Polven niveltulehduksen esittely
Polven niveltulehdus on sairaus, joka koskettaa vuosittain yli neljää miljoonaa amerikkalaista, ja se syntyy, kun polvinivelen nivelsiteitä reunustavassa rustossa kehittyy rappeutuvia muutoksia.
Polvinivel on monimutkainen rakenne, jossa on kolme pääasiallista osastoa, joilla on yksilölliset toiminnot ja rakenteet: sisempi (mediaalinen) osasto ja ulompi (lateraalinen) osasto muodostuvat reisiluun alimman osan (femurin) ja sääriluun ylimmän osan (sääriluun) niveltymisestä (tai yhdistymisestä). Polven kolmannen lokeron muodostavat polvilumpio (patella) ja reisiluun etuosa, ja sitä kutsutaan patello-femoraaliniveleksi.”
Kuva 1: Kaavio polven anatomiasta, mukaan lukien patello-femoraalinen lokero, joka sijaitsee polvilumpion (patella) takana. Klikkaa kuvaa suurentaaksesi sitä.
Vaikka kaksi ensimmäistä lokeroa ovat tärkeimpiä, jotta potilas voi kävellä tasaisessa maastossa, kolmas lokero (patello-femoraalinivel) osallistuu toimintoihin, kuten kävelyyn kaltevassa maastossa, portaissa nousemiseen ja laskeutumiseen, polvistumiseen, kyykistymiseen ja istuma-asennosta nousemiseen.
Polven niveltulehdus koskettaa usein kahta tai useampaa lokeroa polvessa. Harvoissa tapauksissa niveltulehdus voi kuitenkin rajoittua pelkästään patellofemoraaliseen osastoon. Tälle tilalle, jota esiintyy yleisemmin naisilla, on ominaista polven etuosassa (patellan eli polvilumpion takana) esiintyvä kipu, joka tyypillisesti pahenee, kun potilas kävelee kaltevassa maastossa, nousee ja laskeutuu portaita, polvistuu, kyykistyy ja nousee istuma-asennosta (kun taas tasaisella maastolla käveleminen ei useinkaan vaikuta).
Polven niveltulehduksen diagnosointi
”Patellofemoraalinen niveltulehdus diagnosoidaan, kun nivelessä nähdään ruston häviämistä röntgenkuvissa tai magneettikuvassa eikä mikään muu polven lokero ole vaurioitunut”, selittää MD Friedrich Boettner, Hospital for Special Surgery (HSS) -sairaalan apulaisylilääkäri-ortopedi. (Huomaa: Monilla polven nivelrikkoa sairastavilla potilailla tauti kehittyy ensin polven mediaaliseen osastoon ja myöhemmin patellofemoraaliseen niveltulehdukseen; tässä artikkelissa keskitytään kuitenkin potilaisiin, joilla niveltulehdus rajoittuu patellofemoraaliseen niveleen.)
Special Surgery -sairaalassa työskentelevän apulaisortopedian apulaisylilääkärin, lääketieteen tohtori Beth Shubin Steinin mukaan patellofemoraalisen nivelen niveltulehdus on yleisemmin naisilla tavallisin tapa kuin miehillä. Röntgenkuvien ja magneettikuvausten perusteella lääkärisi voi määrittää, onko sinulla anatomisia tekijöitä, jotka altistavat sinua entisestään tälle sairaudelle: eräs röntgenparametri, joka on usein epänormaali potilailla, joilla on eristetty patellofemoraalinivelrikko, on ”Q-kulma”.
Q-kulma määritetään reiden etupuolella kulkevan nelipäisen nelipäisen reisilihaksen (quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps muscle, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas, quadriceps-lihas jne. Patella on kiinnittynyt tähän ”lihasjännekompleksiin”, jonka avulla potilas voi oikaista polvensa. Se kulkee reisiluun tarjoamalla täydellisesti yhteensopivalla ”kiskolla”, aivan kuin juna raiteilla.
Normaalin alueen ylittävä Q-kulma osoittaa, että patellaa vedetään sivusuunnassa (sivulle), eikä nivel ole enää kongruentti. Tämä aiheuttaa patellofemoraaliniveleen epänormaalia rasitusta, mikä johtaa nivelen pehmeän tyynyn (ruston) asteittaiseen kulumiseen. Tohtori Shubin Stein toteaa: ”Naisilla on yleensä korkeammat Q-kulmat kuin miehillä, mikä altistaa heidät tälle tilalle, joka ilmenee tyypillisesti elämän kolmannella ja neljännellä vuosikymmenellä.”
Toinen patellofemoraaliselle niveltulehdukselle altistava tekijä on lonkan liiallinen anteversio, tila, jossa reisiluun kaula kiertyy lonkkamaljassa liian pitkälle eteenpäin, mikä aiheuttaa ylimääräistä lateraalista (sivusuuntaista) vetoa polvilumpioon.
