej z jednokierunkowym zaworem i pompą połączoną z cewnikiem, który przechodzi do przestrzeni otrzewnowej. Pacjent jest uczony, aby naciskać na pompę kilka razy dziennie, co powoduje przetaczanie płynu opłucnowego do przestrzeni otrzewnowej. Ze względu na dużą częstość okluzji tych cewników i prawdopodobieństwo zakażenia, klinicyści rzadko stosują tę metodę.3,10,11,17
Najnowszą techniką, która wciąż jest badana, jest umieszczenie portu (podobnego do portu dostępu żylnego). Pacjent i opiekun byliby nauczeni uzyskiwania dostępu do portu za pomocą igły Hubera i odprowadzania wysięku do butelki próżniowej. Idea jest bardzo podobna do TPC, tyle że nic nie znajduje się na zewnątrz ciała do momentu uzyskania dostępu do portu w celu wykonania drenażu, a te same problemy, które są przyczyną TPC, mogą wystąpić w przypadku tych portów.31
Inną nową techniką jest chirurgia cytoredukcyjna i perfuzja hipertermicznej chemioterapii śródtkankowej (HITHOC), podobna do techniki stosowanej w przypadku guzów wewnątrzotrzewnowych. W 2012 roku w Niemczech zakończono badanie z udziałem 16 pacjentów – 8 chorych na międzybłoniaka i 8 chorych na grasiczaka opłucnej. Po cytoredukcyjnej operacji opłucnej, pacjenci byli perfundowani podgrzaną chemioterapią do przestrzeni opłucnej. Zabieg chirurgiczny i chemioterapia przebiegały prawidłowo, bez rzeczywistego przecieku chemioterapii do innych obszarów, co zdarza się w niektórych przypadkach wewnątrzotrzewnowych, prawdopodobnie z powodu mniejszej liczby zespoleń w obszarze opłucnej. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z grasiczakiem radzili sobie lepiej niż pacjenci z międzybłoniakiem, prawdopodobnie z powodu lepszego rokowania.32
Przyszłe kierunki
Klinicyści są sfrustrowani, że leczenie pacjentów z MPE niewiele się zmieniło od 1935 roku. Ostatecznie można mieć nadzieję, że celem będzie wyleczenie pacjenta z przerzutów do opłucnej, ale w międzyczasie klinicyści powinni być świadomi faktu, że większość z tych pacjentów jest bliska końca życia i potrzebuje leczenia, które poradzi sobie z objawami, nie będzie wymagało tak częstej hospitalizacji i będzie najbardziej opłacalne.
Przeprowadzono wiele badań w celu określenia najlepszego sposobu leczenia MPE, tj. pleurodeza talkowa lub TPC. W innych badaniach analizowano koszt pleurodezy talkowej VATS w porównaniu z TPC i stwierdzono, że VATS jest droższa ze względu na koszt sali operacyjnej, znieczulenia, co najmniej 1 lub 2 dni rekonwalescencji w szpitalu oraz normalne powikłania pooperacyjne, takie jak przeciek powietrza, ból itp. TPC, z drugiej strony, jest procedurą ambulatoryjną z minimalnym znieczuleniem, a pacjenci mogą wrócić do domu, aby dbać o siebie i swój cewnik po odpowiednim przeszkoleniu. TPC wiąże się jednak z „ukrytymi” kosztami, takimi jak wizyty pielęgniarek i materiały eksploatacyjne potrzebne do opróżniania cewnika 3 do 4 razy w tygodniu.33-35
Innym trendem jest zwracanie większej uwagi na wyniki leczenia i jakość życia pacjentów. W kilku badaniach dokonano przeglądu jakości życia pacjentów w zależności od rodzaju leczenia MPE. Badania te wykazały, że pacjenci byli bardziej zadowoleni, gdy mieli TPC; ich objawy zostały złagodzone i mogli opiekować się cewnikiem w domu, co zwiększyło ich jakość życia. W badaniach zwraca się również uwagę na wyniki dotyczące łagodzenia duszności, bólu i innych objawów oraz na to, jak te wyniki są osiągane przez pacjentów.14,17,36
Przeglądane informacje sugerują, że będą opracowywane nowe technologie, operacje, chemioterapia i/lub leki do bioterapii, które pomogą w leczeniu złośliwych wysięków opłucnowych. Pielęgniarki onkologiczne będą zwracały baczną uwagę na badania i nauczą się pracować z nowymi procedurami, które pomogą ich pacjentom. Jednak na razie klinicyści muszą leczyć pacjentów zindywidualizowaną terapią, która łagodzi objawy i pozwala im cieszyć się pozostałym życiem w sposób wysokiej jakości.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Malignant pleural effusion in the palliative care setting. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. Managing pleural effusions. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Malignant pleural effusions: a review. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnostyka i postępowanie u pacjentów z wysiękami opłucnowymi. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. Obrazowanie wysięków opłucnowych u dorosłych. UpTo Date website. www.uptodate.com. Zaktualizowano 7 stycznia 2014 r. Dostęp 9 grudnia 2014.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. Opieka nad pacjentem ze złośliwym wysiękiem opłucnowym. Pielęgniarstwo. 2008;38(11):43-47.
7. Light RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malignant pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Light RW. Wysięki opłucnowe. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al. Multidisciplinary management of malignant pleural effusion. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. Management of malignant pleural effusions. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. Management of malignant pleural effusion. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. An update in the management of malignant pleural effusion. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Quality-of-life assessment in malignant pleural effusion treated with indwelling pleural catheter: a prospective study. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. EGFR and KRAS mutations in lung carcinoma in the Dutch population: increased EGFR mutation frequency in malignant pleural effusion of lung adenocarcinoma. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE, et al. Interventional therapies for malignant pleural effusions: the present and the future. Respirology. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Malignant pleural effusion: medical approaches for diagnosis and management. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Pemetrexed safety and pharmacokinetics in patients with third-space fluid. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. Management of malignant pleural effusions. UpToDate website. www.uptodate.com. Zaktualizowano 16 grudnia 2013 r. Dostęp 25 stycznia 2015 r.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Pigtail catheters vs large-bore chest tubes for management of secondary spontaneous pneumothoraces in adults. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Study of pigtail catheters for tube thoracostomy. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. The treatment of pleural carcinosis with malignant pleural effusion. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pleural poudrage: a new technic for the deliberate production of pleural adhesions as a preliminary to lobectomy. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Zhou Q, et al. Efficacy and safety of talc pleurodesis for malignant pleural effusion: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Pleural controversy: pleurodesis versus indwelling pleural catheters for malignant effusions. Respirology. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Tunneled pleural catheters: an update for 2013. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Tunneled pleural catheter dysfunction: case report and review of complications. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. Use of a subcutaneous implantable pleural port in the management of recurrent malignant pleurisy: five-year experience based on 168 subcutaneous implantable pleural ports. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion for malignant pleural tumours: perioperative management and clinical experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. The use of indwelling pleural catheters for the management of malignant pleural effusion-direct costs in a Dutch hospital. Respiration. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Treatment of malignant pleural effusion: a cost-effective analysis. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al. The impact of tunneled pleural catheters on the quality of life of patients with malignant pleural effusions. Respiration. 2013;85(1):36-42.
