Spontánní ruptura močového měchýře způsobená bakteriální cystitidou

Abstrakt

Popisujeme případ spontánní ruptury močového měchýře (SRUB) způsobené bakteriální cystitidou u 76leté ženy, která si den před prezentací stěžovala na bolesti břicha. Měla horečku (38,0 °C) a její systolický krevní tlak klesl na 70 mmHg; byla odeslána do naší nemocnice, kde byla přijata s diagnózou ileus. Následující den se však její bolesti břicha zhoršily a CT břicha prokázalo volný vzduch. Pro podezření na perforaci trávicího traktu byla provedena urgentní laparotomie, která odhalila malý otvor v kopuli močového měchýře a další v peritoneu. Byla provedena sutura. Při příjmu jsme přezkoumali CT břicha a zjistili, že perforace močového měchýře byla přítomna při příjmu, zatímco perforace peritonea nastala následující den. SRUB je vzácná a bakteriální cystitida ji způsobuje jen zřídka, proto je přesná diagnóza a správná léčba nezbytná.

ÚVOD

Téměř 96,6 % ruptur močového měchýře je způsobeno traumatickými příčinami a spontánní ruptura močového měchýře (SRUB) je velmi vzácná. Diagnostika je někdy obtížná a chybějící nebo opožděná diagnóza často způsobuje problémy . Uvádíme případ ruptury močového měchýře způsobené bakteriální cystitidou, která byla zpočátku chybně diagnostikována, ale nakonec byla úspěšně léčena.

POPIS PŘÍPADU

76letá žena, v péči domácí zdravotní sestry, měla bolesti celého břicha od dne před přijetím do naší nemocnice. Měla horečku (38,0 °C) a její systolický krevní tlak klesl na 70 mmHg, a proto byla odeslána do naší nemocnice. Byla bdělá, s tělesnou teplotou 37,9 °C, krevním tlakem 83/52 mmHg, srdeční frekvencí 103 tepů/min, dechovou frekvencí 30/min a saturací kyslíkem 80 % (při ventilaci maska-obličej 6 l/min). Při fyzikálním vyšetření bylo její břicho měkké a ploché, ale cítila citlivost a odrazovou citlivost na celém břiše. Anamnéza odhalila autoimunitní hepatitidu kontrolovanou perorálními steroidy, osteoporózu, kompresivní zlomeninu páteře a stenózu páteřního kanálu, chronickou dysfunkci ledvin, zlomeninu levé ruky a stehenní kosti, zápal plic, myelitidu temporomandibulárního kloubu a porod císařským řezem se středním řezem v podbřišku. Laboratorní vyšetření prokázalo zvýšení hodnot zánětlivé reakce: bílé krvinky (WBC) 15 700/μl; C-reaktivní protein (CRP) 24,0 mg/dl. Zvýšené byly také hodnoty dusíku v moči (BUN) a kreatininu v séru (39,1 a 0,99 mg/dl). Její moč byla hnisavá a obsahovala bohaté množství bakterií (3+) a WBC (3+). Rozšířená počítačová tomografie břicha (CT) prokázala dilataci tenkého střeva, a proto byla přijata do naší nemocnice s diagnózou ileus a septický stav, s rychlým skóre Sequential Organ Failure Assessment Score 2 body za situace mimo jednotku intenzivní péče (obr. 1A). Pomocí transnazální endoskopie byla zavedena ileózní sonda (obr. 1B).

Bylo jí podáno antibiotikum (meropenem 0,5 g, každých 8 h), ale následující den se bolesti břicha zhoršily. Laboratorní vyšetření prokázalo zvýšení hodnot zánětlivé reakce a rozšířené CT ukázalo volný vzduch v dutině břišní (obr. 2A) se zvýšenou kolekcí tekutiny v předním prostoru močového měchýře (obr. 2B). Pro podezření na perforaci trávicího traktu jsme provedli urgentní laparotomii. V kopuli močového měchýře byl malý otvor a další v peritoneu a do dutiny břišní vytékal velmi hustý hnis. Otevřeli jsme přední část močového měchýře, sešili jsme otvor a sešili jsme močový měchýř, abychom jej uzavřeli. Byl zaveden permanentní močový katétr pro drenáž močového měchýře a dekompresi. Pooperační průběh byl bezproblémový a zánětlivá reakce se zlepšila. Žena byla propuštěna 21. pooperační den a od té doby se u ní neobjevila žádná recidiva.

