Hormonální substituční terapie: Definice a nežádoucí účinky

Obrázek: Farmaceutické léky. Autor: epSos. Licence: CC BY-SA 2.0

Přehled

Menopauzou se rozumí období života ženy, během kterého dochází k ukončení cyklické menstruace, což signalizuje konec reprodukční schopnosti. Začíná perimenopauzálním obdobím, které předchází a upozorňuje na příchod menopauzálního období, které je charakterizováno amenoreou po dobu >12 měsíců. Načasování menopauzy se značně liší, ale obvykle nastává ve 4. nebo 5. dekádě života, přičemž průměrný věk výskytu je 51 let.

Symptomaticky je menopauza charakterizována nepravidelnou menstruací, zvýšeným pocením, návaly horka, nesnášenlivostí tepla, bolestmi hlavy, podrážděností, ztrátou libida, atrofií pochvy a prsů a výkyvy nálad. Mnoho z těchto příznaků lze přičíst ztrátě normální cyklické produkce estrogenu a progestagenu vaječníky. Proto se jako řešení prevence těchto nepříjemných příznaků objevila hormonální substituční léčba (HRT). HRT je k dispozici v lokální nebo systémové formě.

Dalším důležitým účinkem menopauzy na zdraví žen je zhoršený kostní metabolismus a postupná ztráta hustoty kostí. Některé studie odhadují výskyt osteoporózy u žen po menopauze přibližně na 1 ze 3 žen. Dalším významným účinkem menopauzy na ženy je zvýšené riziko ischemické choroby srdeční.

Definice

Hormonální substituce je podávání syntetických estrogenů a progesteronu k náhradě ubývajících hladin hormonů u žen v menopauze.

Formy a použití HRT

• HRT je k dispozici v následujících formách:
  • Metody obsahující estrogen
  • Kombinace estrogenu a progesteronu
  • Modulátory selektivních estrogenových receptorů
  • Gonadomimetika

Hormony lze předepsat prostřednictvím:

• Lokální metody (krémy, pesary a kroužky na bázi hormonů)
• Systémová terapie (perorální preparáty, transdermální náplasti nebo gel a implantáty)

Hormony lze také rozdělit podle schémat podávání, včetně těch, které se užívají denně nebo prostřednictvím cyklických schémat, jako je tomu u metod obsahujících progesteron.

Indikace

Tři hlavní indikace pro předepisování HRT u žen v menopauze jsou:

1. K zmírnění vazomotorických příznaků, jako jsou návaly horka, otoky a bušení srdce
2. K zlepšení urogenitálních příznaků, jako jsou dyspareunie, frekvence močení a urgence
3. K prevenci osteoporózy

Je důležité si uvědomit, že bylo statisticky prokázáno, že HRT zabraňuje pouze počátečnímu rozvoji osteoporózy; léčba je tedy účinná pouze tehdy, pokud je zahájena během prvních 5 let po menopauze. HRT je proto indikována u žen s nízkou minerální hustotou kostí nebo s anamnézou osteoporotických zlomenin.

Kontraindikace

Neexistují žádné absolutní kontraindikace HRT. Mezi relativní kontraindikace patří např:

• Předchozí anamnéza karcinomu prsu nebo endometria
• Porfyrie
• Těžké aktivní onemocnění jater
• Hypertriglyceridémie
• Nediagnostikovaná. vaginální krvácení
• Endometrióza
• Fibroidy
• Tromboembolická nemoc

HRT má také některé důležité nežádoucí účinky, o kterých by ženy měly vědět. Časté jsou nevolnost, nadýmání, zadržování tekutin a změny nálad. Přibývání na váze po zahájení HRT bylo vždy diskutabilním tématem a je přinejmenším kontroverzní.

Vzhledem k těmto rizikům by měla být před zahájením HRT provedena základní laboratorní a zobrazovací vyšetření. Tato vyšetření mohou zahrnovat lipidový profil nalačno, hladinu cukru v krvi, ultrasonografii k posouzení tloušťky endometria a vaječníků, elektrokardiografii, Papanicolaouův test a mamografické vyšetření.

Formy

HRT může obsahovat samotný estrogen nebo mít kombinaci estrogenu a progestinu. Nejčastěji používanými estrogeny jsou koňský estrogen, mikronizovaný 17-beta-estradiol a ethinyl estradiol. Nejčastěji používanými progestiny jsou medroxyprogesteron acetát a norethindron acetát. Obvyklá dávka používaná při kombinované léčbě je 0,625 mg koňského estrogenu v kombinaci s 2,5 mg medroxyprogesteron acetátu.

Ženy po hysterektomii by měly dostávat pouze estrogen. Důvodem pro přidání progestinu do režimu je oponovat účinkům estrogenu na endometrium, protože to může být spojeno se zvýšeným rizikem karcinogeneze. Ženy, které podstoupily hysterektomii, opačné účinky progestinu nepotřebují.

Ženy po menopauze, které mají zhoršený lipidový profil nebo zvýšené riziko osteoporózy, mohou mít prospěch ze selektivních modulátorů estrogenových receptorů. Tyto léky mohou napodobovat účinky estrogenů nebo antagonizovat účinky estrogenů. Je známo, že zabraňují osteoporóze a mají méně nežádoucích účinků ve srovnání s konvenční hormonální substituční léčbou.

Systémová hormonální substituce

Bylo prokázáno, že systémová HRT zlepšuje příznaky menopauzy spojené s vazomotorickými poruchami. Mezi tyto příznaky patří návaly horka, pocení a bušení srdce. Systémová HRT je rovněž účinná při zvládání urogenitálních příznaků menopauzy, jako je vaginální suchost, povrchová dyspareunie a frekvence nebo naléhavost močení. Ke zmírnění vaginální suchosti a povrchové dyspareunie lze použít lokální estrogenové krémy. Urogenitální symptomy se obvykle zlepšují po dlouhodobé a nepřetržité HRT a je známo, že se po ukončení léčby vracejí.

Systémová HRT je také velmi účinná v prevenci osteoporózy, i když se ukázalo, že nejsilnější ochranný účinek HRT v tomto ohledu nastává během prvních 5 let po nástupu menopauzy.

Předčasné selhání vaječníků je také spojeno se zvýšeným rizikem osteoporózy a bylo prokázáno, že HRT toto riziko významně snižuje. Zdá se, že tyto účinky se ztrácejí poté, co ženy přestanou HRT užívat.

Pokyny

Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci Spojeného království a Mezinárodní společnost pro menopauzu vydaly pokyny, které mají pomoci praktickým lékařům a gynekologům při předepisování HRT u žen v menopauze:

1. HRT je základem léčby vazomotorických příznaků menopauzy. Nejlepší volbou jsou kombinované koňské estrogeny s medroxyprogesteron acetátem nebo koňské estrogeny s bazedoxifenem (viz tabulka níže).
2. Riziko vzniku rakoviny prsu je velmi nízké při užívání samotných estrogenů, ale o něco vyšší při kombinované léčbě. Ženám užívajícím HRT by mělo být také vysvětleno, že riziko kardiovaskulárních onemocnění není významně ovlivněno.
3. Ženám s několika relativními kontraindikacemi HRT by měly být kromě gabapentinu podávány selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu ke kontrole nálady a vazomotorických symptomů.
4. Optimální doba pro zahájení HRT je před 60. rokem věku nebo během prvních 10 let po menopauze.

.