Abstract
Zniekształcone siekacze centralne o złym rokowaniu mogą być kandydatami do ekstrakcji, szczególnie w stłoczonych łukach zębowych. Prezentowany opis przypadku dotyczy 12-letniego chłopca, u którego stwierdzono zniekształcone górne siekacze centralne z silnym starciem. Górne siekacze boczne były ustawione podniebiennie, a kły były obrócone i ustawione w wysokiej okolicy policzkowej. U pacjenta stwierdzono wadę zgryzu klasy II oraz braki przestrzenne w obu łukach zębowych. Ze względu na starcie sieczne i zniekształcenie krótkich siekaczy centralnych szczęki oraz konieczność leczenia kanałowego z dużą odbudową korony zęby te zostały usunięte. Zastąpiono je siekaczami bocznymi szczęki. W ten sposób kły szczęki zastąpiono siekaczami bocznymi, a pierwsze przedtrzonowce zastąpiono kłami. W dolnym łuku zębowym usunięto pierwsze dwuzębiaki. Na siekaczach bocznych i kłach szczęki wykonano kompozytowe podbudowy z żywicy. Pozwoliło to na skorygowanie stłoczenia i wady zgryzu. Późniejsza gingivektomia poprawiła brzegi dziąseł pacjentki i estetykę uśmiechu miesiąc po leczeniu ortodontycznym.
1. Wprowadzenie
Istnieje wiele nabytych i dziedzicznych nieprawidłowości rozwojowych, które zmieniają wielkość, kształt i liczbę zębów. Zęby zniekształcone pochodzą z zaburzeń rozwojowych podczas odontogenezy .
Extrakcja górnych siekaczy centralnych nie jest powszechna w ortodoncji. Jednak nieprawidłowo wykształcone siekacze centralne o złym rokowaniu mogą być kandydatami do ekstrakcji. Typ zgryzu, wymagania przestrzenne, kształt, wielkość i wysokość korzeni siekaczy bocznych i kłów odgrywają ważną rolę w podejmowaniu decyzji pomiędzy leczeniem ortodontycznym i protetycznym po ekstrakcji siekaczy centralnych. Podstawowym sposobem rozwiązania tego problemu, szczególnie w stłoczonych łukach zębowych, jest leczenie ortodontyczne i zamknięcie przestrzeni przedniej poprzez zastąpienie siekaczy bocznych szczęki. W przypadku wyboru leczenia ortodontycznego, ekstrakcja siekaczy centralnych szczęki może zapewnić przestrzeń do korekty stłoczenia lub zwiększonego overjet bez konieczności ekstrakcji innych zębów tylnych .
W podejściu ortodontycznym istnieją pewne wyzwania: siekacze boczne mają zazwyczaj krótki i zwężony profil wyłaniania korony. Pogorszenie stanu przyzębia może wynikać z nadmiernie zagęszczonych mezjalnych i dystalnych brzegów ostatecznego uzupełnienia, a także z różnic wysokości pomiędzy brzegami dziąseł siekaczy bocznych i kłów. Należy zwrócić uwagę na (i) równoległe ustawienie korzeni siekaczy bocznych, (ii) zmniejszenie uwypuklenia korzenia kła poprzez wytworzenie momentu obrotowego w płaszczyźnie językowej, (iii) nieznaczną rotację pierwszych przedtrzonowców w kierunku mezjalnym, (iv) zmniejszenie podniebiennego kła tak, aby przypominał kła.
Prezentowany przypadek jest opisem wady zgryzu klasy I powikłanej zniekształconymi siekaczami centralnymi szczęki z silnym starciem i stłoczeniem uzębienia leczonej kombinowanym postępowaniem ortodontyczno-rekonstrukcyjnym.
2. Opis przypadku
Pacjentem był dwunastoletni chłopiec w dobrym stanie zdrowia fizycznego. Miał symetryczną twarz z wypukłym profilem tkanek miękkich. Jego główna skarga dotyczyła nieprawidłowo ustawionych i zniekształconych zębów przednich. Pacjent przebył również w dzieciństwie zapalenie opon mózgowych.
Badanie zewnątrzustne wykazało zwiększone pionowe proporcje szkieletu, zwiększoną dolną trzecią część twarzy, leptoprosopowy typ twarzy i nieskononansowany uśmiech (ryc. 1).
Analiza cefalometryczna ujawniła anteroposterioryczną relację szkieletową klasy I (Rycina 2). Kąty Sum-of-Bjork i Frankfurt plane żuchwy były wysokie, wskazując na pionowy wzorzec wzrostu. Inklinacja siekaczy szczęki mieściła się w zakresie normy (102 stopnie), a siekacze żuchwy były proklimatyzowane (96 stopni).