Přehodnotili jsme CT břicha při přijetí, které odhalilo deficit ve stěně močového měchýře s kolekcí tekutiny v jeho okolí (obr. 3). Perforace močového měchýře byla přítomna při přijetí a k perforaci pobřišnice došlo následující den. Předchozí magnetická rezonance neodhalila žádný divertikl močového měchýře ani žádné organické selhání.

DISKUSE

Příčina ruptury močového měchýře se dělí na traumatickou a ostatní . Traumatická ruptura je příčinou přibližně 96,6 % všech případů a spontánní ruptura je velmi vzácná. Příznakem ruptury močového měchýře je náhlá bolest břicha, která obvykle způsobuje příznak peritoneálního dráždění, což znesnadňuje odlišení od perforace žaludečního traktu nebo jiných gastrointestinálních onemocnění . SRUB je vzácný výskyt a často je důsledkem základní patologie . Teprve v roce 1929 Sisk a Wear poprvé použili termín SRUB, který definovali následovně: Pokud dojde k ruptuře močového měchýře bez zevní stimulace, jedná se o spontánní rupturu, která si zaslouží být jako taková hlášena. Diagnostika SRUB je náročná a obvykle se potvrdí až při laparotomii . Obvyklými příčinami SRUB jsou zánět nebo infekce, neurogenní močový měchýř, retence moči, ozařování pánve, invazivní nádor a idiopatický . Nejčastější zánětlivá etiologie je kapavkového původu a bakteriální cystitida způsobuje SRUB jen zřídka.

Počet správně diagnostikovaných močových ruptur je 43,2-52,5 % a v mnoha případech musí být provedena explorativní laparotomie. Proto je jakákoli chybná diagnóza kritická a opožděná diagnóza také zvyšuje komplikace. Nejčastějším nálezem v CT obraze je nahromadění ascitické tekutiny (93 %). Volný vzduch, který silně svědčí pro perforaci žaludečního traktu, se vyskytuje v 16 % případů a ztěžuje předoperační diagnostiku . Tak tomu bylo i v našem případě a definitivní diagnóza byla stanovena až po laparotomii. Peters zmínil, že riziko chybné diagnózy lze snížit infuzí alespoň 250 ml barviva při cystografii. Laboratorní vyšetření prokázalo zvýšení BUN a kreatininu (tedy tzv. „pseudonádorové selhání“), které se vyskytuje téměř ve 45 % případů . Tato změna je způsobena reabsorpcí moči, která přes peritoneum unikla do nitrobřišního prostoru, ale i jiné případy akutního břicha jsou někdy provázeny selháním ledvin, což ztěžuje diagnostiku.

Léčba ruptury močového měchýře spočívá v drenáži vyteklé moči, uzavření místa perforace a silné antibiotické terapii. Okamžitý chirurgický nebo jiný zákrok by měl být proveden co nejdříve. V některých případech je přijatelná konzervativní terapie. Richardson et al. uvádí některé podmínky pro konzervativní terapii a jednou z nich je nepřítomnost infekce a dostupnost profylaktické antibiotické terapie. V tomto případě byla bakteriální cystitida natolik závažná, že byl žádoucí chirurgický zákrok. Wheeler zmínil možnost rerupce tenké jizvy v místě postrupce po konzervativní terapii a význam intermitentní močové katetrizace nebo zavedení katetru do močového měchýře pro dekompresi . V našem případě byla diagnóza i léčba provedena během operace a dobrý pooperační průběh bez reruptury lze přičíst rychlému zásahu a správné dekompresi.

SRUB je vzácná a bakteriální cystitida ji způsobuje jen zřídka; přesná diagnóza a správný zásah jsou proto nezbytné.

VYHLÁŠENÍ O KONFLIKTU ZÁJMŮ

Nikdo z autorů nemá žádný střet zájmů, který by musel deklarovat.

FINANCOVÁNÍ

Tato zpráva neobdržela žádný konkrétní grant od finančních agentur ve veřejném, komerčním ani neziskovém sektoru.

ETICKÝ SOUHLAS

Pro zveřejnění této kazuistiky a doprovodných snímků byl od pacienta získán písemný informovaný souhlas. Kopie písemného souhlasu je k dispozici a lze ji v případě potřeby reprodukovat. Všechny postupy provedené ve studii zahrnující pacienta byly v souladu s etickými normami instituce.

.