Kissan hilseeseen perustuvan allergeeniimmunoterapian tehokkuus oireiden vähentämisessä kliinisessä käytännössä

Abstract

Tausta. Allergia kissan hilseelle on yleinen allergisen sairauden muoto. Allergeeni-immunoterapian on osoitettu olevan tehokasta allergisten oireiden vähentämisessä. Tavoitteet. Tutkia kissan immunoterapiaa (CIT) saavien allergisten astmapotilaiden tuloksia verrattuna perinteistä immunoterapiaa (IT) saaviin allergisiin astmaatikoihin, joilla ei ole kissaherkkyyttä. Menetelmät. Takautuvalla katsauksella tunnistettiin allergiset astmaatikot, jotka olivat saaneet CIT-hoitoa vähintään kolmen vuoden ajan. Vertailua varten tunnistettiin sama määrä allergisia astmaatikkoja, jotka saivat IT-hoitoa. Tutkittuihin tuloksiin kuuluvat astman pahenemisriskin mittaukset. Tulokset. Kumpaankin ryhmään kuului 35 potilasta. Sairaalahoitoryhmässä ja vertailuryhmässä ei ollut eroja prednisonin annostelun kokonaismäärässä (18 annostelua vs. 14 annostelua), prednisonin annostelua tarvitsevien potilaiden määrässä (10 potilasta vs. 10 potilasta), akuuttien käyntien kokonaismäärässä (29 käyntiä vs. 38 käyntiä) eikä akuutteja käyntejä tarvitsevien potilaiden määrässä (15 potilasta vs. 21 potilasta). Kun potilaat ryhmiteltiin ICS:n samanaikaisen käytön mukaan, arvokuljetuspotilaat tarvitsivat harvemmin akuuttia käyntiä (46 % verrattuna 78 %:iin). Päätelmät. Allergisilla astmaatikoilla, joilla on kissayliherkkyys ja jotka saavat CIT-hoitoa, jossa on läheinen hilsealtistus, on samanlainen astman pahenemisriski kuin allergisilla astmaatikoilla, joilla ei ole kissayliherkkyyttä ja jotka saavat immunoterapiaa.

1. Johdanto

Allergeeni-injektioimmunoterapia kissan hilseuutteella (CIT) on tehokas allergisen keuhkoputkiastman hoito kissa-allergian akuuteissa haastemalleissa, mutta CIT:n tehosta kliinisessä ympäristössä on vain vähän tietoa .

Allergisen astmapotilaan allergeeni-immunoterapian indikaatioita ovat lisääntyneet oireet allergeenille altistumisen jälkeen osoitettu näyttö kliinisesti merkityksellisistä spesifisistä IgE-vasta-aineista ja jokin seuraavista: huono vaste lääkehoitoon tai allergeenin välttämiseen, halu välttää pitkäaikaista lääkehoitoa tai samanaikainen allerginen nuha . Lemmikkieläinten allergia aiheuttaa ainutlaatuisia hoitokysymyksiä. Kissa-allergisella potilaalla on teoreettinen mahdollisuus poistaa allergeenin lähde kotiympäristöstä. Potilaat ja heidän perheensä ovat kuitenkin emotionaalisesti kiintyneitä lemmikkieläimiin ja vastustavat usein suosituksia niiden poistamiseksi.

Lemmikkikissa tai -kissat kotona liittyvät korkeaan allergeenialtistukseen ja hengitysteiden epäspesifisen hyperreaktiivisuuden lisääntymiseen . Vaikka on osoitettu, että oireet jatkuvat, vaikka ympäristöä on muutettu, on vain vähän suoraa näyttöä potilaan yleiseen kysymykseen vastaamiseksi: ”

Seuraavan tutkimuksen tarkoituksena on verrata allergisten astmapotilaiden, joilla on kissayliherkkyys ja läheinen hilsealtistus, kliinisiä tuloksia CIT:llä ja allergista astmaa sairastavien potilaiden, joilla on allergeeni-immunoterapia (IT), mutta joilla ei ole kissayliherkkyyttä, kliinisiä tuloksia.

2. Aineisto ja menetelmät

Tietoja tarkasteltiin aikuisista allergisista astmapotilaista (18-vuotiaista tai sitä vanhemmista), jotka saivat ihonalaista immunoterapiaa ihotestien ja anamneesin perusteella vähintään kolmen peräkkäisen vuoden ajan.

Tämä tutkimus oli retrospektiivinen karttatarkastelu, joka suoritettiin yhdessä urbaanissa, yliopistosairaalaan perustuvassa allergia- ja immunologian vastaanotolla. Thomas Jefferson University Institutional Review Board hyväksyi sen. Arvioimme jatkuvaa immunoterapiaa saaneiden allergisten astmapotilaiden kliinisten tulosten mittauksia tammikuun 2005 ja joulukuun 2008 välisenä aikana. Kliiniset tulokset arvioitiin immunoterapian toisen ja kolmannen vuoden aikana.

