Skreening för kardiovaskulär (CV) risk inkluderar ofta en rutinmässig serum fastande lipidprofil. Med fokus på LDL-kolesterol förbises dock ofta triglyceridmätning. Ändå är denna del av lipidprofilen särskilt viktig, med tanke på dess starka samband inte bara med aterosklerotisk kranskärlssjukdom utan även med pankreatit.
Hypertriglyceridemi definieras som en serumtriglyceridnivå som överstiger 150 mg/dL. I USA beräknas 25 % av patienterna ha hypertriglyceridemi.1 Av dessa har 33,1 % ”gränslöst höga” triglyceridnivåer (150-199 mg/dL), 17,8 % ”höga” nivåer (200-499 mg/dL) och 1,7 % ”mycket höga” nivåer (> 500 mg/dL).1,2
Mestadels orsakas (eller åtminstone förvärras) hypertriglyceridemi av underliggande etiologi. Det bästa sättet att identifiera och hantera dessa sekundära orsaker är genom ett systematiskt tillvägagångssätt.
KONSEKTERA EVIDENSEN
För milda till måttligt förhöjda (gränshöjda) triglyceridnivåer kan vår reflexreaktion vara att rekommendera en triglyceridsänkande medicinering, till exempel fenofibrat. Men detta kanske inte är det bästa svaret. Även om det finns allt fler bevis för ett oberoende samband mellan förhöjda triglyceridnivåer och risk för hjärt-kärlsjukdom, är det fortfarande oklart om man genom att rikta in sig specifikt på dem kan minska den risken.3
I välutformade, kollegialt granskade kliniska prövningar har statiner visat sig minska risken för hjärt-kärlsjukdom hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (CVD) och hos dem som löper stor risk att drabbas av CVD, samt vid primärprevention. Dessa prövningar tyder dock också på att en betydande kvarstående CV-risk kvarstår efter statinbehandling.4
Flera prövningar har försökt bevisa en kvarstående riskminskning efter kombinationsbehandling med bland annat statiner – med ofullständiga resultat:
ACCORD: Fenofibrat visade ingen övergripande makrovaskulär fördel när det lades till en statin hos patienter med typ 2-diabetes och en triglyceridnivå < 204 mg/dL.3,5
AIM-HIGH: Det fanns en 25-procentig minskning av triglyceridnivåerna när niacin lades till en behandling med en statin +/- ezetimib, med ett aggressivt LDL-behandlingsmål (40 till 80 mg/dL). Men studien avbröts tidigt på grund av avsaknad av förväntad minskning av CVD-händelser.4,6
JELIS: En minskning av större CV-händelser sågs med 1 800 mg/dygn av tillskott av eicosapentaensyra (EPA) plus en lågdosstatin, jämfört med statinmonoterapi. Det fanns dock en minimal förändring av triglyceridnivåerna, vilket fick forskarna att anta att flera mekanismer – såsom minskad oxidativ stress, trombocytaggregation, plackbildning och stabilisering – bidrog till resultatet.4,7
Informerad av JELIS-resultaten pågår för närvarande den mycket efterlängtade REDUCE-IT-studien för att ta itu med den kvardröjande frågan om huruvida kombinationsbehandling kan minska den kvarstående CV-risken. I denna studie läggs EPA omega-3-fettsyran till regimen för statinbehandlade patienter med ihållande förhöjda triglycerider. Resultaten väntas under 2017 till 2018.8
Håll dig i minnet att en triglyceridnivå på 150 mg/dL är en parameter – den representerar inte ett terapeutiskt mål. Det finns inte tillräckliga bevis för att behandling till denna nivå förbättrar CV-risken utöver LDL-målrekommendationerna.7
Den nationella lipidföreningens expertpanels konsensusuppfattning är att non-HDL är ett bättre primärt mål än enbart triglycerider eller LDL. Att använda non-HDL som mål för intervention förenklar också hanteringen av patienter med höga triglycerider (200-499 mg/dl). Målet för icke-HDL anses vara 30 mg/dl högre än målet för LDL. För patienter med diabetes och patienter med CVD är de individualiserade icke-HDL-målen 130 mg/dL respektive 100 mg/dL.9
ÅTERSIKT MEDICINERINGSLISTA
Flera vanligt förekommande mediciner, inklusive ß-blockerare och tiaziddiuretika, kan öka triglyceridnivåerna.10 Andra läkemedel med förvärrande effekter på triglyceriderna är kortikosteroider, retrovirala läkemedel, immunsuppressiva medel, retinoider och vissa antipsykotika10. Gallsyrasekvestranter (t.ex. colesevelam) bör undvikas hos patienter med förhöjda triglycerider (> 200 mg/dL).7
Hos kvinnor kan oralt östrogen (t.ex. hormonersättning i samband med klimakteriet och orala preventivmedel) kraftigt förvärra triglyceridnivåerna, vilket gör transdermal tillförsel till ett bättre alternativ. Tamoxifen, det hormonella läkemedel som används för bröstcancerprofylax, kan också öka triglyceridnivåerna.11
LÄGG TILL UNDERLIGA TILLSTÅNDAR
Av dem man bör tänka på: Hypotyreos är vanligt och kan lätt uteslutas med ett enkelt blodprov. Nefrotiskt syndrom bör uteslutas, särskilt hos patienter med samtidig njurdysfunktion och perifert ödem, genom att kontrollera ett slumpmässigt urinprotein-till-kreatininförhållande eller 24-timmarsurin för protein. Andra faktorer som bör undersökas på grund av deras potentiella effekt på lipidmetabolismen är fetma och överdrivet intag av sockerhaltiga drycker (dvs. läsk, fruktjuice) och alkohol11 .
Höga triglyceridnivåer som uppträder med låga HDL-värden är karakteristiska för insulinresistens och oroande för metaboliskt syndrom och/eller polycystiskt ovariesyndrom.3,12 Ofta har patienterna underliggande prediabetes (fasteglukos ≥ 100 mg/dL eller slumpmässigt glukos ≥ 140 mg/dL med ett A1C > 5,7 %13) eller dold typ 2-diabetes. Ett annat underdiagnostiserat men mycket vanligt tillstånd, obstruktiv sömnapné, kan i hög grad påverka insulinkänsligheten och har förknippats med lipidavvikelser och metabola syndromet14
.
