Wo Zwangsneurosen, Depressionen und Angstzustände zusammenkommen

Unser Verständnis von psychischer Gesundheit entwickelt sich ständig weiter. Das gilt auch für die drei wichtigsten psychischen Störungen: Angstzustände, Depressionen und Zwangsstörungen. Diese drei Kategorien gehören derzeit zu den am meisten untersuchten auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit. Je mehr die Wechselwirkungen zwischen diesen drei Kategorien erforscht werden, desto wirksamer werden die Behandlungen. Um zu verstehen, wie Zwangsstörungen, Angstzustände und Depressionen zusammenwirken, ist es wichtig, die einzelnen Definitionen besser zu verstehen.

Major Depressive Disorder: Schlüsselaspekte

Die American Psychiatric Association definiert Depression (Major Depressive Disorder, MDD) als eine Stimmungsstörung, die eine erhebliche Beeinträchtigung des Wohlbefindens in verschiedenen Lebensbereichen verursacht. Auf der emotionalen Ebene geht die Depression mit Gefühlen wie Traurigkeit, Einsamkeit, Leere, Lust- und Energielosigkeit sowie Hoffnungslosigkeit einher. Auf der kognitiven Ebene führt die Depression zu der negativen Überzeugung, dass negative Erfahrungen die Schuld des Einzelnen sind, dass die Welt um ihn herum ein einsamer und beängstigender Ort ist und dass sich die Dinge niemals verbessern werden. Auf der zwischenmenschlichen Ebene sind Depressionen durch Handlungen und Reaktionen auf andere gekennzeichnet, die die Beziehungen destabilisieren und eine Kluft zwischen der an Depressionen leidenden Person und ihrem Umfeld schaffen.

Depressionen können das Selbstwertgefühl einer Person, ihren Platz in der Gesellschaft und ihr tägliches Funktionieren oft stark beeinträchtigen.

Demografie der Depression: Depressionen sind eine relativ weit verbreitete psychische Störung, von der etwa einer von 15 Erwachsenen (oder 6,7 %) betroffen ist. In den USA haben 17,3 Millionen Erwachsene (7,1 %) nach eigenen Angaben im Laufe ihres Lebens eine oder mehrere depressive Episoden erlebt.

Es gibt mehrere Risikofaktoren, die nachweislich die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer MDD erhöhen. Dazu gehören genetische Faktoren, das Umfeld in der Kindheit, eine temperamentvolle Veranlagung, spätere Lebensereignisse und das Vorhandensein zusätzlicher psychischer oder medizinischer Erkrankungen.

Die schwere depressive Störung gehört zur Familie der depressiven Störungen, zu der auch die Dysthymie (anhaltende, weniger schwere depressive Störung), die prämenstruelle dysphorische Störung, die substanz- oder medikamenteninduzierte depressive Störung und die depressive Störung aufgrund einer anderen Erkrankung gehören.

Angst: Schlüsselaspekte

Angst ist definiert als eine extreme, negative und unverhältnismäßige Besorgnis über eine mögliche Bedrohung. Im Gegensatz zur Angst, die als maßvolle Reaktion auf eine wahrgenommene Bedrohung angesehen wird, ist die Angst durch eine übermäßige Reaktion auf potenziell gefährliche Reize gekennzeichnet.

Angst Demografien: Angst ist eine Familie von Störungen, mit der eine große Zahl von Menschen konfrontiert ist. In den USA wird bei 19,1 % mindestens eine Angststörung diagnostiziert, und 31,1 % der erwachsenen US-Bürger hatten im Laufe ihres Lebens schon einmal mit einer Angststörung zu tun.

Angst und Depression gelten beide als zentrale Symptome der psychischen Gesundheit und sind in den Definitionen vieler psychischer Störungen als definierende Merkmale enthalten.