Tutkimusryhmä koostui kissa-allergisista astmapotilaista, jotka määritettiin ihopistokokeella tai ihonsisäisellä ihotestillä Fel d1:lle (Greerin standardoitu kissankarva, annos 10 000 bau/mL ja 100 bau/mL vastaavasti) ja joilla oli monivuotinen, yleensä kotialtistus kissan hilseelle. Ihopisto- ja ihonsisäisen testin tulokset määritti toinen kahdesta allergialääkäristä. Astma määriteltiin kliinisenä diagnoosina, jonka toinen kahdesta allergialääkäristä teki ja joka kirjattiin potilaskertomukseen. CIT annettiin standardoidulla kissankarvauutteella valmistajan etiketin mukaisesti (Greer Laboratories).

Kontrolliksi valittiin satunnaisesti yhtä monta allergista astmapotilasta, joilla ei ollut kissaherkkyyttä ihonalaisella IT:llä saman ajanjakson aikana. Muiden kuin kissa-allergeenien allergeeniuutteet valittiin tavanomaisen käytännön mukaisesti ihotestitulosten, potilashistorian ja vallitsevien alueellisten allergeenien perusteella. Kaikki potilaat välttivät antihistamiineja vähintään viisi päivää ennen ihotestausta.

FEV1, astmahäiriön merkkiaine, kirjattiin molemmissa ryhmissä, samoin kuin ikä, sukupuoli, inhaloitavien kortikosteroidien (ICS) käyttö, immunoterapian kesto ja aiempi allergisen nuhan diagnoosi.

Tulosmuuttujat, joita tutkittiin, ovat astman pahenemisvaiheen riskin markkereita, ja niihin kuuluvat seuraavat: prednisonin annostelu, akuutit avohoitokäynnit astmaan liittyvien oireiden vuoksi ja sairaalahoitojaksot astmaan liittyvien oireiden vuoksi immunoterapian toisen ja kolmannen vuoden aikana. Alaryhmäanalyysissä verrattiin potilaita, jotka saivat samanaikaisesti ICS-valmistetta, käyttäen samoja tulosmuuttujia.

Tilastollinen analyysi. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen STATA-ohjelmiston versiota 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Ryhmien väliset vertailut tehtiin käyttämällä -testiä ja -testiä vastaavasti jatkuville ja kategorisille muuttujille.

3. Tulokset ja keskustelu

3.1. Tutkimuksen tulokset. Tulokset

Näihin analyyseihin otettiin mukaan yhteensä 70 potilasta. Tunnistettiin 35 potilasta, joilla oli allerginen astma, monivuotinen kissa-altistus, positiivinen ihopisto- tai intradermaalikoe standardoidulle kissauutteelle ja joille tehtiin ihonalainen CIT ± muu ihonalainen immunoterapia. Vertailuryhmänä oli sama määrä potilaita, joilla oli allerginen astma ja joille oli tehty ihonalainen IT, mutta joilla ei todettu merkittävää kissa-allergiaa tai kissa-altistusta. Kuten jäljempänä käsitellään yksityiskohtaisemmin ja kuten demografiset tiedot vahvistavat, tämän valinnan taustalla oli se, että haluttiin tunnistaa astmapotilaiden alaryhmä, jolla oli samankaltainen lähtötilanteen vajaatoiminta, mutta jonka kohdalla kissa-allergialla ei ollut merkittävää merkitystä.

Sukupuolessa tai iässä ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä (taulukko 1). Kaikki potilaat olivat saaneet immunoterapiaa vähintään kolme vuotta, eikä immunoterapian keskimääräisessä kestossa ollut eroa CIT-ryhmän (5,2 vuotta) ja IT-ryhmän (5,5 vuotta) välillä (). FEV1-prosenttiosuus (CIT = 84,4 %, IT = 86,6 %; ) ja ICS:n käyttö ennen immunoterapian aloittamista (26 potilasta CIT-ryhmässä vs. 23 potilasta IT-ryhmässä; ) eivät eronneet merkittävästi. Allergisen nuhan esiintyvyys oli samanlainen molempien ryhmien potilailla (CIT = 97 %, IT = 100 %; ).

