Osteosarcoma i kæben: Klassifikation, diagnose og behandling

5.1. Kirurgi

Som det er tilfældet for andre skeletplaceringer, er kirurgi en hovedhjørnesten i osteosarkombehandlingen også i hoved- og halsregionen. Rationalet og principperne for kirurgisk behandling af JOS afhænger af tumorens placering.

Det er naturligvis bydende nødvendigt at opnå sygdomsfrie resektionsmargener for at undgå risikoen for lokalrecidiv.

Det er dog endnu vanskeligere at nå dette mål, når der er tale om osteosarkomer i hoved- og halsområdet, da resektion af få millimeter oftere betyder, at centrale funktionsstrukturer bringes i fare, hvilket medfører en mærkbar forringelse af patienternes livskvalitet. Mens intraoperativ bestemmelse af resektionsgrænserne kan være et nyttigt redskab ved andre maligniteter i hoved og hals, udgør osteosarkomer ofte en betydelig udfordring for kirurgen: Intraoperativ patologisk undersøgelse giver ikke mulighed for at vurdere knoglegrænserne. Kun bløddelsmarginerne kan vurderes ved den intraoperative konsultation.

På grund af regionens anatomiske kompleksitet er tumorresektionerne lejlighedsvis ufuldstændige. Lokale recidiv og intrakraniel invasion er længe blevet rapporteret som de vigtigste årsager til behandlingssvigt på grund af ufuldstændig resektion af neoplasmer .

For hoved- og halsregionen stammer passende præoperative oplysninger normalt fra den kombinerede undersøgelse af CT-scanninger og MR-billeddannelse, begge med kontrast .

CT-scanningen giver mulighed for en bedre vurdering af knogleinvolvering og udvidelse (bedre definition af hårdt væv), mens MR-billeddannelsen har til formål at definere blødtvævsinvolveringen med betydelig nøjagtighed .

Mens helkroppens knoglescintigrafi og CT-scanning af brystkassen anbefales til den indledende stadieinddeling , er der ingen generel konsensus om rutinemæssig anvendelse af helkrops-MR og positronemissionstomografi (PET)/CT eller PET/MR, som er under evaluering både til stadieinddeling og evaluering af behandlingsrespons .

I overensstemmelse med den histopatologiske diagnose, der opnås ved biopsi, og neoplasmens udbredelse angiver det tværfaglige team den bedste behandling for patienten .

Ved behandling af højgradsosteosarkomer er den bedste kurative mulighed repræsenteret af en multimodal behandling . Multimodalitet øger DFS fra de skuffende 10-20 % ved kirurgi alene til en solid > 60 %. På den anden side kan behandlingen af lavgradige centrale og parostale osteosarkomer baseres på kirurgi alene, forudsat at der foretages en fuldstændig vurdering af deres metastatiske potentiale .

Uafhængigt af behandlingsplanen, hvad enten den er monomodal eller multimodal, forbliver principperne for kirurgi nøjagtig de samme. Effektiv behandling kræver brede resektioner, da sygdomsfri margener er forbundet med lavere risiko for lokalrecidiv og højere samlet overlevelse. På trods af den bedste stadieinddeling og de mest delikate og omhyggelige rekonstruktionsteknikker er det dog naturligt, at den resektionsmargin på 3 cm, som normalt anbefales til sarkomer på andre steder (f.eks. sarkomer i de lange knogler), er utænkelig, når der er tale om hoved- og halsstrukturer. Hvis vi tager hensyn til litteraturrapporterne, varierer sikkerhedsmarginerne for osteosarkomer i hoved- og halsområdet fra Granados-Garcia, som foreslår en resektion, der er skræddersyet efter tumorstørrelsen i hoved- og halsområdet , til den minimale resektionsmargin på 1 cm, som Ketabchi har foreslået .

Som tidligere forventet kræver resektion af osteosarkomer i hoved og hals en omhyggelig balance mellem effektiv kirurgi og funktionsbesparende procedurer , selv om opnåelse af tilstrækkelige marginer er det første mål for kirurgi.

Kirurgisk planlægning og den tekniske udførelse bør være baseret på forventningen om at udføre en funktionelt effektiv rekonstruktiv kirurgi .

Håndteringen af vævsdefekter i onkologisk hoved- og halskirurgi er afhængig af loko-regionale flaps for små underskud eller af frie mikrovaskulære flaps og metalproteserplader for store resektioner. Ved behandling af JOS er det af største vigtighed, at sådanne frie flaps også giver mulighed for at omlægge knoglevæv. Disse teknisk raffinerede procedurer, som normalt udføres på tertiære henvisningscentre, muliggør ikke blot en funktionel og æstetisk rekonstruktion, men også en bedre fremtidig protese-rehabilitering af patientens gebis, som har en relevant og naturlig rolle ikke blot i forbindelse med fødevareforarbejdning, men også i sociale relationer .

Der er allerede blevet foreslået forskellige klapper, herunder frie mikrovaskulære klapper fra iliac crest , radial underarmsklap med delvis radiusinddragelse og scapula osteokutan klap .

Den fibulaflap, der blev introduceret af Taylor og kolleger , er ikke desto mindre blevet den mest anvendte i mandibulær rekonstruktion på grund af dens gunstige egenskaber (co-harvesting med flere hudpaddles, harvesting som en neurosensorisk flap, optimal formrestaurering og acceptable funktionelle resultater), høj succesrate og lav komplikationsrate i både modtager- og donorsteder .

Disse imponerende rekonstruktioner er blevet yderligere forbedret ved den gradvise implementering af teknikker som f.eks. virtuel kirurgisk planlægning ved hjælp af computerassisteret modellering .