Beide, Angst und Depression, werden mit dem Erleben von Not angesichts des Unbekannten in Verbindung gebracht, wobei Depression mit einem vagen Gefühl der Trauer verbunden ist und Angst aus dem Gedanken an eine zukünftige Bedrohung erwächst, deren Wahrscheinlichkeit unklar bleibt. Während die Depression durch einen Mangel an Energie definiert ist, wird die Angst eher als eine Überlastung des Systems wahrgenommen und ist mit einer übermäßigen Sorge über die Möglichkeit, Schaden zu erleiden, verbunden.

Zur Familie der Angststörungen gehören die folgenden Erkrankungen:

• Generalisierte Angststörung: Übermäßige Sorge über einen oder mehrere wichtige Lebensbereiche (Arbeit, Zuhause, Familie usw.).
• Trennungsangststörung: Erhöhter Kummer über die Trennung von einer Bezugsperson (ausgenommen relevante Entwicklungsstadien der Kindheit).
• Panikstörung: Schwere und unerwartete Anfälle von Verzweiflung, eventuell Angst vor dem Ausbruch der nächsten Attacke.
• Soziale Angststörung: Besorgnis über soziale Situationen, die eine Überprüfung beinhalten können.
• Spezifische Phobie: Angst vor bestimmten Reizen, Objekten oder Szenarien.
• Selektiver Mutismus: Unfähigkeit, in der Öffentlichkeit zu sprechen.
• Agoraphobie: Angst vor offenen oder geschlossenen Räumen, vor der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, vor dem Aufenthalt in einer Menschenmenge oder im Freien und vor dem Alleinsein in bestimmten Situationen.
• Substanz-/Medikamenten-induzierte Angststörung: Angstsymptome, die sich nach der Einnahme von Medikamenten oder Drogenmissbrauch entwickeln.

Obsessiv-zwanghafte Störung: Schlüsselaspekte

Die Zwangsstörung (OCD) ist eine psychische Störung, die durch eine Kombination von angstauslösenden mentalen Inhalten und körperlichen Handlungen definiert ist. Zwangsstörungen können zeitaufwendig sein, erheblichen Leidensdruck verursachen und die Funktionsfähigkeit in mehreren wichtigen Lebensbereichen beeinträchtigen.

Zwangsstörungen sind im Wesentlichen ein überaktiver Abwehrmechanismus, der immer wieder Ängste in das psychische Gesundheitssystem des Betroffenen einbringt. Sie besteht hauptsächlich aus zwanghaften Gedanken und zwanghaftem Verhalten, die sich um ein gemeinsames Anliegen drehen, wie Sauberkeit oder persönliche Sicherheit, das in den Hyperdrive getreten ist.

Zwanghafte Gedanken: Zwangsstörungsbedingte Gedanken konzentrieren sich in der Regel auf ein oder mehrere Themen, die den Betroffenen extrem beunruhigen. Solche Gedanken sind aufdringlich, unerwünscht und neigen dazu, sich in einer grüblerischen Art und Weise zu wiederholen.

Die vier häufigsten OCD-bezogenen Themen sind die Sorge um Sauberkeit und Verunreinigung, die Sorge um katastrophale Ereignisse, Tabu-Gedanken und das „genau richtige“ Denken, das sich zu sehr auf Symmetrie und Organisation konzentriert.

Zwanghaftes Verhalten: Menschen, die mit einer Zwangsstörung zu kämpfen haben, fühlen sich aufgrund ihrer negativen, sich wiederholenden Gedankenmuster oft so, als würden sie von ihrem eigenen Verstand angegriffen werden. Infolgedessen entwickeln viele von ihnen Rituale mit sich wiederholenden Verhaltensweisen, um ihre Angstgefühle zu unterdrücken, die sie erleben. Diese Verhaltensweisen können zwar vorübergehend Erleichterung verschaffen, werden aber mit der Zeit zwanghaft und tragen so zum steigenden Stressniveau der Person bei.