Pacjentka prezentowała wadę zgryzu klasy I we wczesnym uzębieniu stałym, 0 mm overjet (nagryzanie brzegów siekaczy centralnych) i niepełny overbite w zgryzie centralnym, super klasę I relacji trzonowych po stronie prawej i klasę I relacji trzonowych po stronie lewej, zniekształcone górne siekacze centralne ze starciem siekaczy, podniebiennie ustawione górne siekacze boczne oraz wysokie kły policzkowe i zrotowane. W górnych i dolnych łukach zębowych brakowało odpowiednio 8,4 mm i 3 mm przestrzeni. Stan przyzębia był dobry. Podczas gdy jego górny lewy kłąb pierwotny został zachowany, wszystkie zęby stałe wyrosły z wyjątkiem drugiego i trzeciego trzonowca.
Boczne siekacze szczękowe były umieszczone podniebiennie z dużymi koronami klinicznymi i długimi korzeniami. Oba siekacze centralne szczęki były zniekształcone z krótkimi korzeniami (Ryc. 3) i konieczne było leczenie kanałowe z powodu silnego starcia. W związku z tym, z endodontycznego i odtwórczego punktu widzenia, obecnością silnego starcia siecznego (które doprowadziło do skrócenia koron klinicznych) oraz koniecznością leczenia kanałowego z dużą odbudową korony, siekacze centralne zostały wybrane jako lepszy wybór do ekstrakcji w tym przypadku.
3. Cele leczenia
Celem leczenia ortodontycznego było(i)uzyskanie zadowalających wyników estetycznych poprzez eliminację stłoczenia zębów przednich szczęki i protruzji zębów przednich żuchwy,(ii)korekta zgryzu krzyżowego,(iii)zachowanie stosunków między trzonowcami klasy I,(iv)ustalenie stabilnego zgryzu z prawidłowym przodozgryzem i nadgryzem oraz estetycznym uśmiechem.
4. Koncepcja leczenia
Z powodu wyżej wymienionych klinicznych i radiograficznych wyników, wraz ze złym rokowaniem górnych centralnych siekaczy i odpowiednim rozmiarem siekaczy bocznych z długimi korzeniami, ekstrakcja górnych centralnych siekaczy plus substytucja siekaczy bocznych została określona jako odpowiednie leczenie. Obejmowało to ekstrakcję górnych centralnych siekaczy w celu rozproszenia stłoczenia w szczęce oraz ekstrakcję dolnych pierwszych przedtrzonowców w celu uzyskania normalnego nachylenia siekaczy i normalnego overjet.
5. Postępy leczenia
Po ekstrakcji stałych siekaczy centralnych szczęki i pierwszych przedtrzonowców żuchwy, w łukach zębowych szczęki i żuchwy umieszczono wstępnie wyregulowany aparat Edgewise 0,019′′ na 0,022′′ slot fix. Przeprowadzono konwencjonalne wyrównanie i poziomowanie. Na początku podwiązano okrągły niklowo-tytanowy (Ni-Ti) drut łukowy 0,014 cala, a następnie okrągły niklowo-tytanowy 0,016 cala. Korektę podniebiennych siekaczy bocznych rozpoczęto od zastosowania raiserów zgryzowych w celu ułatwienia krzyżowania zębów.
Po umieszczeniu siekaczy bocznych szczęki w pozycji siekacza centralnego i kłów szczęki w pozycji siekacza bocznego, podwiązano prostokątne druty łukowe ze stali nierdzewnej w celu skorygowania momentu obrotowego w obu łukach i wyprostowania korzeni siekaczy.
Czynne leczenie ortodontyczne zakończono na 16 wizytach w ciągu 19 miesięcy. W chwili zakończenia leczenia ortodontycznego uśmiech był zgodny, a podniebienne siekacze boczne skorygowane. Osiągnięto również dalsze cele leczenia, takie jak zachowanie relacji między trzonowcami klasy I oraz wytworzenie prawidłowego przodozgryzu i nadgryzu (ryc. 4 i 5). Po zakończeniu leczenia ortodontycznego usunięto zamki i skierowano pacjentkę na protetyczną zmianę kształtu zębów. Siekacze boczne szczęki zostały odbudowane kompozytem żywicznym Z100-3M w celu upodobnienia ich do siekaczy centralnych. Kły kłów zostały oszlifowane. Powierzchnie dystalne i wargowe zostały spłaszczone i ponownie ukształtowane, aby naśladować siekacze boczne, a także spełnić wymagania estetyczne pacjenta. Podniebienne wierzchołki pierwszych dwuguzków również zostały oszlifowane, aby zęby te były gotowe do pełnienia funkcji kłów. Pod koniec okresu ortodontycznego i odbudowy obecny był jednak zaogniony i powiększony kontur dziąsła (Ryc. 5).
Po leczeniu założono stały retainer szczękowy, aby zapobiec tendencji do otwierania się przestrzeni po leczeniu. Miesiąc później wykonano ograniczoną gingivektomię w celu usunięcia hiperplastycznych tkanek dziąsła i poprawy brzegów dziąsła. Po trzech miesiącach uzyskano prawidłowy kontur dziąsła. Jednak mimo ekstruzji kłów nadal utrzymywał się wyższy poziom ich brzegu dziąsłowego (ryc. 6). Normalny stosunek podstaw szczęk i uzębienia był obecny pod koniec leczenia (Rycina 7).