Denne teknik gør det muligt at rekonstruere defekter med forbløffende anatomisk trofasthed ikke kun med frie lapper, men også med specialfremstillede syntetiske plader, som er standardrekonstruktionsmetoden hos ældre eller kompromitterede patienter. Det skal bemærkes, at rekonstruktionen, selv om den er næsten uundgåelig for at opnå en god livskvalitet, gør den radiologiske opfølgning mere kompleks på grund af den øgede indsats, der kræves af specialisten for at skelne mellem normalt, neoplastisk og transplanteret væv. Der skal tages hensyn til disse forhold ved planlægningen af indgrebet og informationen til patienten, og den radiologiske opfølgningsundersøgelse bør udføres i specialiserede strukturer med dedikeret personale.

Grove frie knogle- og blødtvævsmargener kan lettere opnås ved osteosarkomer, der involverer underkæben, end ved sarkomer i overkæben, hvor posteriore kontrol af resektion og kan være yderst vanskelig. Dette gælder især, når maligniteter i overkæben involverer kraniebasen, enten til dens osseøse del eller til duraen. På grund af denne særlige egenskab er sarkomer i underkæben kendetegnet ved en bedre lokal kontrol og en højere DFS og OS end de mesenkymale tumorer i ansigtsknoglerne og kraniebasen .

I særdeleshed, når der er tale om maligniteter i overkæben, er nye teknologier, der tillader omhyggelig tredimensionel tumorresektionsplanlægning, nyttige. Specifik software, der udarbejder radiologiske Digital Imaging and COmmunications in Medicine (DICOM) billeder, giver mulighed for skræddersyede kirurgiske skærevejledninger til at hjælpe med præcis excision af tumoren og samtidig rekonstruktion af høj kvalitet, ligeledes computerplanlagt og guidet .

Sådan kan optimal marginkontrol også opnås ved hjælp af intraoperative billedstyrede navigationssystemer, der giver mulighed for sammenligning af de anatomiske træk med de tilgængelige radiografiske rekonstruktioner, med en betydelig indlæringskurve .

På den anden side, mens underkæberesektioner anses for at være teknisk lettere end overkæberesektioner, er underkæberekonstruktion en stor udfordring for kirurgen på grund af tumorens mere begrænsede vækstmønstre og den relative mangel på andre grundlæggende omkringliggende strukturer, mens underkæberekonstruktion er en stor udfordring for kirurgen. Ved behandling af defekter efter omfattende resektion af underkæben er det obligatorisk at vurdere, hvilke komponenter af det hårde og bløde væv der mangler, for at kunne vælge den bedste rekonstruktionsmetode (fra simpel rigid intern fiksering til mikrovaskulær fri vævsoverførsel). Det er også afgørende at sikre en passende vertikal knoglehøjde og at give alveolarknoglens rande en klar kontur for at opnå både et æstetisk tiltalende resultat og genoprette patientens mastikation .

Den korrekte udformning af rekonstruktionen og en passende gengivelse af den mandibulære kontur og den deraf følgende okklusion giver desuden mulighed for sikker og korrekt implantatplacering, som genopretter funktionerne ud fra et gnatologisk og logopædisk synspunkt .

Mens knoglevævsrekonstruktionen måske udgør de mest udfordrende proceduremæssige spørgsmål, skal det bemærkes, at reparation af blødvævsdefekter spiller en fremtrædende rolle for bevarelsen af patientens æstetik. Sundt transponeret blødt væv med en passende højde kan på passende vis genoprette ansigtets kontur og give korrekt dækning af den underliggende ramme-rekonstruktion .

På den anden side kan utilstrækkeligt transponeret blødt væv give dårlige resultater og kræve yderligere supplerende procedure for at erstatte defekten .

Brug af neoadjuverende RTx ved cervicofacialt osteosarkom er, selv om det ikke tilrådes, ikke blevet helt opgivet. Derfor kan kirurgi også følge RTx, hvilket er en anerkendt hovedårsag til øgede kirurgiske komplikationer og mislykkede rekonstruktioner med frie lapper, selv med moderne stereotaktiske protokoller .

Sådan risiko har tendens til at stige proportionalt med RTx-dosis, da RTx inducerer definitive ændringer i væv (inflammation efterfulgt af fibrose og en prothrombotisk tilstand med nedsat karforsyning), som igen fører til nedsat sårheling og øget dannelse af arvæv .

I disse patienter kan der foretages kirurgi, men både kirurgen og patienten skal være opmærksomme på den højere komplikationsrate, og den postoperative behandling skal være yderst omhyggelig. I den forbindelse skal det bemærkes, at brugen af mikrovaskulære klapper giver de bedste chancer for en vellykket rekonstruktion, da det høstede væv ikke bærer nogen mikrovaskulære skader som følge af stråling og er kendetegnet ved en bedre generel vitalitet, da der er en passende blodforsyning gennem anastomoserne.

Når man har med maligniteter i hoved og hals at gøre, er det naturligt at evaluere en mulig prognostisk/terapeutisk rolle for funktionel eller selektiv halsdissektion .

Og selv om der ikke er nogen generel konsensus, bør nodal lokalisering behandles kirurgisk og bør betragtes som negative træk, når man evaluerer adjuvante behandlinger. Omvendt (dette er den store forskel i forhold til andre almindelige maligniteter i hoved og hals), anbefales profylaktisk halsdissektion heller ikke for højgrads eller store osteosarkomer i hoved- og halsregionen. Selv om mere forskning ville være tilrådeligt i disse henseender, bør det bemærkes, at de eneste, om end gamle, tilgængelige data rapporterer, at profylaktisk nodal dissektion har en skadelig virkning på patienternes OS .