Es gibt zahlreiche Beispiele für zwanghaftes Verhalten, wie z. B. übermäßiges Schrubben von Fußböden, endloses Überprüfen, ob alle Haushaltsgeräte sicher ausgeschaltet sind, endloses Ordnen und Umräumen von Schränken oder Vermeiden von Begegnungen mit Personen, um zu verhindern, dass man negative Gedanken über sie hat.

OCD Demografische Daten: 2,3 % der Erwachsenen in den USA und 1 % bis 2,3 % der Kinder und Jugendlichen in den USA leiden unter Zwangsstörungen. Diese Störung kann zwar in jedem Alter auftreten, doch treten die Symptome der Zwangsstörung in der Regel zwischen dem zehnten Lebensjahr und dem frühen Erwachsenenalter auf. Es ist erwähnenswert, dass eine Zwangsstörung schwer zu diagnostizieren ist und oft als persönliche Eigenart abgetan wird. Aus diesem Grund dauert es im Durchschnitt 14 bis 17 Jahre vom Auftreten der Symptome bis zum Beginn der Behandlung.

Die Zwangsstörung wird mit einer Reihe von Risikofaktoren in Verbindung gebracht. Dazu gehören genetische Faktoren, Umweltfaktoren, Temperament und Lebensereignisse.

Eine Reihe von OCD-bezogenen Störungen

OCD gehört zu einer Reihe von Störungen, die im DSM-V als OCD-bezogene Störungen bezeichnet werden. Bei den Störungen dieser Gruppe handelt es sich um zwanghafte Gedankenmuster und unerwünschte Handlungen oder Zeremonien, die Angstgefühle lindern sollen. Dazu gehören Horten, Trichotillomanie (Haare ausreißen), Exkoriation (Hautausreißen), Horten und körperdysmorphe Störungen (Beschäftigung mit einem wahrgenommenen körperlichen Defekt).

Wie MDD, OCD und Angst miteinander zusammenhängen

Alle drei dieser Störungen haben etwas mit den beiden anderen zu tun, wenn auch auf etwas unterschiedliche Weise.

Verbindung zwischen Zwangsneurose und Angst

Die Verbindung zwischen Zwangsneurose und Angst ist am einfachsten, da Angst das zentrale Symptom der Zwangsneurose ist und der Grund dafür, dass die Zwangsneurose früher in die Familie der Angstzustände aufgenommen wurde, anstatt in den beiden führenden Diagnosehandbüchern – dem DSM-V der American Psychiatric Association und dem ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation – einen eigenen Abschnitt zu bilden.

Die Auflistung der Zwangsstörung zusammen mit anderen Angststörungen war sinnvoll, da die Angst das Kernsymptom der Zwangsstörung ist. Mehrere entscheidende Entwicklungen auf dem Gebiet der Zwangsstörungsforschung haben jedoch die Trennung dieser Störung in eine eigene Kategorie gerechtfertigt: Erstens konnten dank neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse die neuronalen Bahnen und Strukturen aufgezeigt werden, die bei der Entstehung dieser Erkrankung eine Rolle spielen; zweitens haben Therapeuten auf diesem Gebiet festgestellt, dass spezifische Behandlungen wie die kognitive Verhaltenstherapie Menschen mit Zwangsstörungen eine dringend benötigte Linderung ihrer Symptome bieten können; drittens hat die auf Zwangsstörungen ausgerichtete Genforschung genetische Gemeinsamkeiten für Zwangsstörungen und damit zusammenhängende Störungen aufgedeckt, was sie weiter von anderen angstbasierten Störungen abgrenzt.

Wie Zwangsstörungen und Angstzustände mit Depressionen zusammenhängen

Zwangsstörungen und Angstzustände beruhen auf demselben Kernsymptom. Aber wie hängen Angst oder Zwangsstörungen mit Depressionen zusammen?

Eine eher intuitive Verbindung zwischen diesen beiden angstbasierten Kategorien und Depressionen beruht auf der Ursache: Eine Person, die entweder unter Zwangsstörungen oder Angst leidet, kann sich hoffnungslos, traurig oder unfähig fühlen, das Leben zu genießen – alles Symptome einer Depression. Wenn eine dieser beiden Störungen lange andauert, kann sie schließlich auch zu einer Depression führen.