6. Dyskusja
Leczenie dzieci ze złym rokowaniem lub z awulsyjnymi górnymi siekaczami centralnymi jest dużym wyzwaniem w stomatologii. Istnieje wiele sposobów rozwiązania tego problemu, w tym implanty zintegrowane z kością, stałe lub ruchome protezy częściowe, autotransplantacja innych rosnących zębów stałych lub pączków oraz ortodontyczne zamykanie przestrzeni. Postępowanie ortodontyczne poprzez zastępowanie utraconych lub usuniętych siekaczy bocznych siekaczami centralnymi było prowadzone w wielu eksperymentach klinicznych.
Przedstawiony przypadek miał zasadniczo wadę zgryzu klasy I powikłaną podniebiennymi górnymi siekaczami bocznymi i zniekształconymi górnymi siekaczami centralnymi z silnym starciem.
Kliniczna i radiograficzna ocena górnych siekaczy centralnych ujawniła złe długoterminowe rokowanie. Dlatego u tego pacjenta stały się one kandydatami do ekstrakcji. Długie korzenie i duże korony siekaczy bocznych czyniły te zęby odpowiednimi substytutami dla siekaczy centralnych.
W konsekwencji, poprzez usunięcie siekaczy centralnych szczęki, stłoczenie górnego łuku zębowego zostało rozproszone. Ekstrakcja dolnych pierwszych przedtrzonowców została podjęta w celu stworzenia normalnego overjet.
Estetyka uzębienia została poprawiona przez selektywną redukcję siecznych kłów szczęki; remodeling został przeprowadzony sekwencyjnie i pod chłodzeniem w celu uniknięcia krótkotrwałej wrażliwości i długoterminowych powikłań, w tym sklerozy.
Wyniesienia żuchwy zostały również wygładzone bez niepracujących interferencji bocznych. Częstość występowania niepracujących interferencji bocznych i ogólny stan zdrowia stawów skroniowo-żuchwowych są prawie identyczne u osób leczonych ortodontycznym zamknięciem przestrzeni lub protetycznym zastąpieniem nieobecnych siekaczy bocznych . Dlatego jest mało prawdopodobne, aby substytucja siekacza centralnego miała długotrwały wpływ na integralność stawu skroniowo-żuchwowego.
Zastosowanie powyższego podejścia jest idealne, gdy pacjent jest młody i nie ma ekspozycji dziąseł podczas uśmiechania się. Stłoczenie w górnym łuku zębowym lub duży overjet wymagający ekstrakcji, siekacze boczne z dużymi koronami klinicznymi i długimi korzeniami oraz mały rozmiar kłów są innymi warunkami wymaganymi dla tego rodzaju podejścia.
Na szczęście ten młody pacjent miał wymagane warunki, w tym odpowiedni rozmiar siekaczy bocznych i kłów, wystarczająco długie korzenie siekaczy bocznych oraz stłoczenie w obu górnych i dolnych łukach zębowych.
Gdy siekacz boczny jest zastępowany brakującym siekaczem centralnym szczęki, kilka ważnych kroków zapewni estetyczny wynik. Po pierwsze, brzegi dziąseł zębów przednich szczęki muszą być prawidłowo ustawione. W przypadku zastąpienia siekacza bocznego siekaczem centralnym, kłąb zastępuje siekacz boczny. W tej sytuacji ortodonta musi zignorować brzegi sieczne tych zębów jako wskazówki do ostatecznego ustawienia zębów .
Podczas leczenia ortodontycznego kły szczęki muszą być wysuwane, aby przesunąć ich brzegi dziąsłowe dośrodkowo, tak aby przypominały zwykłe położenie brzegu dziąsłowego siekaczy bocznych. Boczne siekacze muszą być znacznie wyrżnięte, aby ich brzegi dziąsłowe odpowiadały sąsiednim kłom i stwarzały iluzję normalnego przedniego poziomu dziąseł. Dodatkową korzyścią z intruzji siekacza bocznego jest ułatwienie odbudowy tego zęba na kształt siekacza centralnego. W tym przypadku udało się to osiągnąć już na pierwszym etapie leczenia ortodontycznego poprzez zmianę ustawienia zamków.
Dodatkowa intruzja siekaczy mogła jednak jeszcze bardziej poprawić relacje brzegów dziąseł.
W celu poprawy architektury dziąseł należy zapobiegać nadmiernemu mezjalnemu kątowaniu siekaczy bocznych szczęki (które jest niepożądane podczas zamykania przestrzeni). W przypadku tej pacjentki udało się tego uniknąć dzięki umieszczeniu zamków na siekaczach centralnych na siekaczach bocznych i zachowaniu odpowiedniego kąta. Zmniejszona kątulacja mezjalna pozwoliła na zwiększenie momentu obrotowego. W konsekwencji powolne zamykanie przestrzeni w celu uzyskania idealnego ułożenia korzeni oraz selektywne dopasowywanie łuków drugiego rzędu ułatwiło mezjalne ułożenie korzeni siekaczy bocznych.
Na koniec, młody pacjent został pomyślnie wyleczony. Osiągnięto zadowalający zgryz z zbieżnymi liniami pośrodkowymi i wynikami estetycznymi.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
