Zum Screening auf kardiovaskuläres (CV) Risiko gehört häufig ein routinemäßiges Serum-Nüchtern-Lipidprofil. Da der Schwerpunkt jedoch auf dem LDL-Cholesterin liegt, wird die Messung der Triglyzeride häufig übersehen. Dieses Element des Lipidprofils ist jedoch besonders wichtig, da es nicht nur mit der atherosklerotischen koronaren Herzkrankheit, sondern auch mit der Bauchspeicheldrüsenentzündung in Verbindung gebracht wird.
Hypertriglyceridämie ist definiert als ein Serumtriglyceridspiegel von über 150 mg/dL. In den USA haben schätzungsweise 25 % der Patienten eine Hypertriglyceridämie.1 Davon haben 33,1 % „grenzwertig hohe“ Triglyceridwerte (150 bis 199 mg/dL), 17,8 % „hohe“ Werte (200 bis 499 mg/dL) und 1,7 % „sehr hohe“ Werte (> 500 mg/dL).1,2
In den meisten Fällen wird die Hypertriglyceridämie durch eine zugrunde liegende Ätiologie verursacht (oder zumindest verschlimmert). Der beste Weg, diese sekundären Ursachen zu erkennen und zu behandeln, ist ein systematischer Ansatz.
KONTROLLE DER BEWEISE
Bei leicht bis mäßig erhöhten (grenzwertig hohen) Triglyceridwerten kann unsere Reflexreaktion darin bestehen, ein triglyceridsenkendes Medikament, wie Fenofibrat, zu empfehlen. Dies ist jedoch möglicherweise nicht die beste Lösung. Obwohl es immer mehr Belege für einen unabhängigen Zusammenhang zwischen erhöhten Triglyceridwerten und dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen gibt, ist nach wie vor unklar, ob eine gezielte Behandlung das Risiko senken kann.3
In gut konzipierten, von Experten begutachteten klinischen Studien wurde gezeigt, dass Statine das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung (KHK) und bei Patienten mit hohem KHK-Risiko sowie in der Primärprävention senken können. Diese Studien deuten jedoch auch darauf hin, dass nach einer Statintherapie ein erhebliches Restrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbleibt.4
In mehreren Studien wurde versucht, eine Restrisikominderung nach einer Kombinationstherapie mit Statinen nachzuweisen – mit nicht eindeutigen Ergebnissen:
ACCORD: Fenofibrat zeigte keinen allgemeinen makrovaskulären Nutzen, wenn es bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem Triglyceridspiegel < 204 mg/dL zu einem Statin hinzugefügt wurde.3,5
AIM-HIGH: Es gab eine 25%ige Senkung der Triglyceridspiegel, wenn Niacin zu einem Regime aus einem Statin +/- Ezetimib hinzugefügt wurde, mit einem aggressiven LDL-Behandlungsziel (40 bis 80 mg/dL). Die Studie wurde jedoch vorzeitig abgebrochen, da die erwartete Verringerung der CVD-Ereignisse ausblieb.4,6
JELIS: Eine Verringerung der schweren CV-Ereignisse wurde mit einer Supplementierung von 1.800 mg/d Eicosapentaensäure (EPA) plus einem niedrig dosierten Statin im Vergleich zu einer Statin-Monotherapie beobachtet. Die Triglyceridwerte veränderten sich jedoch nur minimal, was die Forscher zu der Hypothese veranlasste, dass mehrere Mechanismen – wie die Verringerung des oxidativen Stresses, der Thrombozytenaggregation, der Plaquebildung und -stabilisierung – zu diesem Ergebnis beitrugen.4,7
Aufgrund der JELIS-Ergebnisse wird derzeit die mit Spannung erwartete REDUCE-IT-Studie durchgeführt, um die noch offene Frage zu klären, ob eine Kombinationstherapie das Restrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verringern kann. In dieser Studie wird die EPA-Omega-3-Fettsäure dem Regime der mit Statinen behandelten Patienten mit anhaltend erhöhten Triglyceriden hinzugefügt. Ergebnisse werden für 2017 bis 2018 erwartet.8
Bei einem Triglyzeridspiegel von 150 mg/dL handelt es sich um einen Parameter, der kein therapeutisches Ziel darstellt. Es gibt keine ausreichenden Beweise dafür, dass eine Behandlung auf diesen Wert das kardiovaskuläre Risiko über die LDL-Zielempfehlungen hinaus verbessert.7
Das Expertengremium der National Lipid Association vertritt übereinstimmend die Ansicht, dass Nicht-HDL ein besseres primäres Ziel ist als Triglyceride allein oder LDL. Die Verwendung von Nicht-HDL als Ziel für Interventionen vereinfacht auch die Behandlung von Patienten mit hohen Triglyceriden (200 bis 499 mg/dL). Das Non-HDL-Ziel wird als 30 mg/dL höher als das LDL-Ziel angesehen. Für Patienten mit Diabetes und für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen liegen die individuellen Nicht-HDL-Zielwerte bei 130 mg/dL bzw. 100 mg/dL.9
ÜBERBLICK AUF DIE MEDIKAMENTENLISTE
Einige häufig verwendete Medikamente, darunter ß-Blocker und Thiaziddiuretika, können den Triglyceridspiegel erhöhen.10 Zu den weiteren Medikamenten, die den Triglyceridspiegel erhöhen, gehören Kortikosteroide, Retroviren, Immunsuppressiva, Retinoide und einige Antipsychotika.10 Gallensäuresequestratoren (z. B. Colesevelam) sollten bei Patienten mit erhöhten Triglyceriden (> 200 mg/dL) vermieden werden.7
Bei Frauen können orale Östrogene (d. h. Hormonersatzpräparate für die Wechseljahre und orale Verhütungsmittel) den Triglyceridspiegel stark erhöhen, so dass die transdermale Verabreichung eine bessere Option darstellt. Tamoxifen, das Hormonpräparat, das zur Brustkrebsprophylaxe eingesetzt wird, kann ebenfalls den Triglyceridspiegel erhöhen.11
Auf Grunderkrankungen achten
Unter anderem ist zu beachten: Eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) ist häufig und lässt sich durch einen einfachen Bluttest leicht ausschließen. Das nephrotische Syndrom sollte ausgeschlossen werden, insbesondere bei Patienten mit gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung und peripheren Ödemen, indem ein zufälliges Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin oder der 24-Stunden-Urin auf Protein untersucht wird. Weitere Faktoren, die wegen ihrer möglichen Auswirkungen auf den Fettstoffwechsel untersucht werden sollten, sind Übergewicht und übermäßiger Konsum von zuckerhaltigen Getränken (z. B. Limonade, Fruchtsaft) und Alkohol.11
Hohe Triglyceridwerte, die mit einem niedrigen HDL-Wert einhergehen, sind charakteristisch für eine Insulinresistenz und weisen auf ein metabolisches Syndrom und/oder ein polyzystisches Ovarialsyndrom hin.3,12 Häufig haben die Patienten einen zugrunde liegenden Prädiabetes (Nüchternglukose ≥ 100 mg/dL oder Stichprobenglukose ≥ 140 mg/dL mit einem A1C-Wert > 5,7 %13) oder einen verdeckten Typ-2-Diabetes. Eine weitere unterdiagnostizierte, aber sehr häufige Erkrankung, die obstruktive Schlafapnoe, kann die Insulinsensitivität stark beeinträchtigen und wurde mit Lipidanomalien und dem metabolischen Syndrom in Verbindung gebracht.14
