Hormonerstatningsterapi: Definition og bivirkninger

Billede: Farmaceutiske lægemidler. Af: epSos. Licens: CC BY-SA 2.0

Overblik

Menopausen refererer til den periode i en kvindes liv, hvor der sker et ophør af cyklisk menstruation, hvilket signalerer afslutningen af ens reproduktive evne. Den begynder med en perimenopausal periode, der går forud for og advarer om ankomsten af den menopausale periode, som er karakteriseret ved amenoré i > 12 måneder. Tidspunktet for overgangsalderen varierer meget, men den indtræder generelt i livets 4. eller 5. årti, med en gennemsnitsalder på 51 år.

Symptomatisk er overgangsalderen karakteriseret ved uregelmæssig menstruation, øget svedtendens, hedeture, varmeintolerance, hovedpine, irritabilitet, tab af libido, vaginal og brystatrofi og humørsvingninger. Mange af disse symptomer kan tilskrives tabet af den normale cykliske produktion af østrogen og progestogen fra æggestokkene. Hormonerstatningsterapi (HRT) er således opstået som en løsning til at forebygge disse ubehagelige symptomer. HRT fås i aktuelle eller systemiske formuleringer.

En anden vigtig virkning af overgangsalderen på kvinders helbred er nedsat knoglemetabolisme og progressivt tab af knogletæthed. Nogle undersøgelser har anslået prævalensen af osteoporose hos postmenopausale kvinder til at være omkring 1 ud af 3 kvinder. En anden vigtig virkning af overgangsalderen på kvinder er den øgede risiko for koronararteriesygdom.

Definition

Hormonsubstitution er indgift af syntetisk østrogen og progesteron for at erstatte udtømmende niveauer af hormoner hos kvinder i overgangsalderen.

Former og anvendelse af HRT

• HRT findes i følgende former:
  • Estrogenholdige metoder
  • Kombinerede østrogen- og progesteronmetoder
  • Selektive østrogenreceptormodulatorer
  • Gonadomimetika

Hormoner kan ordineres via:

• Lokale metoder (hormonbaserede cremer, pessarer og ringe)
• Systemisk behandling (orale formuleringer, transdermale plastre eller gel og implantater)

Hormoner kan også grupperes efter indgiftsskemaer, herunder dem, der indtages dagligt eller via cykliske skemaer, f.eks. for progesteronholdige metoder.

Indikationer

De 3 vigtigste indikationer for ordination af HRT hos kvinder i overgangsalderen er:

1. For at lindre vasomotoriske symptomer som hedeture, hævelse og hjertebanken
2. For at forbedre urogenitale symptomer som dyspareuni, urinfrekvens og trang til vandladning
3. For at forebygge osteoporose

Det er vigtigt at forstå, at HRT statistisk set kun har vist sig at forebygge den indledende udvikling af osteoporose; behandlingen er således kun effektiv, hvis den påbegyndes i løbet af de første 5 år efter overgangsalderen. HRT er derfor indiceret til kvinder med lav knoglemineraltæthed eller en historie med osteoporotiske frakturer.

Kontraindikationer

Der er ingen absolutte kontraindikationer for HRT. Relative kontraindikationer omfatter:

• Historie med brystkræft eller endometriecancer
• Porfyri
• Svær aktiv leversygdom
• Hypertriglyceridæmi
• Udiagnosticeret vaginal blødning

Endometriose

• Fibroider
• Tromboembolisk sygdom

HRT har også nogle vigtige bivirkninger, som kvinder bør være opmærksomme på. Kvalme, oppustethed, væskeophobning og humørsvingninger er almindelige. Vægtforøgelse efter påbegyndelse af HRT har altid været et omdiskuteret emne og er mildest talt kontroversielt.

På grund af disse risici bør der udføres baseline-laboratorie- og billeddiagnostiske undersøgelser, før HRT påbegyndes. Disse undersøgelser kan omfatte fastende lipidprofil, blodsukkerniveau, ultralydsundersøgelse til vurdering af endometrietykkelse og æggestokkene, elektrokardiografi, Papanicolaou-test og mammografi.

Former

HRT kan indeholde østrogen alene eller have en kombination af et østrogen og et progestin. De mest almindeligt anvendte østrogener er equine østrogener, mikroniseret 17-beta-østradiol og ethinyløstradiol. De mest almindeligt anvendte gestagener er medroxyprogesteronacetat og norethindronacetat. Den sædvanlige dosis, der anvendes i kombinationsbehandling, er 0,625 mg equine østrogen kombineret med 2,5 mg medroxyprogesteronacetat.

Kvinder, der har fået foretaget en hysterektomi, bør få østrogen alene. Begrundelsen for at tilføje gestagen til regimet er at modvirke østrogenets virkninger på endometriet, da dette kan være forbundet med en øget risiko for carcinogenese. Kvinder, der har gennemgået en hysterektomi, har ikke brug for de modsatrettede virkninger af progestin.

Postmenopausale kvinder, der har en forringet lipidprofil eller en øget risiko for osteoporose, kan have gavn af selektive østrogenreceptormodulatorer. Disse lægemidler kan efterligne virkningerne af østrogen eller modvirke virkningerne af østrogen. De er kendt for at forebygge osteoporose og har færre bivirkninger sammenlignet med konventionel hormonsubstitutionsbehandling.

Systemisk hormonbehandling

Systemisk HRT har vist sig at forbedre symptomerne ved overgangsalderen relateret til vasomotoriske forstyrrelser. Disse symptomer omfatter hedeture, svedeture og hjertebanken. Systemisk HRT er også effektiv til håndtering af de urogenitale symptomer på overgangsalderen, såsom vaginal tørhed, overfladisk dyspareunia og urinfrekvens eller trang til at tisse. Topiske østrogencremer kan anvendes til at lindre vaginal tørhed og overfladisk dyspareunia. Urogenitale symptomer forbedres normalt efter langvarig og kontinuerlig HRT og er kendt for at vende tilbage efter ophør af behandlingen.

Systemisk HRT er også meget effektiv til forebyggelse af osteoporose, selv om den stærkeste beskyttende effekt af HRT i denne henseende har vist sig at forekomme inden for de første 5 år efter overgangsalderens indtræden.

Prematur ovariesvigt er også forbundet med en øget risiko for osteoporose, og HRT har vist sig at sænke denne risiko betydeligt. Disse virkninger synes at gå tabt, når kvinderne holder op med at tage HRT.

Retningslinjer

Det britiske National Institute for Health and Clinical Excellence og International Menopause Society har udstedt retningslinjer til støtte for praktiserende læger og gynækologer, når de ordinerer HRT til kvinder i overgangsalderen:

1. HRT er den vigtigste behandling for vasomotoriske symptomer i overgangsalderen. Den bedste løsning er kombinerede equine østrogener med medroxyprogesteronacetat eller equine østrogener med bazedoxifen (se tabellen nedenfor).

Risikoen for brystkræft er meget lav, når østrogen anvendes alene, men lidt højere, når der anvendes kombinationsbehandling. Det bør også forklares kvinder, der tager HRT, at risikoen for kardiovaskulær sygdom ikke påvirkes væsentligt. Kvinder med flere relative kontraindikationer for HRT bør startes med selektive serotonin-genoptagelseshæmmere eller serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmere i tillæg til gabapentin for at kontrollere humør og vasomotoriske symptomer.

2. Det optimale tidspunkt at starte HRT er før 60-års alderen eller inden for de første 10 år efter menopausen.