Abstract
Raportoimme bakteeriperäisen kystiitin aiheuttamasta virtsarakon spontaanista repeämästä 76-vuotiaalla naisella, jolla oli ollut vatsakipua päivää ennen esittelyä. Hänellä oli kuumetta (38,0 °C), ja hänen systolinen verenpaineensa laski 70 mmHg:iin; hänet ohjattiin sairaalaamme, jossa hänet otettiin sisään ileusdiagnoosilla. Hänen vatsakipunsa kuitenkin paheni seuraavana päivänä, ja vatsan tietokonetomografiassa näkyi vapaata ilmaa. Hätälaparotomia tehtiin ruoansulatuskanavan perforaation epäilyn vuoksi, jolloin paljastui pieni reikä virtsarakon kupolin kohdalla ja toinen vatsakalvon kohdalla. Ompeleen korjaus tehtiin. Tarkistimme vatsan tietokonetomografian sisäänoton yhteydessä ja totesimme, että virtsarakon perforaatio oli olemassa sisäänoton aikana, kun taas vatsakalvon perforaatio tapahtui seuraavana päivänä. SRUB on harvinainen, ja bakteeriperäinen kystiitti aiheuttaa sen harvoin, joten tarkka diagnoosi ja asianmukainen hoito ovat välttämättömiä.
TOIMENPITEET
Lähes 96,6 % virtsarakon repeämistä johtuu traumaattisista syistä, ja virtsarakon spontaani repeäminen (SRUB) on hyvin harvinaista. Diagnoosi on joskus vaikeaa, ja ohi jäänyt tai viivästynyt diagnoosi aiheuttaa usein ongelmia . Raportoimme tapauksesta, jossa virtsarakon repeämä johtui bakteeriperäisestä kystiitistä, joka aluksi diagnosoitiin väärin, mutta hoidettiin lopulta onnistuneesti.
TAPAUSKERTOMUS
Kotisairaanhoitajan hoidossa olleella 76-vuotiaalla naisella oli ollut kipua koko vatsan alueella sairaalahoitoon tuloa edeltävästä päivästä lähtien. Hänellä oli kuumetta (38,0 °C), ja hänen systolinen verenpaineensa laski 70 mmHg:iin, joten hänet ohjattiin sairaalaamme. Hän oli virkeä, ja hänen ruumiinlämpönsä oli 37,9 °C, verenpaineensa 83/52 mmHg, sykkeensä 103 lyöntiä/min, hengitystaajuutensa 30/min ja happikyllästeisyytensä 80 % (6 litraa/min naamarista kasvoihin -ventilaatiossa). Fyysisessä tutkimuksessa hänen vatsansa oli pehmeä ja litteä, mutta hän tunsi arkuutta ja rebound-arkuutta koko vatsan alueella. Anamneesissa todettiin autoimmuunihepatiitti, jota hoidettiin suun kautta otettavilla steroideilla, osteoporoosi, selkärangan kompressiomurtuma ja selkäydinkanavan ahtauma, krooninen munuaisten toimintahäiriö, vasemman käden ja reisiluun murtuma, keuhkokuume, temporomandibulaarinen nivelmyeliitti ja keisarileikkaus, jossa tehtiin keskiviivainen viilto alavatsan kohdalla. Laboratoriokokeissa todettiin tulehdusreaktioarvojen kohoaminen: valkosolut (WBC), 15 700/μl; C-reaktiivinen proteiini (CRP), 24,0 mg/dl. Myös veren virtsan typpi- (BUN) ja seerumin kreatiniiniarvot (39,1 ja 0,99 mg/dl) olivat koholla. Virtsa oli märkivää ja sisälsi runsaasti bakteereja (3+) ja WBC:tä (3+). Tehostetussa vatsan tietokonetomografiassa (CT) näkyi ohutsuolen laajentuma, ja näin ollen hänet otettiin sairaalahoitoon ileus- ja septisen tilan diagnoosilla, ja hänen nopean Sequential Organ Failure Assessment Score -pistemääränsä oli 2 pistettä muussa kuin tehohoitoyksikön tilanteessa (kuva 1A). Ileusputki asetettiin transnasaalisella endoskopialla (kuva 1B).