Zweitens treten alle drei Störungsfamilien oft gemeinsam auf. Depressionen, Angstzustände und Zwangsstörungen weisen eine hohe Komorbidität auf, d. h. die Wahrscheinlichkeit, an zwei oder mehr dieser Störungen zu erkranken, ist deutlich höher als der Zufall. Leider verringert die Komorbidität die Chancen auf eine symptomfreie Genesung für diejenigen, die mit mehreren dieser Erkrankungen gleichzeitig konfrontiert sind, im Vergleich zu denjenigen, die mit einer einzelnen Störung zu kämpfen haben.

Auch die Genetik scheint die Beziehung zwischen diesen drei Erkrankungen zu beeinflussen. Die Verbindung scheint hier über den Neurotizismus zu laufen, ein Persönlichkeitsmerkmal, das intensive, negative Reaktionen auf innere und äußere Stressoren hervorruft, die sich in Gefühlen von Traurigkeit, Schuld und Wut äußern. Da man festgestellt hat, dass Neurotizismus sowohl in hohem Maße vererbbar als auch ein Risikofaktor für Angst, Depression und Zwangsstörung ist, haben Forscher dieses Merkmal als Vermittler zwischen den drei Zuständen vermutet.

Schließlich scheinen auch neuronale Strukturen eine Rolle bei der komorbiden Entwicklung von Angst, Zwangsstörung und Depression zu spielen. Insbesondere die Amygdala und ihre Rolle bei der Verarbeitung von Emotionen ist nachweislich mit der Entwicklung dieser drei Störungen verbunden. Dies gilt insbesondere für die klassische Konditionierung, bei der eine physiologische oder emotionale Reaktion (z. B. Schweißausbrüche oder Angstgefühle) an einen bestimmten Reiz (das Erscheinen eines Hundes) geknüpft werden kann, nachdem eine Verbindung zwischen den beiden hergestellt wurde (ein traumatisches Ereignis wie der Biss eines Hundes). Es hat sich gezeigt, dass eine Schädigung der Amygdala die Verarbeitung und Wahrnehmung von bedrohlichen Reizen und Glücksgefühlen beeinträchtigt, was zu Depressionen, Angstzuständen und OCD-Symptomen führen kann.

Wie geht man an die Behandlung aller drei Erkrankungen heran

Ein wichtiger Schritt bei der Vorbereitung einer Behandlung ist es, zu verstehen, auf welche Symptome man sich konzentrieren sollte. Zu diesem Zweck gibt es mehrere Ansätze zur Behandlung von psychischen Begleiterkrankungen.

Eine gängige Methode besteht darin, festzustellen, welche Störung für die Persönlichkeit des Patienten von zentraler Bedeutung ist bzw. welche Störung ihm gegenwärtig den größten Schaden oder Kummer bereitet: Wie bereits erwähnt, kann sich eine Depression manchmal als Folge der Hoffnungslosigkeit entwickeln, die ein Patient im Zusammenhang mit seiner Zwangsstörung empfindet. In einem solchen Fall könnte die Behandlung der Zwangsstörung ein Gefühl der Erleichterung hervorrufen und die Symptome der Depression lindern. Aus diesem Grund kann es hilfreich sein, herauszufinden, welche Erkrankung das Leben einer Person am stärksten beeinträchtigt, um die Behandlung auf die zentrale Quelle des Leidens zu konzentrieren und gleichzeitig die Überzeugung zu festigen, dass sich die Situation bessern kann.

Ein anderer Ansatz geht von einer Hierarchie der psychischen Störungen aus und legt fest, dass Depressionen vor der Behandlung von Angstzuständen behandelt werden sollten. Befürworter dieses Ansatzes weisen darauf hin, dass nicht nur alle Antidepressiva auch als Anxiolytika (Medikamente gegen Angstzustände) gelten, sondern dass das Vorhandensein einer Depression in Verbindung mit einer Angststörung auf einen höheren Schweregrad und eine schlechtere Prognose hinweist. Zusammengenommen sprechen diese Gründe dafür, dass die Depression die schwerwiegendere Störung ist, deren Behandlung auch die Symptome der Angst lindern könnte.

