Screening for kardiovaskulær (CV) risiko omfatter ofte en rutinemæssig serum fastende lipidprofil. Med fokus på LDL-kolesterol bliver triglyceridmåling imidlertid ofte overset. Alligevel er dette element i lipidprofilen særlig vigtigt, da det er stærkt forbundet ikke blot med aterosklerotisk koronar hjertesygdom, men også med pancreatitis.
Hypertriglyceridæmi er defineret som et serumtriglyceridniveau, der overstiger 150 mg/dL. I USA anslås det, at 25 % af patienterne har hypertriglyceridæmi.1 Af disse har 33,1 % “grænsende høje” triglyceridniveauer (150 til 199 mg/dL), 17,8 % har “høje” niveauer (200 til 499 mg/dL), og 1,7 % har “meget høje” niveauer (> 500 mg/dL).1,2
For det meste er hypertriglyceridæmi forårsaget (eller i det mindste forværret) af en underliggende ætiologi. Den bedste måde at identificere og håndtere disse sekundære årsager på er gennem en systematisk tilgang.
KONSEKVENSER DEN EVIDENS
For let til moderat forhøjede (borderline høje) triglyceridniveauer kan vores refleksreaktion være at anbefale en triglyceridsænkende medicin, f.eks. fenofibrat. Men dette er måske ikke det bedste svar. Selv om der er stigende beviser for en uafhængig sammenhæng mellem forhøjede triglyceridniveauer og CV-risiko, er det fortsat uklart, om man ved at målrette dem specifikt kan reducere denne risiko.3
I veldesignede, peer-reviewede kliniske forsøg har statiner vist sig at reducere CV-risikoen hos patienter med kendt kardiovaskulær sygdom (CVD) og hos patienter med høj risiko for CVD samt i primær forebyggelse. Disse forsøg tyder imidlertid også på, at der fortsat er en betydelig residual CV-risiko efter statinbehandling.4
I flere forsøg har man forsøgt at påvise en residuel risikoreduktion efter kombinationsbehandling med statiner – med ufyldestgørende resultater:
ACCORD: Fenofibrat viste ingen samlet makrovaskulær fordel, når det blev tilføjet til et statin hos patienter med type 2-diabetes og et triglyceridniveau < 204 mg/dL.3,5
AIM-HIGH: Der var en reduktion på 25 % i triglyceridniveauet, når niacin blev tilføjet til en behandling med et statin +/- ezetimibe med et aggressivt LDL-behandlingsmål (40 til 80 mg/dL). Men undersøgelsen blev stoppet tidligt på grund af manglende forventet reduktion i CVD-hændelser.4,6
JELIS: Der blev set en reduktion i større CV-hændelser med 1.800 mg/d eicosapentaensyre (EPA)-tilskud plus et lavdosisstatin sammenlignet med statin-monoterapi. Der var imidlertid minimal ændring i triglyceridniveauer, hvilket fik forskerne til at opstille den hypotese, at flere mekanismer – såsom mindsket oxidativt stress, trombocytaggregation, plakdannelse og stabilisering – bidrog til resultatet.4,7
Informeret af JELIS-resultaterne er det meget ventede REDUCE-IT-forsøg i øjeblikket i gang med henblik på at løse det tilbageværende spørgsmål om, hvorvidt kombinationsbehandling kan reducere den resterende CV-risiko. I dette forsøg tilføjes EPA omega-3-fedtsyre til behandlingen af statinbehandlede patienter med vedvarende forhøjede triglycerider. Resultaterne forventes at foreligge i 2017 til 2018.8
Husk, at et triglyceridniveau på 150 mg/dL er et parameter – det repræsenterer ikke et terapeutisk mål. Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at behandling til dette niveau forbedrer CV-risikoen ud over LDL-målanbefalingerne.7
Det nationale lipidforeningsekspertpanels konsensusholdning er, at non-HDL er et bedre primært mål end triglycerider alene eller LDL. Ved at bruge non-HDL som mål for intervention forenkles også behandlingen af patienter med høje triglycerider (200 til 499 mg/dL). Målet for non-HDL anses for at være 30 mg/dL højere end LDL-målet. For patienter med diabetes og patienter med CVD er de individualiserede non-HDL-mål henholdsvis 130 mg/dL og 100 mg/dL.9
Gennemse medicinlisten
Flere almindeligt anvendte lægemidler, herunder ß-blokkere og thiaziddiuretika, kan øge triglyceridniveauet.10 Andre lægemidler med forværrende virkninger på triglycerider omfatter kortikosteroider, retrovirale lægemidler, immunosuppressanter, retinoider og nogle antipsykotika10 . Gallesyre-sekvestranter (f.eks. colesevelam) bør undgås hos patienter med forhøjede triglycerider (> 200 mg/dL).7
Hos kvinder kan oral østrogen (dvs. menopausal hormonerstatning og oral prævention) i høj grad forværre triglyceridniveauet, hvilket gør transdermal tilførsel til en bedre mulighed. Tamoxifen, den hormonelle medicin, der anvendes til brystkræftprofylakse, kan også øge triglyceridniveauet.11
SØG FOR UNDERLIGE TILSTANDER
Af dem, der bør overvejes, er bl.a: Hypothyroidisme er almindelig og kan let udelukkes ved hjælp af en simpel blodprøve. Nefrotisk syndrom bør udelukkes, især hos patienter med samtidig nyre dysfunktion og perifert ødem, ved at kontrollere et tilfældigt urinprotein/kreatinin-forhold eller 24-timers urinen for protein. Andre faktorer, der bør undersøges på grund af deres potentielle virkning på lipidmetabolismen, omfatter fedme og overdreven indtagelse af sukkerholdige drikkevarer (dvs. sodavand, frugtjuice) og alkohol.11
Høje triglyceridniveauer, der forekommer sammen med lavt HDL, er karakteristiske for insulinresistens og bekymrende for metabolisk syndrom og/eller polycystisk ovariesyndrom.3,12 Ofte vil patienterne have underliggende prædiabetes (fasteglukose ≥ 100 mg/dL eller tilfældig glukose ≥ 140 mg/dL med et A1C > 5,7 %13 ) eller skjult type 2-diabetes. En anden underdiagnosticeret, men meget almindelig tilstand, obstruktiv søvnapnø, kan i høj grad påvirke insulinfølsomheden og er blevet forbundet med lipidabnormaliteter og metabolisk syndrom.14
