Antecedentes
El diagnóstico de leucemia mieloide aguda (LMA) se asocia a un mal pronóstico, sobre todo en los pacientes mayores de 65 años y en aquellos con enfermedad recidivante o refractaria. Se sabe poco sobre el lugar específico donde mueren los pacientes con LMA y cómo el estado de la enfermedad, el manejo terapéutico y los síntomas influyen en el lugar de la muerte.
Métodos
Realizamos un análisis descriptivo retrospectivo de los pacientes consecutivos con LMA que murieron en nuestra institución entre enero de 2007 y diciembre de 2012. Además del lugar de la muerte, las variables de interés incluyeron: estado de la enfermedad en el momento de la muerte, trasplante previo, quimioterapia previa, presencia de un cuidador dedicado, sexo y edad en el momento del diagnóstico. El estado de la enfermedad se clasificó como: nuevo diagnóstico, enfermedad activa, recaída o en remisión. Un nuevo diagnóstico se definió como un diagnóstico en los 30 días anteriores. La enfermedad activa se definió como una enfermedad de más de 30 días y sin remisión previa. Se revisaron las historias clínicas para identificar si se había consultado al servicio de cuidados paliativos y el rango de síntomas reportados durante las últimas dos semanas de vida. Las variables categóricas se compararon entre los grupos mediante la prueba de chi-cuadrado y las continuas con la prueba de Kruskal Wallis. Resultados
Se identificaron 166 pacientes con LMA. La mayoría de los pacientes del estudio eran de raza blanca (90%) y varones (55%) con una edad media de 69 años (rango 21-94 años). La enfermedad se caracterizó como LMA de novo (49%), relacionada con la terapia (14%), secundaria a mielodisplasia antecedente (29%) u otra enfermedad hematológica (8%). La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte fue de 5,5 meses (rango 0,7-50,4). La mayoría (82%) tenía LMA activa en el momento de la muerte. Otras causas de muerte incluyeron complicaciones relacionadas con el trasplante (8%), sepsis (4%), hemorragia (2%) u otras causas (4%). La consulta de cuidados paliativos se produjo en el 35% de los casos. Las consultas fueron típicamente tardías en el curso de la enfermedad, con una mediana de tiempo desde la consulta inicial hasta el momento de la muerte de 8 días (rango 0-122 días). Se dispuso de información sobre el lugar de la muerte de 154 pacientes, de los cuales, 23 (15%) murieron en un hospicio, 41 (27%) en casa, 48 (31%) murieron mientras estaban hospitalizados en una cama que no era de la UCI y 42 (27%) murieron en la Unidad de Cuidados Intensivos o en el Servicio de Urgencias (SU). El lugar de la muerte se asoció significativamente con el estado de la enfermedad en el momento de la muerte (p< 0,0001, Figura 1), la terapia de inducción previa basada en antraciclina/citarabina (p=0,01), el apoyo social/cuidador dedicado (p=0,05) y la edad en el momento del diagnóstico (p<0,0001). De los pacientes que murieron en la UCI/ED, una mayor proporción eran más jóvenes, con una mediana de edad de 61 años (rango de 30-83). De los que tenían un nuevo diagnóstico de LMA, el 36% murieron en la UCI o en la cama de hospitalización fuera de la UCI (33%) y el 30% en casa o en un centro de cuidados paliativos. Los pacientes en remisión completa murieron mayoritariamente en la UCI o en urgencias (80%), mientras que aquellos con enfermedad recidivante murieron en diversos entornos, como en casa (33%), en el hospital (33%), en un centro de cuidados paliativos (20%) o en la UCI/urgencias (15%). Una mayor proporción (23%) de los que no habían recibido quimioterapia de inducción murieron en el hospicio que los que sí la recibieron (9%). Por el contrario, los que habían recibido quimioterapia de inducción tenían una mayor proporción de muertes en UCI/ED (36%) que los que no habían recibido inducción (15%). Una mayor proporción de los que contaban con apoyo social murieron en casa/hospicio (30% frente al 5%) y una menor proporción murió en un hospicio (13% frente al 27%). Los síntomas más frecuentes fueron el dolor (38%), el delirio (29%) y las hemorragias (23%). Los 37 eventos hemorrágicos reportados incluyeron hemorragia de la cavidad oral-nasal (28%), hemorragia de tejidos blandos (5%), pulmonar de gran volumen (8%), gastrointestinal (13%) y hemorragia intracraneal (38%).
Conclusiones
La mayoría de los pacientes con LMA se encuentran en un entorno hospitalario en el momento de la muerte. Los factores importantes para el lugar de la muerte incluyen la edad en el momento del diagnóstico, el estado de la enfermedad, el apoyo social y la quimioterapia de inducción previa. Los síntomas al final de la vida incluyen dolor, delirio y hemorragia. Los cuidados paliativos no se utilizaron de forma óptima en la mayoría de los casos. Se necesitan intervenciones para mejorar el manejo de los síntomas y la utilización de los cuidados sanitarios al final de la vida de los pacientes con LMA.
Fathi:Seattle Genetics: Pertenencia al Consejo de Administración o a comités asesores de una entidad, Financiación de la investigación; Merck: Pertenencia al Consejo de Administración o a comités asesores de una entidad; Agios: Pertenencia al Consejo de Administración o a comités asesores de una entidad; Exelexis: Financiación de la investigación; Takeda Pharmaceuticals International Co: Financiación de la investigación; Ariad: Asesoría. Attar:Agios: Empleo.
