Abstract
Reportamos un caso de ruptura espontánea de la vejiga urinaria (RVU) por cistitis bacteriana en una mujer de 76 años con queja principal de dolor abdominal un día antes de su presentación. Tenía fiebre (38,0°C), y su presión arterial sistólica descendió a 70 mmHg; fue remitida a nuestro hospital, donde fue ingresada con el diagnóstico de íleo. Sin embargo, su dolor abdominal empeoró al día siguiente, y la TC abdominal mostró aire libre. Se realizó una laparotomía de urgencia por sospecha de perforación del tubo digestivo, que reveló un pequeño orificio en la cúpula de la vejiga urinaria y otro en el peritoneo. Se realizó una reparación con sutura. Se revisó el TAC abdominal al ingreso y se observó que la perforación de la vejiga urinaria estaba presente durante el ingreso, mientras que la del peritoneo se produjo al día siguiente. El SRUB es raro, y la cistitis bacteriana rara vez lo causa; por lo tanto, el diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado son esenciales.
INTRODUCCIÓN
Casi el 96,6% de las roturas de la vejiga urinaria se deben a causas traumáticas, y la rotura espontánea de la vejiga urinaria (SRUB) es muy rara. El diagnóstico es a veces difícil, y la omisión o el retraso en el diagnóstico suelen causar problemas. Presentamos un caso de rotura de la vejiga urinaria debido a una cistitis bacteriana que inicialmente fue mal diagnosticada, pero que finalmente fue tratada con éxito.
INFORME DE UN CASO
Una mujer de 76 años, al cuidado de una enfermera a domicilio, tenía dolor en todo el abdomen desde el día anterior a su presentación en nuestro hospital. Tenía fiebre (38,0°C), y su presión arterial sistólica bajó a 70 mmHg, por lo que fue remitida a nuestro hospital. Estaba alerta y con una temperatura corporal de 37,9°C, una presión arterial de 83/52 mmHg, una frecuencia cardíaca de 103 latidos/min, una frecuencia respiratoria de 30/min y una saturación de oxígeno del 80% (con ventilación de máscara a cara de 6 L/min). En la exploración física, su abdomen era blando y plano, pero notaba sensibilidad y sensibilidad de rebote en todo el abdomen. Su historial médico revelaba una hepatitis autoinmune controlada con esteroides orales, osteoporosis, fractura por compresión de la columna vertebral y estenosis del canal espinal, disfunción renal crónica, fractura de la mano izquierda y del fémur, neumonía, mielitis de la articulación temporomandibular y parto por cesárea con incisión mediana en la parte inferior del abdomen. Las pruebas de laboratorio revelaron una elevación de los valores de reacción a la inflamación: glóbulos blancos (WBC), 15 700/μL; proteína C-reactiva (CRP), 24,0 mg/dL. Los valores de nitrógeno urinario en sangre (BUN) y creatinina sérica (39,1 y 0,99 mg/dL, respectivamente) también estaban elevados. Su orina era purulenta y contenía muchas bacterias (3+) y glóbulos blancos (3+). La tomografía computarizada (TC) abdominal ampliada mostró dilatación del intestino delgado, por lo que fue ingresada en nuestro hospital con el diagnóstico de íleo y estado séptico, con una puntuación de evaluación de fallo orgánico secuencial rápida de 2 puntos en situación de unidad de cuidados no intensivos (Fig. 1A). Se insertó una sonda de íleo mediante endoscopia transnasal (Fig. 1B).
(A) Tomografía computarizada abdominal mejorada al ingreso que muestra una dilatación del intestino delgado (flecha blanca). El paciente fue diagnosticado de estado de íleo. (B) La radiografía del abdomen reveló un tubo de íleo y el catéter venoso central insertado desde la vena femoral derecha.
(A) Tomografía computarizada abdominal mejorada al ingreso que muestra una dilatación del intestino delgado (flecha blanca). El paciente fue diagnosticado de estado de íleo. (B) La radiografía del abdomen reveló una sonda de íleo y el catéter venoso central insertado desde la vena femoral derecha.
Se le administró un antibiótico (meropenem 0,5 g, cada 8 h), pero al día siguiente, el dolor abdominal empeoró. Las pruebas de laboratorio mostraron una elevación de los valores de reacción a la inflamación, y el TAC ampliado mostró aire libre en la cavidad abdominal (Fig. 2A), con una mayor acumulación de líquido en el espacio anterior de la vejiga (Fig. 2B). Se realizó laparotomía de urgencia por sospecha de perforación del tubo digestivo. Había un pequeño orificio en la cúpula de la vejiga urinaria y otro en el peritoneo, y un pus muy espeso que salía a la cavidad abdominal. Abrimos la parte anterior de la vejiga urinaria, suturamos el orificio y suturamos la vejiga para cerrarla. Se colocó una sonda urinaria permanente para el drenaje y la descompresión de la vejiga. El curso postoperatorio no tuvo incidencias y la reacción inflamatoria mejoró. Fue dada de alta el 21º día postoperatorio y no tuvo ninguna recidiva desde entonces.