(A) Tehostettu vatsaontelon tietokonetomografia sisäänottohetkellä, jossa näkyy ohutsuolen laajentuma (valkoinen nuoli). Potilaalla todettiin ileustila. (B) Vatsan röntgenkuvassa näkyi ileusputki ja oikeasta reisilaskimosta asetettu keskuslaskimokatetri.
(A) Vastaanottohetkellä tehty vatsan tietokonetomografia, jossa näkyi ohutsuolen laajentuma (valkoinen nuoli). Potilaalla todettiin ileustila. (B) Vatsan röntgenkuvassa näkyi ileusputki ja oikeasta reisilaskimosta asetettu keskuslaskimokatetri.
Henkilölle annettiin antibiootti (meropeneemi 0,5 g, 8 h välein), mutta seuraavana päivänä vatsakipu paheni. Laboratoriokokeet osoittivat tulehdusreaktioarvojen kohoamista, ja tehostetussa tietokonetomografiassa näkyi vapaata ilmaa vatsaontelossa (kuva 2A), ja nesteen kerääntyminen virtsarakon etutilaan oli lisääntynyt (kuva 2B). Teimme hätälaparotomian, koska epäilimme ruoansulatuskanavan perforaatiota. Virtsarakon kupolin kohdalla oli pieni reikä ja vatsakalvon kohdalla toinen, ja vatsaonteloon purkautui hyvin paksua märkää. Avasimme virtsarakon etuosan, ompelimme reiän ja ompelimme virtsarakon kiinni. Pysyvä virtsakatetri asetettiin virtsarakon tyhjennystä ja dekompressiota varten. Leikkauksen jälkeinen kulku oli rauhallinen, ja tulehdusreaktio parani. Hänet kotiutettiin 21. postoperatiivisena päivänä, eikä hänellä ollut sen jälkeen uusintatapauksia.
Vatsaontelon laajennettu tietokonetomografia 1 vrk sisäänoton jälkeen, jossa näkyy (A) vapaata ilmaa vatsaontelossa (valkoinen nuoli) ja (B) massiivinen nesteen kerääntyminen virtsarakon takatilaan (musta nuoli).
Vatsaontelon laajennettu tietokonetomografia 1 vrk sisäänoton jälkeen, jossa näkyy (A) vapaata ilmaa vatsaontelossa (valkoinen nuoli) ja (B) massiivinen nestekeräymä virtsarakon takatilassa (musta nuoli).
Katsoimme uudelleen vatsan tietokonetomografian sisäänottohetkellä, jossa havaittiin virtsarakon seinämän vaje ja nestekertymä sen ympärillä (kuva 3). Virtsarakon perforaatio oli olemassa jo sisäänottohetkellä, ja vatsakalvon perforaatio tapahtui seuraavana päivänä. Aiemmassa magneettikuvauksessa ei todettu virtsarakon divertikkeliä eikä mitään orgaanista vajaatoimintaa.
Vastaanotolle tultaessa leikkauksen jälkeen otetussa tehostetussa vatsaontelon tietokonetomografiakuvauksessa todettiin (A) nesteen kerääntyminen virtsarakon takatilaan (musta nuoli) ja (B ja C) virtsarakon seinämän vajaatoiminta ja epäilty rei’itys (valkoinen nuoli).
Vatsaontelon tehostetun tietokonetomografian tarkastelu leikkauksen jälkeisellä sisäänpääsyllä paljasti (A) nestekeräyksen virtsarakon takatilassa (musta nuoli) ja (B ja C) vajeen virtsarakon seinämässä ja epäillyn rei’ityksen (valkoinen nuoli).
