Przypadek
70-letnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, udarem niedokrwiennym, umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 45 mL/min), niewydolnością serca i niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF), przyjmująca warfarynę, została przyjęta do szpitala z powodu bardzo wysokiego, supraterapeutycznego INR. Mimo ścisłego przestrzegania schematu leczenia, pacjentka zgłasza niestabilne wartości INR. Wcześniej jej badania przesiewowe w kierunku raka były bez zmian. Pacjentka pyta o ryzyko i korzyści związane z przejściem na nowy doustny antykoagulant (NOAC), reklamowany w telewizji. Czy powinieneś to rozważyć, gdy pacjentka nadal przebywa w szpitalu?
Krótki opis problemu
Długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe jest powszechne wśród pacjentów z migotaniem przedsionków lub nawracającą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE). Do czasu pojawienia się NOAC zdecydowana większość pacjentów otrzymywała warfarynę, doustnego antagonistę witaminy K, który wymaga regularnych badań krwi w celu monitorowania wskaźnika INR. W przeciwieństwie do warfaryny, NOAC są lekami o bezpośrednim działaniu (stąd nazywane są również „bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami” lub DOAC), które działają wybiórczo na jeden określony czynnik krzepnięcia, albo trombinę (np. dabigatran), albo czynnik Xa (np, riwaroksaban, apiksaban i edoksaban, wszystkie z literą „X” w nazwie).
Dr Farrin A. Manian
NOACS zostały przebadane i zatwierdzone przez Food and Drug Administration do stosowania w niezastawkowym migotaniu przedsionków, tj, pacjentów bez reumatycznej stenozy mitralnej, mechanicznej lub bioprotetycznej zastawki serca lub wcześniejszej naprawy zastawki mitralnej. W porównaniu z warfaryną, NOACS rzadziej wchodzą w interakcje z lekami i żywnością, mają bardziej przewidywalną farmakokinetykę i mogą być związane z mniejszym ryzykiem poważnych krwawień, w zależności od środka. To ostatnie jest szczególnie atrakcyjną cechą terapii NOAC, zwłaszcza gdy rozważa się jej zastosowanie u starszych pacjentów z ryzykiem krwotoku śródczaszkowego (intracranial hemorrhage – ICH), np. z przebytym udarem mózgu, ICH lub upośledzoną funkcją nerek. Niestety, brak jest danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania NOAC w niektórych populacjach pacjentów (np. z ciężką niewydolnością nerek, aktywną chorobą nowotworową, w podeszłym wieku, u pacjentów z nieoptymalnym stosowaniem leków).
Przegląd danych
Nie ma randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących korzyści klinicznych wynikających z zamiany terapii warfaryną na NOAC. Jednak na podstawie szeregu RCT porównujących warfarynę z poszczególnymi NOAC oraz związanych z nimi metaanaliz można wysnuć następujące wnioski dotyczące ich właściwości:
1. Brak przewagi nad warfaryną w zmniejszaniu ryzyka udaru niedokrwiennego w migotaniu przedsionków.
2. Związek z mniejszą częstością poważnych krwawień (istotną statystycznie lub z trendem) oraz mniejszą częstością ICH i udarów krwotocznych w porównaniu z warfaryną.
3. Stowarzyszenie z większą częstością krwawień z przewodu pokarmowego w porównaniu z warfaryną (z wyjątkiem apiksabanu, dabigatranu w małej dawce i edoksabanu1).
4. Stowarzyszenie z mniejszą częstością wszystkich zdarzeń związanych z udarem mózgu i zakrzepowo-zatorowych w porównaniu z warfaryną.
5. Stowarzyszenie z nieznacznie zmniejszoną śmiertelnością z przyczyn niezależnych w AF w porównaniu z warfaryną w wielu badaniach,2-8 ale nie we wszystkich.1,9
6. Brak przewagi nad warfaryną w zakresie śmiertelności z przyczyn niezależnych u pacjentów z VTE i w profilaktyce wtórnej.1,4
NOACS należy stosować ostrożnie lub całkowicie unikać u pacjentów z ciężką chorobą wątroby lub niewydolnością nerek (patrz tabela 1).
Potencjalne zalety i wady terapii NOAC wymieniono w tabeli 2.
Należy podkreślić, że u pacjentów z chorobą nowotworową lub stanem nadkrzepliwości nie są obecnie dostępne jednoznaczne dane dotyczące skuteczności lub bezpieczeństwa stosowania NOAC.
Dr Jeff E. Liao
Wytyczne CHEST z 2016 r. dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego w VTE zalecają stosowanie NOAC zamiast warfaryny.10 Wytyczne European Society of Cardiology AF z 2012 roku również zalecają stosowanie NOAC zamiast warfaryny.11 Jednak w wytycznych American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society dotyczących AF z 2014 r. stwierdzono, że zmiana na NOAC nie jest konieczna, jeśli pacjenci są „stabilni, łatwo kontrolowani i zadowoleni z terapii warfaryną. „12
Dane ze stosunkowo niewielkiego, krótkoterminowego badania analizującego bezpieczeństwo zmiany pacjentów z warfaryny na NOAC sugerują, że chociaż zdarzenia krwotoczne występują stosunkowo często (12%) po takiej zmianie, to poważne krwawienia oraz zdarzenia sercowe lub mózgowo-naczyniowe są rzadkie.10
.
