Novorozenec s pupečníkem

Diskuse

Odpověď je B: pupečníkový pyogenní granulom. Pevný, červený pupečníkový útvar, který má měkký, sametový vzhled bez píštělí, svědčí pro granulom. Pupečníkový pyogenní granulom je běžná, benigní abnormalita u novorozenců. Vyvíjí se během několika prvních týdnů života a při porodu by neměl být přítomen. Vzniká z nadbytečné granulační tkáně přetrvávající na bázi pupku po oddělení pupečníku.1 Pupečníkové granulomy se často jeví jako stopkaté a mohou vylučovat malé množství serózní nebo serosangvinózní drenáže.

Pupeční kýly, omfalokély a gastroschízy jsou obvykle patrné při hrubé prohlídce. Pupeční kýly vznikají v důsledku defektu fascie, který umožňuje vyklenutí vnitřností při námaze nebo pláči dítěte. Pupeční kýly jsou pokryty kůží, což je pomáhá odlišit od granulomů a polypů. Ačkoli jsou považovány za vrozené, pupeční kýly vznikající v kojeneckém věku obvykle nejsou při narození patrné. Pupeční kýly se častěji vyskytují u předčasně narozených dětí a u dětí afroamerického původu.2 Pupeční kýly se u většiny dětí spontánně uzavřou přibližně do tří let věku a jen zřídkakdy se inkarcerují. Podlepení nebo převázání kýly její vyřešení neurychlí.3

Ombfalokéla je závažný vrozený stav, při kterém vnitřnosti uzavřené ve vaku vystupují ze středočárového defektu na bázi pupku. Gastroschíza je charakterizována absencí blanitého vaku. Při gastroschíze vyčnívá obsah střeva laterálně od neporušeného pupečníku.4 Je důležité rozlišovat tyto dva defekty břišní stěny, protože omfalokéla je spojena s vyšším výskytem dalších anomálií.

Mezi méně časté stavy patří pupeční polypy, urachální cesty a zbytky omfalomezenterického vývodu.5 Ty vyžadují chirurgickou korekci. Pupeční polypy jsou pevné útvary tvořené tkání střev nebo močových cest. Bývají větší než granulomy a nereagují na dusičnan stříbrný. Patentní urachus je embryonální kanálek, který se táhne od močového měchýře k pupku a občas z něj uniká moč. Pupeční drenáž obsahující žlučový nebo fekální materiál by měla být podnětem k vyšetření, aby se vyloučil perzistující omfalomezenterický kanálek, což je reziduální komunikace mezi ileem a pupkem.

Neonatální pupečníková infekce neboli omfalitida je charakterizována zarudnutím, indurací a hnisavou nebo zapáchající drenáží z pupečního pahýlu. Příznaky omfalitidy začínají dva až tři dny po porodu a mohou progredovat do nekrotizující fasciitidy nebo systémové infekce.6 Omfalitida musí být agresivně léčena antibiotiky.

K léčbě pupečníkových pyogenních granulomů je k dispozici několik neinvazivních opatření. Tvorba granulomů je upřednostňována při opožděném oddělení pupečníku a při zánětu. Aplikace lokálních antibiotik a eliminace tření mokré pleny tak může umožnit epitelizaci granulační tkáně. Konvenční léčba spočívala v osušení pupečního pahýlu a opatrné kauterizaci granulomu pomocí 75procentní tyčinky s dusičnanem stříbrným. Vzhledem k riziku drenáže lze granulom vysušit gázou, aby nedošlo k chemickému popálení nebo změně barvy okolní kůže.7 Kromě toho je třeba dbát zvýšené opatrnosti, pokud se dusičnan stříbrný používá na velké granulomy, protože chemikálie z opakovaných aplikací mohou unikat na zdravou tkáň. Malá randomizovaná kontrolovaná studie dospěla k závěru, že před kauterizací dusičnanem stříbrným je třeba vyzkoušet konzervativní opatření, jako je sušení vzduchu pomocí alkoholových ubrousků.8 Přetrvávání domnělého pyogenního granulomu pupku po opakovaných aplikacích dusičnanu stříbrného vyžaduje další vyšetření k vyloučení jiné patologie.

Dalšími možnostmi léčby jsou kryochirurgie, elektrokauter, sůl a ligatura. V jedné malé studii byla kryochirurgie spojena s depigmentací kůže, ale byla upřednostňována, protože opakované aplikace nebyly nutné.9 Kryoterapie také nabízela rychlejší hojení ve srovnání s použitím chemikálií a elektrokauteru. Dvakrát denně aplikovat kuchyňskou sůl na pupečníkové pyogenní granulomy po dobu tří dnů je jednoduchá, nákladově efektivní a léčebná metoda, kterou mohou rodiče provádět doma.10 U stopkatých pupečníkových pyogenních granulomů lze zvážit aplikaci dvojité ligatury.11 Zastánci této techniky varují před použitím dvojité ligatury u široce založených nebo drolivých lézí a zdůrazňují, že je důležité nejprve vyloučit kritičtější diagnózy. Větší granulomy nebo granulomy, které se výše uvedenými opatřeními nevyřeší, mohou vyžadovat chirurgickou excizi.