Lo screening del rischio cardiovascolare (CV) spesso include un profilo lipidico di routine a digiuno. Tuttavia, con l’attenzione sul colesterolo LDL, la misurazione dei trigliceridi è spesso trascurata. Eppure questo elemento del profilo lipidico è particolarmente importante, data la sua forte associazione non solo con la malattia coronarica aterosclerotica ma anche con la pancreatite.
L’ipertrigliceridemia è definita come un livello di trigliceridi nel siero che supera i 150 mg/dL. Negli Stati Uniti, si stima che il 25% dei pazienti abbia un’ipertrigliceridemia.1 Di questi, il 33,1% ha livelli di trigliceridi “borderline alti” (da 150 a 199 mg/dL), il 17,8% ha livelli “alti” (da 200 a 499 mg/dL) e l’1,7% ha livelli “molto alti” (> 500 mg/dL).1,2
Il più delle volte l’ipertrigliceridemia è causata (o almeno esacerbata) da un’eziologia sottostante. Il modo migliore per identificare e gestire queste cause secondarie è attraverso un approccio sistematico.
Considerare l’evidenza
Per livelli di trigliceridi da lievi a moderatamente elevati (borderline alti), la nostra reazione riflessa può essere quella di raccomandare un farmaco che abbassi i trigliceridi, come il fenofibrato. Ma questa potrebbe non essere la risposta migliore. Anche se c’è una crescente evidenza di un’associazione indipendente tra elevati livelli di trigliceridi e rischio CV, rimane poco chiaro se mirando loro specificamente può ridurre quel rischio.3
In ben progettato, peer-reviewed studi clinici, statine hanno dimostrato di ridurre il rischio CV in pazienti con malattia cardiovascolare nota (CVD) e quelli ad alto rischio per CVD, così come nella prevenzione primaria. Tuttavia, questi studi suggeriscono anche che il rischio CV residuo significativo rimane dopo la terapia con statine.4
Diversi studi hanno tentato di dimostrare la riduzione del rischio residuo dopo la terapia di combinazione tra statine, con risultati inconcludenti:
ACCORD: Il fenofibrato non ha mostrato alcun beneficio macrovascolare complessivo quando aggiunto a una statina in pazienti con diabete di tipo 2 e un livello di trigliceridi < 204 mg/dL.3,5
AIM-HIGH: C’è stata una riduzione del 25% dei livelli di trigliceridi quando la niacina è stata aggiunta a un regime di una statina +/- ezetimibe, con un obiettivo di trattamento LDL aggressivo (40 a 80 mg/dL). Ma lo studio è stato interrotto presto a causa della mancanza di riduzione prevista negli eventi CVD.4,6
JELIS: Una riduzione degli eventi CV principali è stata vista con 1.800 mg/d di integrazione di acido eicosapentaenoico (EPA) più una statina a basso dosaggio, rispetto alla monoterapia con statina. Tuttavia, c’era un cambiamento minimo nei livelli di trigliceridi, portando i ricercatori a ipotizzare che più meccanismi, come la diminuzione dello stress ossidativo, aggregazione piastrinica, formazione e stabilizzazione della placca, hanno contribuito al risultato.4,7
Informato dai risultati JELIS, il tanto atteso studio REDUCE-IT è attualmente in corso per affrontare la questione persistente se la terapia di combinazione può ridurre il rischio residuo CV. In questo studio, l’acido grasso omega-3 EPA viene aggiunto al regime di pazienti trattati con statine con trigliceridi persistentemente elevati. I risultati sono attesi nel 2017-2018.8
Ricordiamo che un livello di trigliceridi di 150 mg/dl è un parametro, non rappresenta un obiettivo terapeutico. Non ci sono prove sufficienti che trattare a questo livello migliori il rischio CV oltre le raccomandazioni per l’obiettivo LDL.7
Il parere di consenso del National Lipid Association Expert Panel è che la non-HDL è un obiettivo primario migliore dei trigliceridi da soli o delle LDL. Usare il non-HDL come obiettivo di intervento semplifica anche la gestione dei pazienti con trigliceridi alti (da 200 a 499 mg/dL). L’obiettivo delle non-HDL è considerato maggiore di 30 mg/dL rispetto all’obiettivo delle LDL. Per i pazienti con diabete e quelli con CVD, gli obiettivi individualizzati non-HDL sono 130 mg/dL e 100 mg/dL, rispettivamente.9
Rivedere la lista dei farmaci
Diversi farmaci comunemente usati, compresi i ß-bloccanti e i diuretici tiazidici, possono aumentare i livelli di trigliceridi.10 Altri farmaci con effetti esacerbanti sui trigliceridi includono corticosteroidi, retrovirali, immunosoppressori, retinoidi e alcuni antipsicotici.10 I sequestranti degli acidi biliari (ad esempio, colesevelam) dovrebbero essere evitati nei pazienti con trigliceridi elevati (> 200 mg/dL).7
Nelle donne, gli estrogeni orali (cioè, sostituzione ormonale in menopausa e controllo delle nascite orale) possono esacerbare notevolmente i livelli di trigliceridi, rendendo la consegna transdermica una scelta migliore. Il tamoxifene, il farmaco ormonale usato per la profilassi del cancro al seno, può anche aumentare i livelli di trigliceridi.11
Cercare le condizioni sottostanti
Tra quelle da considerare: L’ipotiroidismo è comune e facilmente escludibile con un semplice esame del sangue. La sindrome nefrosica dovrebbe essere esclusa, in particolare nei pazienti con concomitante disfunzione renale ed edema periferico, controllando il rapporto proteine/creatinina nelle urine o le urine delle 24 ore per le proteine. Altri fattori che dovrebbero essere esplorati a causa del loro potenziale effetto sul metabolismo lipidico includono l’obesità e l’assunzione eccessiva di bevande zuccherate (cioè, soda, succo di frutta) e alcol.11
I livelli elevati di trigliceridi che si verificano con basse HDL sono caratteristici della resistenza all’insulina e riguardano la sindrome metabolica e/o la sindrome dell’ovaio policistico.3,12 Spesso, i pazienti avranno un prediabete sottostante (glucosio a digiuno ≥ 100 mg/dL o glucosio casuale ≥ 140 mg/dL con un A1C > 5,7%13) o un diabete di tipo 2 nascosto. Un’altra condizione sottodiagnosticata ma molto comune, l’apnea ostruttiva del sonno, può influenzare notevolmente la sensibilità all’insulina ed è stata associata ad anomalie lipidiche e alla sindrome metabolica.14