Potilaat CIT-ryhmässä saivat merkitsevästi pienemmällä todennäköisyydellä ihonalaista siitepöly- (46 % vs. 71 %; ), home- (9 % vs. 43 %; ) ja pöly/pölyhiukkasimmunoterapiaa (57 % vs. 94 %; ) kuin IT-ryhmässä olevat potilaat (taulukko 2). Oletettavasti tämä heijasti geneettisiä ja/tai altistumiseroja herkistymisalttiudessa näille eri allergeeniryhmille. Prednisonin annostelua vaativien potilaiden määrässä (), prednisonin annostelun kokonaismäärässä (), astmaoireiden vuoksi akuuttia vastaanottokäyntiä vaativien potilaiden määrässä (), astmaoireiden vuoksi tehtyjen akuuttien vastaanottokäyntien kokonaismäärässä () ja sairaalahoitojaksojen määrässä ei ollut merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä ().

3.2. Keskustelu

Allergiset astmapotilaat, joilla oli kissa-allergia ja monivuotinen altistuminen kissan hilseelle, hyötyivät CIT:stä. ICS-hoitoa saavat CIT-potilaat tarvitsivat harvemmin akuuttia toimistokäyntiä astmaan liittyvien oireiden vuoksi verrattuna allergisiin astmapotilaisiin, jotka saivat IT-hoitoa ja samanaikaista ICS-hoitoa, vaikka heillä oli samanlaiset perusominaisuudet. Astmaoireiden – erityisesti keuhkoputkien herkkyyden ja yliherkkyyden histamiinille – paranemisesta sekä allergeenispesifistä immunoterapiaa että samanaikaista inhaloitavaa kortikosteroidia saaneilla potilailla on raportoitu pediatrisessa väestössä. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti, jossa verrataan kliinisiä tuloksia aikuispotilailla, jotka saavat allergeenispesifistä immunoterapiaa ja samanaikaista ICS:ää.

On olemassa huomattava määrä tietoa, jossa on yksityiskohtaisesti selvitetty immuunivaste CIT:lle; kliinistä hyötyä tukevaa näyttöä on kuitenkin niukasti . Tämä tutkimus on tärkeä, koska se osoittaa kliinisten parametrien jonkinasteista paranemista CIT:tä ja samanaikaista ICS:ää saavilla potilailla verrattuna IT:tä ja samanaikaista ICS:ää saaviin potilaisiin. Vaikka tämä vaikuttaa selittämättömältä, se saattaa heijastaa toista näkökohtaa kotieläinten ehdotetusta atooppista tautia suojaavasta vaikutuksesta. Tämä ei kuulu tämän raportin piiriin, mutta herättää kiehtovan kysymyksen siitä, oliko kissan aiheuttama astma jotenkin suojaava suhteessa muihin allergisiin sairauksiin.

Tätä hypoteesia tukisi myös se, että kissa-allergiset potilaat saivat harvemmin muita uutteita. Vaihtoehtoisesti tämä voi heijastaa antigeenien valikoitumista sen perusteella, mitkä antigeenit todennäköisimmin aiheuttavat tietyn potilaan oireet, mutta on mielenkiintoista, että nämä kaksi ryhmää, jotka olivat monin tavoin niin samankaltaisia, erosivat merkittävästi toisistaan muiden sellaisten antigeenien osalta, joiden katsottiin olevan kliinisesti merkittäviä.

Klinikkalääkärit kohtaavat usein kissanomistajia, jotka vastustavat jyrkästi kissan poistamista kotiympäristöstään. Kissa-allergeenin pysyvyys vaikeuttaa kissalle herkän astmapotilaan hoitoa. Allergeeni voi olla läsnä useita vuosia senkin jälkeen, kun kissa on poistettu ympäristöstä. Ennaltaehkäisevistä toimenpiteistä, kuten kissojen pesusta, kissojen pitämisestä makuuhuoneiden ulkopuolella ja ilmansuodatuksen käytöstä voi olla vain vähän tai ei lainkaan hyötyä. Tietomme viittaavat siihen, että CIT-hoitoa saavilla kissanomistajilla menee yhtä hyvin kuin muilla astmapotilailla, jotka myös saavat immunoterapiaa, mutta joilla ei ole kissa-allergiaa eikä voimakkaita kissa-antigeeneja kodeissaan. Tämä viittaa siihen, että potilaat voivat todellakin turvallisesti pitää kissansa, ainakin jos he tekevät sen yhdessä kissa-antigeenin allergeeni-immunoterapian kanssa.