KESKUSTELU
Virtsarakon repeämän syyt luokitellaan traumaattisiin ja muihin . Traumaattinen repeämä aiheuttaa noin 96,6 % kaikista tapauksista, ja spontaani repeämä on hyvin harvinainen. Virtsarakon repeämän oireena on äkillinen vatsakipu, joka yleensä aiheuttaa vatsakalvon ärsytysmerkin, jolloin sitä on vaikea erottaa mahalaukun perforaatiosta tai muista ruoansulatuskanavan sairauksista . SRUB on harvinainen tapahtuma ja on usein seurausta taustalla olevasta patologiasta . Vasta vuonna 1929 Sisk ja Wear käyttivät ensimmäisen kerran termiä SRUB, jonka he määrittelivät seuraavasti: ”Jos virtsarakko repeää ilman ulkoista ärsykettä, se on spontaani ja ansaitsee tulla ilmoitetuksi sellaisena”. SRUB:n diagnosointi on haastavaa, ja se varmistetaan yleensä vasta laparotomian yhteydessä . SRUB:n yleisiä syitä ovat tulehdus tai infektio, neurogeeninen rakko, virtsaretentio, lantion sädehoito, invasiivinen kasvain ja idiopaattinen . Yleisin tulehduksellinen etiologia on tippuriperäinen, ja bakteeriperäinen kystiitti aiheuttaa harvoin SRUB:n.
Virtsarakon repeämän oikean diagnoosin osuus on 43,2-52,5 %, ja monissa tapauksissa joudutaan tekemään eksploratiivinen laparotomia. Tämän vuoksi kaikki väärät diagnoosit ovat kriittisiä, ja viivästynyt diagnoosi lisää myös komplikaatioita. Yleisin CT-kuvassa havaittu löydös on askitisen nesteen kertyminen (93 %). Vapaata ilmaa, joka viittaa vahvasti mahasuolikanavan perforaatioon, havaitaan 16 prosentissa tapauksista, ja se vaikeuttaa preoperatiivista diagnoosia. Näin oli myös meidän tapauksessamme, ja lopullinen diagnoosi saatiin selville vasta laparotomian jälkeen. Peters mainitsi, että väärän diagnoosin riskiä voitaisiin pienentää infusoimalla vähintään 250 ml väriainetta kystografian aikana. Laboratoriokokeissa todettiin BUN:n ja kreatiniinin kohoaminen (ns. pseudomunuaisten vajaatoiminta), jota esiintyy lähes 45 prosentissa tapauksista . Tämä muutos johtuu vatsakalvon kautta vatsaontelon sisäiseen tilaan vuotaneen virtsan takaisinimeytymisestä, mutta myös muihin akuutteihin vatsaontelotapauksiin liittyy joskus munuaisten vajaatoimintaa, mikä vaikeuttaa diagnoosia.
Virtsarakon repeämän hoito on vuotaneen virtsan tyhjentäminen, reikäkohdan sulkeminen ja voimakas antibioottihoito. Välitön kirurginen toimenpide tai muu olisi tehtävä niin pian kuin mahdollista. Joissakin tapauksissa konservatiivinen hoito on hyväksyttävää. Richardson et al. mainitsivat joitakin konservatiivisen hoidon edellytyksiä, joista yksi on infektion puuttuminen ja profylaktisen antibioottihoidon saatavuus. Tässä tapauksessa bakteeriperäinen kystiitti oli niin vakava, että kirurginen toimenpide oli suotavaa. Wheeler mainitsi konservatiivisen hoidon jälkeisen ohuen arven repeämismahdollisuuden ja ajoittaisen virtsakatetroinnin tai virtsarakkokatetrin asettamisen merkityksen dekompressiota varten . Meidän tapauksessamme sekä diagnoosi että hoito suoritettiin leikkauksen aikana, ja hyvä postoperatiivinen kulku ilman repeämää johtuu nopeasta toimenpiteestä ja asianmukaisesta dekompressiosta.
SRUB on harvinainen, ja bakteeriperäinen kystiitti aiheuttaa sen harvoin, joten tarkka diagnoosi ja asianmukainen toimenpide ovat välttämättömiä.
ILMOITUS ETURISTIRIITOISTA
Kellään kirjoittajista ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.
RAHOITUS
Tämä raportti ei ole saanut mitään erityistä avustusta julkisilta, kaupallisilta tai voittoa tavoittelemattomilta rahoittajilta.
ETIETEELLINEN HYVÄKSYNTÄ
Potilailta saatiin kirjallinen, tietoinen suostumus potilailta tämän tapausraportin ja oheisten kuvien julkaisua varten. Kopio kirjallisesta suostumuksesta on saatavilla, ja sitä voidaan jäljentää aina tarvittaessa. Kaikki tutkimuksessa suoritetut toimenpiteet, joihin potilas osallistui, olivat laitoksen eettisten standardien mukaisia.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