Ein dritter, etwas subversiverer Ansatz nimmt diese drei Zustände auseinander und versucht, ein umfassenderes Bild des Lebens des Patienten zu zeichnen, das über die diagnostischen Etiketten der psychischen Gesundheit hinausgeht. Bei einer solchen Sichtweise geht es weniger darum, ob ein bestimmtes Symptom wie Hyperarousal Teil der Zwangsstörung oder der Angst des Patienten ist oder ob seine Hoffnungslosigkeit ein Zeichen seiner Zwangsstörung ist oder auf eine mürrische, depressive Lebenseinstellung zurückzuführen ist. Stattdessen wird versucht zu verstehen, wie sich jedes Symptom in die Gesamterfahrung der Person als Teil ihrer bestehenden Probleme einfügt.

Behandlungsmöglichkeiten für Zwangsstörungen, Angstzustände und Depressionen

Es hat sich gezeigt, dass mehrere wichtige psychiatrische Behandlungen die Symptome von Zwangsstörungen, Angstzuständen und Depressionen deutlich lindern können.

Antidepressiva: Diese stimmungsaufhellende Medikamentengruppe, insbesondere die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), gilt als erste Wahl zur Behandlung von Angstzuständen, Depressionen und Zwangsstörungen. Dies ist auf die Wirksamkeit und Sicherheit der SSRI bei der Behandlung aller drei Erkrankungen zurückzuführen, vermutlich durch die Verringerung des Leidensdrucks der Betroffenen. SSRI wirken, indem sie die Aktivierungszeit des Neurotransmitters Serotonin erhöhen, der wiederholt gezeigt hat, dass er das Wohlbefinden verbessert, die Reaktion der Amygdala auf ängstliche Reize reduziert und die Schwere der Symptome bei Angst und Depression verringert. Zusätzlich zu den SSRI-Medikamenten gilt die Gruppe der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) als erste Wahl bei der Behandlung von Depressionen und Angstzuständen.

Psychodynamische Therapie: Die Psychodynamik hat sich bei Depressionen und bestimmten Angststörungen als besonders wirksam erwiesen, bei Zwangsstörungen jedoch weniger. Diese Therapieform bietet einen erweiterten, tief greifenden Ansatz für die Ursachen, mit denen der Patient konfrontiert ist, und versucht so, das Umfeld, das seine Entwicklung begünstigt hat, besser zu verstehen. In dem Maße, wie der Kontext, in dem sie aufgewachsen sind, klarer wird, beginnen die Störungen, mit denen sie zu kämpfen haben, weniger bedrohlich und besser beherrschbar zu erscheinen.

CBT: Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT), insbesondere die Expositions- und Reaktionsprävention (ERP), gilt aufgrund ihrer erwiesenen Wirksamkeit bei der Behandlung von Zwangsstörungen ebenfalls als erste Wahl bei der Behandlung dieser Erkrankung. Bei der CBT werden systematisch schädliche Überzeugungen, erschöpfende Zwangsvorstellungen und beunruhigendes, zwanghaftes Verhalten identifiziert, um ein stärkeres Gefühl der Kontrolle gegenüber destabilisierenden Stimuli zu entwickeln.

Tiefe TMS: Die tiefe transkranielle Magnetstimulation (Deep TMS) ist eine Weiterentwicklung der traditionellen TMS, die vor ihr eingesetzt wurde und einige der von ihrem Vorgänger aufgeworfenen Probleme angeht.

