急性骨髄性白血病（AML）患者の終末期-単一施設の経験

背景

急性骨髄性白血病（AML）と診断されると，特に65歳以上の患者や再発・難治性の患者では予後不良とされる。 AML患者が死亡する具体的な場所や，疾患状態，治療管理，症状が死亡場所にどのように影響するかについてはほとんど知られていない。

Methods

2007年1月から2012年12月に当院で死亡した連続したAML患者について後ろ向き記述的分析を実施した。 死亡場所に加え，死亡時の疾患状態，移植歴，化学療法歴，専従介護者の有無，性別，診断時年齢を変数とした。 疾患の状態は、新規診断、疾患活動中、再発、寛解に分類されました。 新規診断とは、過去30日以内に診断されたものと定義した。 活動中の疾患とは、30日以上経過しており、かつ、過去に寛解していないものを指す。 医療記録は、緩和ケアサービスへの相談の有無と、人生の最後の2週間に報告された症状の範囲を確認するためにレビューされた。 カテゴリー変数はカイ二乗で、連続変数はクラスカル・ウォリス検定で群間比較を行った。 結果

AML患者166名を確認した。 患者の大半は白人（90％），男性（55％）で，年齢中央値は69歳（範囲21～94歳）であった。 疾患はde novo AML（49％），治療関連（14％），先天性骨髄異形成による二次性（29％），その他の血液疾患（8％）と特徴づけられた。 診断から死亡までの期間の中央値は5.5ヶ月（範囲0.7-50.4）であった。 大多数（82％）は死亡時に活動性AMLであった。 その他の死因は、移植関連合併症（8%）、敗血症（4%）、出血（2%）、またはその他（4%）であった。 緩和ケア相談は35％の症例で行われた。 初診から死亡までの期間の中央値は8日（範囲0-122日）であり、一般的に診察は病気の経過の後半に行われた。 死亡場所に関する情報が得られたのは154例で、そのうち23例（15％）は入院ホスピスで、41例（27％）は自宅で、48例（31％）はICU以外のベッドで入院中に、42例（27％）は集中治療室または救急部（ED）で死亡していた。 死亡場所は、死亡時の病状（p< 0.0001、図1）、アントラサイクリン/シタラビンをベースとした導入療法の前歴（p=0.01）、社会的支援/専従介護者（p=0.05）、診断時年齢（p< 0.0001）と有意に関連していた。 ICU/EDで死亡した患者のうち、中央値61歳（範囲：30～83歳）と若い割合が高かった。 AMLと新たに診断された患者のうち、36％がICUまたはICU以外の病床で死亡し（33％）、30％が自宅または入院先のホスピスで死亡した。 完全寛解の患者はほとんどがICUまたは救急治療室で死亡し（80％）、再発した患者は自宅（33％）、病院（33％）、入院ホスピス（20％）、ICU/救急治療室（15％）など様々な環境で死亡した。 導入化学療法を受けなかった人の割合（23％）は、受けた人の割合（9％）よりも入院ホスピスで死亡した人の割合が高かった。 逆に、導入化学療法を受けた人は、受けていない人（15％）に比べて、ICU/EDで死亡する割合が高かった（36％）。 社会的支援を受けた人は、自宅/ホスピスで死亡する割合が高く（30％ vs 5％）、入院ホスピスで死亡する割合は低かった（13％ vs 27％）。 最も多く報告された症状は、疼痛（38％）、せん妄（29％）、出血（23％）であった。 報告された37の出血事象は，口腔鼻腔出血（28％），軟部組織出血（5％），大量肺出血（8％），消化管出血（13％），頭蓋内出血（38％）だった。

結論

AML患者の大半は死亡時に病院環境にある。 死亡場所に関する重要な因子として，診断時年齢，疾患状態，社会的支援，導入化学療法歴が挙げられる。 終末期の症状としては，疼痛，せん妄，出血などがあった。 緩和ケアは、ほとんどの症例で最適に利用されていなかった。 AML患者の終末期の症状管理と医療利用を改善するための介入が必要である」