Keskeinen kysymys on, johtaako kissan pitäminen pitkäaikaisiin, peruuttamattomiin haittoihin, kuten muissa altistumismalleissa on nähty . Astmapotilaan keuhkoepiteelivaurio mahdollistaa allergeenin ja muiden toksiinien saostumisen hengitysteihin, mikä lisää tulehdusta ja johtaa hengitysteiden uudelleenmuotoiluun . Hiirillä krooninen altistuminen kotipölypunkille on osoittanut epiteeli-mesenkymaalisen trofisen yksikön häiriintyvän ja haitallisten mesenkymaalisten proteiinien lisääntyneen tuotannon suurissa hengitysteissä . Allergeenialtistuksen jälkeen on myös todisteita tulehdusproteiinien lisääntyneestä määrästä ja remodeling-geenien säätelystä, ja remodeling-proteiinit säilyvät vähintään seitsemän päivän ajan . Seuraavaksi olisi tutkittava, estetäänkö hengitysteiden uudelleenmuodostusta, joka on yhä tärkeämpi patofysiologinen prosessi, allergeenien IT:llä potilailla, jotka saavat sopivaa spesifistä IT:tä.

Tässä tutkimuksessa on huomioitava rajoituksia. Kirjoittajat olisivat huolimattomia, jos he eivät raportoisi, että tämä tutkimus oli alimitoitettu (69 %), kun otetaan huomioon merkittävä havainto siitä, että ICS:ää käyttävät astmaattiset arvokuljetuspotilaat vaativat todennäköisemmin toimistokäyntiä. Lisäksi CIT-ryhmään kuuluvilla potilailla oli vertailuryhmään verrattuna pienempi todennäköisyys saada siitepöly-, pöly-/pölyhiukkas- ja homeimmunoterapiaa. Vaikka olemme esittäneet ryhmien sisäisiä eroja, voisi ajatella, että nämä ryhmät eivät siksi ole samanlaisia muilla tavoin, jotka eivät liity kissa-altistukseen ja herkistymiseen. Kirjoittajien mielestä immunoterapiaan valittujen antigeenien määrä ei ole osoitus taudin vakavuudesta, vaan pikemminkin itse päätös jatkaa immunoterapiaa.

Puhallusreaktiivisuuden merkkiaineita, mukaan lukien PC 20 -histamiinihaasteet ja allergeenihaasteet, käytetään usein arvioitaessa immunoterapian vaikutusta astman hallintaan. Näitä tietoja ei ollut saatavilla tutkimuksessamme. Tulosmuuttujamme heijastivat kuitenkin niitä muuttujia, joita yleisesti käytetään kliinisen vasteen arvioinnissa. Toinen huomioitava rajoitus koskee osallistujien valintaa tutkimukseen. Kissa-allergiset potilaat saattavat olla motivoituneempia osallistumaan mihin tahansa hoitoon, jonka tarkoituksena on vähentää todennäköisyyttä, että he joutuvat eliminoimaan rakkaan lemmikkieläimensä.

Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu lumelääkekontrollitutkimus selvittäisi paremmin CIT:n vaikutusta kissalle altistuneisiin herkistyneisiin potilaisiin. Tällaista tutkimusta ei todennäköisesti tehdä. Mitä tulee tarvittavan hoidon kestoon, se vaatisi useita vuosia ja puolet tutkittavista saisi plaseboa. Kun otetaan huomioon ihonalaisen immunoterapian saatavuus ja tiedot tehosta yleensä ja CIT:stä erityisesti, potilaiden rekrytointi olisi ongelmallista, ja tällaisen tutkimuksen kustannuksia olisi vaikea perustella.

Tästä syystä valitsimme vertailuryhmän, joka koostui samankaltaisista oireilevista koehenkilöistä ja samankaltaisesta astmahäiriöstä, mutta joiden kohdalla kissa-allergialla ei ollut merkittävää merkitystä ja joille ei annettu kissauutetta. Kaikkia koehenkilöitä seurattiin tarkasti. Vaikka kyseessä oli retrospektiivinen tarkastelu, heitä kaikkia käytiin katsomassa ja arvioimassa säännöllisesti, ja arviointia varten valitut parametrit olivat sellaisia, jotka on yleensä hyvin dokumentoitu potilasasiakirjoihin.

4. Johtopäätökset

Havaitsimme, että astmapotilaat, joilla on kissa-allergia ja jotka altistuvat säännöllisesti kissalle, pärjäävät CIT:llä yhtä hyvin tai paremmin kuin samankaltaista sairautta sairastavat astmapotilaat, jotka saivat allergeenien aiheuttamaa immunoterapiaa, mutta joiden kohdalla kissa-allergiaa ei ole katsottu pidettävän kliinisesti tärkeänä. Vaikka kroonisella allergeenialtistuksella on osoitettu olevan haitallisia vaikutuksia, kuten tehostunut hengitysteiden uudelleenmuodostus, kissa-allergiset potilaat, joita hoidetaan spesifisellä CIT:llä, saattavat olla suojassa haitalliselta lopputulokselta.

Kiitokset

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, saa kiitokset tilastollista analyysia koskevista ohjeista. Tohtori Bhavsaria tuki Agency for Healthcare Research and Quality Grant T32HS019488.