Die nicht-invasive Behandlung Deep TMS nutzt ein Magnetfeld, um die neuronale Aktivität von Gehirnstrukturen, die mit einer Reihe von psychischen Erkrankungen in Zusammenhang stehen, sicher und wirksam zu regulieren. Diese Behandlung erfordert keine Anästhesie und kann in den Alltag des Patienten integriert werden.

Die Deep TMS überwindet die Reichweiten- und Zielbeschränkung der herkömmlichen TMS dank der patentierten H-Coil-Technologie, die sich in einem gepolsterten Helm befindet, der auf dem Kopf des Patienten sitzt. Die H-Spule erzeugt Magnetfelder, die in der Lage sind, breitere und tiefere Bereiche des Gehirns direkt zu erreichen, wodurch die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung erhöht wird.

Die Wirksamkeit der tiefen TMS wurde 2015 in einer multizentrischen, scheinkontrollierten Studie bestätigt, die in World Psychiatry veröffentlicht wurde. Die Studie kam zu dem Schluss, dass einer von drei Patienten mit behandlungsresistenter MDD nach einer vierwöchigen Akutphase der Deep-TMS-Behandlung eine Remission erreichte.

Bei fast 80 % der verbleibenden Patienten trat auch in der Fortsetzungsphase eine Besserung ein.

Die Wirksamkeit von Deep TMS wurde in einer realen Umgebung sogar noch höher eingeschätzt. Von den Daten von mehr als 1000 Teilnehmern, die Deep TMS zur Behandlung von MDD erhielten, erreichten etwa 75 % eine klinische Reaktion, wobei einer von zwei Patienten eine Remission erreichte.

Die Wirksamkeit der Behandlung bei Zwangsstörungen wurde auch in einer 2019 im American Journal of Psychiatry veröffentlichten multizentrischen, scheinkontrollierten Studie weiter untermauert. Die Studie fand insbesondere heraus, dass die Regulierung der Funktionen des „medialen präfrontalen Kortex und des anterioren cingulären Kortex die OCD-Symptome signifikant verbesserte.“

Neben der Wirksamkeit als eigenständige Behandlung kann Deep TMS auch mit allen Arten von Medikamenten oder zusätzlichen Therapien kombiniert werden. Eine 2019 im Journal of Psychiatric Research veröffentlichte Studie unterstrich die Fähigkeit der TMS, sich in einen umfassenderen Behandlungsverlauf zu integrieren, und stellte fest, dass sie in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung signifikant höhere Remissionsraten erzielte als eine alleinige medikamentöse Behandlung.

Die tiefe TMS hat sich auch als sicheres Behandlungsverfahren erwiesen, das keine lang anhaltenden, erheblichen oder systemischen Nebenwirkungen aufweist. Eine 2007 in der Zeitschrift Clinical Neurophysiology veröffentlichte Studie bestätigte dies und stellte fest, dass Deep TMS eine gut verträgliche Therapieform ist, die keine unerwünschten körperlichen oder neurologischen Nebenwirkungen verursacht.

Es ist diese Kombination aus Wirksamkeit und Sicherheit, die Deep TMS im Jahr 2013 den FDA-Zulassungsstatus für Depressionen einbrachte. Deep TMS ist auch das erste nicht-invasive medizinische Gerät, das von der FDA für die Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen wurde. Erst kürzlich, im Jahr 2020, erhielt Deep TMS den FDA-Zulassungsstatus für die Behandlung der Raucherentwöhnung. Deep TMS ist auch in Europa als Behandlungsoption für diese und eine Reihe anderer psychischer Erkrankungen CE-gekennzeichnet

Auch wenn sie als Einzelbehandlung wirksam ist, sollte erwähnt werden, dass die Kombination verschiedener Behandlungsformen eine größere Wirkung haben kann als jede Behandlung für sich allein. Dies hat sich sowohl bei der Behandlung von Angstzuständen als auch von Depressionen gezeigt, insbesondere bei der Kombination von SSRI-Medikamenten mit einer kognitiv ausgerichteten Psychotherapie wie CBT oder bei der Kombination von medikamentöser Behandlung mit Deep TMS.