Tomografía computarizada abdominal mejorada 1 día después del ingreso que muestra (A) aire libre en la cavidad abdominal (flecha blanca) y (B) acumulación masiva de líquido en el espacio posterior de la vejiga urinaria (flecha negra).
Tomografía computarizada abdominal mejorada 1 día después del ingreso mostrando (A) aire libre en la cavidad abdominal (flecha blanca) y (B) colección masiva de líquido en el espacio posterior de la vejiga urinaria (flecha negra).
Revisamos el TAC abdominal al ingreso, que revelaba un déficit en la pared de la vejiga urinaria, con acumulación de líquido a su alrededor (Fig. 3). La perforación de la vejiga urinaria estaba presente al ingreso, y la del peritoneo se produjo al día siguiente. La resonancia magnética previa no reveló ningún divertículo de la vejiga urinaria ni ninguna insuficiencia orgánica.
La revisión de la tomografía computarizada abdominal mejorada al ingreso tras la operación reveló (A) colección de líquido en el espacio posterior de la vejiga urinaria (flecha negra) y (B y C) déficit en la pared de la vejiga urinaria y sospecha de perforación (flecha blanca).
La revisión de la tomografía computarizada abdominal mejorada al ingreso tras la operación reveló (A) colección de líquido en el espacio posterior de la vejiga urinaria (flecha negra) y (B y C) déficit en la pared de la vejiga urinaria y sospecha de perforación (flecha blanca).
DISCUSIÓN
La causa de la rotura de la vejiga urinaria se clasifica en traumática y otras . La rotura traumática es responsable de alrededor del 96,6% de todos los casos, y la rotura espontánea es muy rara. El síntoma de la rotura de la vejiga urinaria es el dolor abdominal abrupto, que suele provocar el signo de irritación peritoneal, por lo que es difícil de distinguir de la perforación del tracto gástrico u otras enfermedades gastrointestinales . El SRUB es un acontecimiento raro y suele ser el resultado de una patología subyacente . No fue hasta 1929 cuando Sisk y Wear acuñaron por primera vez el término SRUB, que definieron de la siguiente manera Si la vejiga se rompe sin estimulación externa, es espontánea y merece ser declarada como tal». El diagnóstico del SRUB es difícil y normalmente sólo se confirma durante una laparotomía. Las causas comunes del SRUB son la inflamación o la infección, la vejiga neurógena, la retención de orina, la irradiación pélvica, el tumor invasivo y la idiopática . La etiología inflamatoria más común es la de origen gonorreico, y la cistitis bacteriana raramente causa SRUB.
La tasa de diagnóstico correcto de la rotura urinaria es del 43,2-52,5%, y muchos casos tienen que ser sometidos a laparotomía exploratoria. Por ello, cualquier diagnóstico erróneo es crítico y el retraso en el diagnóstico también aumenta las complicaciones. El hallazgo más frecuente en la imagen de TC es la acumulación de líquido ascítico (93%). El aire libre, que indica fuertemente una perforación del tracto gástrico, se observa en el 16% de los casos, y dificulta el diagnóstico preoperatorio. Lo mismo ocurrió en nuestro caso, y el diagnóstico definitivo sólo se determinó tras la laparotomía. Peters mencionó que el riesgo de diagnóstico erróneo podría disminuirse infundiendo al menos 250 mL de colorante durante la cistografía. Las pruebas de laboratorio mostraron una elevación del BUN y de la creatinina (lo que se denomina «insuficiencia seudorrenal»), que se observa en casi el 45% de los casos. Este cambio se debe a la reabsorción de la orina que se filtró al espacio intraabdominal a través del peritoneo, pero otros casos de abdomen agudo también se acompañan a veces de insuficiencia renal, lo que dificulta su diagnóstico.
El tratamiento de la rotura de la vejiga urinaria es el drenaje de la orina derramada, el cierre del lugar de la perforación y una terapia antibiótica fuerte. La intervención quirúrgica inmediata u otras deben realizarse tan pronto como sea posible. En algunos casos, la terapia conservadora es aceptable. Richardson et al. mencionaron algunas condiciones para la terapia conservadora, y una de ellas es la ausencia de infección y la disponibilidad de terapia antibiótica profiláctica. En este caso, la cistitis bacteriana era tan grave que la intervención quirúrgica era deseable. Wheeler mencionó la posibilidad de reeruptura de la fina cicatriz del sitio de postruptura después de la terapia conservadora y la importancia de la cateterización urinaria intermitente o la colocación de una sonda vesical para la descompresión . En nuestro caso, tanto el diagnóstico como el tratamiento se llevaron a cabo durante la operación, y la buena evolución postoperatoria sin reeruptura puede atribuirse a la rápida intervención y a la adecuada descompresión.
El SRUB es raro, y la cistitis bacteriana rara vez lo causa; por lo tanto, el diagnóstico preciso y la intervención adecuada son esenciales.
Declaración de conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses que declarar.
Financiación
Este informe no recibió ninguna subvención específica de organismos de financiación de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
Aprobación ética
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento escrito está disponible y puede ser reproducida siempre que sea necesario. Todos los procedimientos realizados en el estudio en el que participó la paciente se ajustaron a las normas éticas de la institución.
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