Prezentace pacienta
Patnáctiletý muž přišel na kliniku s vyrážkou na pravé paži, která se objevovala 2-3 dny a byla svědivá. Před 3 dny pomáhal kamarádovi s údržbou trávníku. Nepoužíval žádná nová mýdla, pleťové vody, čisticí prostředky apod. V anamnéze bylo zjištěno podvrtnutí kotníku před 2 lety v důsledku sportu. Relevantní fyzikální vyšetření ukázalo zdravého muže s oblastí na vnitřní straně pravého předloktí o obvodu ~7 cm s vyvýšenými červenými papulami, které byly většinou difuzní, ale některé byly lineární. Byly přítomny exkoriace. Byla stanovena diagnóza kontaktní dermatitidy (pravděpodobně jedovatý břečťan). Pacient byl poučen, aby vyzkoušel hydrokortizonový krém 0,5 % a antihistaminikum pro úlevu.
Když lékař ukončoval návštěvu, matka řekla: „Poslední dobou má velké problémy s pamatováním si věcí.“ Pacient si vzpomněl na to, co se mu stalo. Matka uvedla, že měl problémy vzpomenout si, kde jsou věci na oblečení, kdy se má sejít s rodinou a odevzdat domácí úkoly. Bylo to pro něj neobvyklé a řekla, že se to dělo poslední tři týdny od začátku školy. Při dalším vyptávání zjistila, že začal fotbalovou sezónu, hraje ve speciální skupině a ve škole se učí v plném rozsahu spolu se začátkem 1 třídy pro pokročilé. Souhlasil s tím, že se to děje, a řekl, že je trochu obtížné zvládat učivo a mimoškolní aktivity. Zůstával vzhůru mnohem déle než kdykoli předtím, aby dokončil domácí úkoly. Popřel, že by měl od začátku fotbalu nebo předtím nějaké trauma hlavy. Jeho matka souhlasila s tím, že zůstával vzhůru mnohem déle a že domácí úkoly dělal dobře, jen je neodevzdával.
Při samostatném rozhovoru popřel zneužívání návykových látek, deprese, problémy s náladou a další stresy. Cítil se dobře, měl dobrý pocit ze sebe, školy, sportování, rodiny a přátel. Opět popřel jakékoliv poranění hlavy. Jeho neurologické vyšetření bylo negativní. Lékař se domníval, že se jedná o běžné problémy s pamětí nebo pozorností způsobené stresem a nedostatkem spánku. Doporučil důslednější spánkovou hygienu s doháněním spánku o víkendech. Pacient hodlal používat složku na domácí úkoly spolu s několika písemnými připomínkami do školy. Souhlasil také s tím, že v případě jakéhokoli úrazu hlavy nebo možného úrazu hlavy při fotbale okamžitě informuje svého trenéra a/nebo rodiče. Rodina souhlasila, že ho bude sledovat, a pokud se jeho příznaky zhorší, změní nebo se objeví nové příznaky, pak zavolají na další návštěvu kliniky.
Diskuse
Paměť je schopnost vybavit si předchozí zkušenosti včetně vizuálních, sluchových a prostorových vztahů. Paměť integruje zkušenosti, myšlenky a dojmy dohromady.
Je důležitou součástí exekutivních funkcí a sociální interakce.
Několik definic:
- Pracovní paměť – která trvá několik sekund, obvykle souvisí se zkoušením a používáním informací a je spojena s prefrontální kůrou a angulárním gyrem
- Episodická paměť – která trvá minuty až roky a je spojena s hipokampem a limbem
- Sémantická paměť – souvisí s faktickými informacemi a je spojena s inferolaterálními temporálními laloky
- Procedurální paměť – souvisí s prováděním běžného úkolu (např.např. čištění zubů, zavazování bot, řízení auta atd.) a je spojena s bazálními ganglii, mozečkem a doplňkovou motorickou oblastí
Časování ztráty paměti:
- Hyperakutní – minuty až hodiny, příčinou může být migréna, záchvaty, mrtvice
- Subakutní – dny až měsíce, příčinou mohou být infekční a zánětlivé problémy, nádory mozku, psychiatrické a endokrinologické problémy
- Chronické – > 2 roky, obvykle způsobené neurodegenerativním procesem
Ztráta paměti u dospělých nastává normálně se stárnutím a je spojena s problémy s vyhledáváním z čelní kůry. Normální ztráta paměti u dospělých neovlivňuje činnosti každodenního života, a pokud ano, je znepokojující. U dětí je mnoho problémů s pamětí způsobeno normálním vývojem (např. jsou příliš malé na to, aby si vzpomněly, kde nějaký předmět nechaly) nebo jsou dočasné a/nebo situační (např. dospívající v chaotické domácnosti a nemůže si vzpomenout, kde nechaly klíče od auta nebo kde se měly sejít s kamarády atd.)
Měly by být vyhodnoceny problémy s pamětí, které ovlivňují funkce, činnosti denního života, zdají se být progresivní, zdá se, že zahrnují jiné kognitivní funkce nebo které znepokojují pacienta, rodinu nebo přátele. Problémy s pamětí je někdy obtížné oddělit od problémů s pozorností (např. poruchy pozornosti, deprese) nebo časných změn duševního stavu (např. záchvat absence, zneužívání drog). K rozlišení paměti a dalších kognitivních deficitů může být nezbytné neuropsychiatrické vyšetření.
Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat, pozornost očí na oftalmoplegii nebo edém papily (zvýšený nitrolební tlak) a neurologické vyšetření včetně pátrání po myoklonu, fokálním motorickém nebo senzorickém problému (nádor, mozková příhoda). Problémy s kůží, vlasy nebo váhou mohou ukazovat na hypotyreózu. Vyšetření duševního stavu může také pomoci při screeningu psychiatrických nebo sociálních problémů.
Learning Point
Diferenciální diagnostika problémů s pamětí zahrnuje:
- Obecně
- Normální vývoj
- Normální vývoj základního onemocnění – u pacienta s Downovým syndromem se rozvíjejí problémy s pamětí Alzheimerova typu
- Nerozpoznané základní kognitivní problémy, problémy s pozorností nebo výkonnými funkcemi – porucha pozornosti, porucha učení, kognitivní deficity
- Včasný nástup nebo subakutní základní onemocnění – renální insuficience, jaterní insuficience, autoimunitní problém
- Celkový životní nebo situační stres
- Deprivace spánku
- Drogy
- Zneužívání návykových látek – alkohol, marihuana atd.
- Po ozařování nebo chemoterapii
- Endokrinní/Metabolická
- Hypoglykémie
- Hyponatrémie
- Hypothyreóza
- Hyperthyreóza
- Vitamin B-.12 deficit
- Infekce/zánětlivé
- Epstein barr virus
- HIV
- Histoplazmóza
- Neurosyfilis
- Systémový lupus erythematodes
- Virová meningitida
- Neurologické
- Hydrocefalus
- Záchvaty
- Neurologický nádor
- Psychiatrické
- Úzkostné stavy
- Deprese
- Porucha příjmu potravy
- Post.traumatická stresová porucha
- Trauma
- Úraz hlavy – rozpoznaný nebo nerozpoznaný
- Pooperační
- Cévní
- Migrenózní bolest hlavy
- Mrtvice – hemoragická, ischemická
- Ostatní
- Anémie z nedostatku železa
- Plumbismus
Otázky k další diskusi
1. Jaké jsou indikace k testování drog u adolescentů a jak by se mělo zacházet s důvěrností u adolescentů?
2. Jaké kognitivní účinky může mít nerozpoznaný úraz hlavy?
3. Kdy by bylo indikováno neurozobrazení při paměťových nebo kognitivních problémech?
Související případy
- Onemocnění: Paměť | Onemocnění mozku
- Příznak/prezentace: Problémy s chováním
- Specializace:
- Věk: dospívající
Pro více informací
Pro zobrazení přehledových pediatrických článků na toto téma za poslední rok se podívejte na PubMed.
Informace z oblasti medicíny založené na důkazech k tomuto tématu naleznete na stránkách SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse a Cochrane Database of Systematic Reviews.
Informační předpisy pro pacienty k těmto tématům naleznete na MedlinePlus: Paměť a onemocnění mozku.
Pro zobrazení aktuálních zpravodajských článků k tomuto tématu se podívejte na Google News.
Pro zobrazení obrázků souvisejících s tímto tématem se podívejte na Google Images.
Fenichel GM. Klinická dětská neurologie. Vyd. 4. Edit. W.B. Saunders Co. Philadelphia, PA. 2001;47-52.
Rudolph CD, et.al. Rudolph’s Pediatrics. 21st edit. McGraw-Hill, New York, NY. 2003:2204.
Rosenbloom MH. Chao SZ. Thai JN, Geschwind MD. Hodnocení paměťového deficitu. Epocrates Online. Dostupné z internetu na https://online.epocrates.com/u/2911710/Evaluation+of+memory+deficit/Differential/Overview (rev. 14. 12. 2010, cit. 19. 9. 2011).
Kompetence ACGME zdůrazněné případem
1. Při interakci s pacienty a jejich rodinami zdravotnický pracovník efektivně komunikuje a projevuje pečující a respektující chování.
2. Jsou shromažďovány základní a přesné informace o pacientech.
3. Jsou činěna informovaná rozhodnutí o diagnostických a terapeutických zákrocích na základě informací a preferencí pacienta, aktuálních vědeckých důkazů a klinického úsudku.
4. Jsou vypracovány a prováděny plány péče o pacienta.
5. Zdravotnický pracovník je schopen provádět diagnostické a terapeutické zákroky na základě informací a preferencí pacienta. Pacientům a jejich rodinám je poskytováno poradenství a jsou vzděláváni.
8. Jsou poskytovány zdravotnické služby zaměřené na prevenci zdravotních problémů nebo udržení zdraví.
10. Zdravotní péče o pacienty s poruchami zdraví. Je prokázán přístup k vyšetřování a analytickému myšlení v klinické situaci.
11. Jsou známy a aplikovány základní a klinicky podpůrné vědy odpovídající jejich oboru.
17. Znalosti a dovednosti v oblasti medicíny. Je vytvořen a udržován terapeutický a eticky správný vztah s pacienty.
18. S využitím efektivních neverbálních, vysvětlovacích, tázacích a písemných dovedností zdravotnický pracovník používá efektivní dovednosti naslouchání a získává a poskytuje informace.
20. Projevuje se úcta, soucit a integrita; vnímavost k potřebám pacientů a společnosti, která převažuje nad vlastními zájmy; odpovědnost vůči pacientům, společnosti a profesi; závazek k dokonalosti a neustálému profesnímu rozvoji.
Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Profesorka pediatrie, Dětská nemocnice Univerzity v Iowě