Lisäksi patellofemoraalinen niveltulehdus on yleisempi potilailla, joilla on patellofemoraalinen dysplasia. Näillä potilailla troklean ura (reisiluun puolella) on epämuodostunut eikä enää sovi yhteen patellan pinnan kanssa, mikä lisää kontaktijännityksiä ja johtaa näin ollen varhaiseen ruston rappeutumiseen.
Joillakin potilailla, joilla on löysät patellan nivelsiteet ja edellä mainitut anatomiset poikkeavuudet, jotka johtavat patellan vakavaan ”vääränlaiseen liikkumiseen” (maltracking), voi esiintyä episodeittaista täydellistä polvilumpion ”tieltä suistumista” (dislokaatiota). ”Tämä patellan instabiliteetiksi kutsuttu tila altistaa potilaat myös varhaiselle patellofemoraaliselle niveltulehdukselle, sillä jokainen sijoiltaanmeno vaurioittaa patellan ja/tai troklean rustopinnoitetta entisestään”, selittää tohtori Shubin Stein.
Patellofemoraaliseen niveltulehdukseen johtavat anatomiset ilmiöt vaikuttavat yleensä molempiin jalkoihin. Siksi potilaille voi kehittyä samanlainen ongelma molempiin polviin. Ortopedi arvioi, onko molempien polvien tutkiminen tarpeen, vaikka potilas saattaakin kokea kipua vain toisessa polvessa.
Polven niveltulehduksen hoito
ei-kirurginen hoito
HSS:n apulaisylilääkärin ja ortopedian apulaisylilääkärin Alejandro González Della Vallen mukaan ”Alkuvaiheessa patellofemoraalinen niveltulehdus ei aiheuta merkittävää kipua tai haittaa. Monet sairastuneet henkilöt voivat kävellä tasaisella maalla kilometrejä – vaikka epätasainen maasto voi aiheuttaa epämukavuutta – ja säilyttää polven hyvän joustavuuden ja liikelaajuuden. Tämän vuoksi tila voi olla suhteellisen pitkälle edennyt ennen kuin potilas hakeutuu hoitoon.”
Kun patellofemoraalinivelrikko havaitaan, ortopedi voi rustovaurion asteesta riippuen suositella sopeutumistoimia, kuten portaiden ja matalien istumapaikkojen välttämistä tai tyynyn asettamista tuolin päälle, jotta ylösnousu olisi mukavampaa. Fysioterapiaa voidaan määrätä myös nelipäisen nelipäisen lihaksen vahvistamiseksi ja venyttämiseksi sekä ruston menetyksen kompensoimiseksi ja samalla patellan seurannan parantamiseksi liikkeen aikana.
Useimmat potilaat voivat aluksi saada hyvän kivunlievityksen ottamalla parasetamolia (Tylenol) tai ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID), kuten ibuprofeenia (Advil ja Motrin) tai naprokseenia (Aleve). Potilaat voivat myös kokea kivunlievitystä joillakin suun kautta otettavilla ravintolisillä, kuten glukosamiini- ja kondroitiinisulfaatilla, kalaöljyllä tai E-vitamiinilla. Viimeksi mainituista reseptivapaista lisäravinteista on kuitenkin vain vähän tietoa.
Nivelensisäinen steroidi-injektio (kortisonipistos) on usein käyttökelpoinen vaihtoehto kivun ja nivelsisäisen tulehduksen lievittämiseksi, ja se tehdään melkeinpä aina, ennen kuin harkitaan leikkausta. Toinen vaihtoehto voi olla viskosupplementtien pistäminen, jotka auttavat voitelemaan niveltä ja saattavat pidentää steroidipistoksen vaikutusta. Ei-leikkaushoito voi onnistua melko pitkään, erityisesti potilailla, joiden ei tarvitse kiivetä portaita. Tohtori Boettner kuitenkin varoittaa, että ”kun patellofemoraalinen niveltulehdus johtaa lisääntyvään patellan luukatoamiseen, leikkausta voidaan suositella liiallisen luukadon ja implantin kiinnitysvaikeuksien välttämiseksi.”
”Jos kirurgi katsoo, että leikkaus ei ole vielä perusteltu potilailla, joilla on luun päällä oleva patellofemoraalinen niveltulehdus,” tohtori Boettner sanoo. Boettner lisää, ”hän voi suositella säännöllisiä seurantatutkimuksia, mukaan lukien röntgenkuvat, varmistaakseen, ettei potilaalle kehity patellan luukatoa ja reisiluun etuosan lovia.”
Kirurginen hoito
Tohtori Shubin Stein huomauttaa, että ”potilaan ikä ja rustovaurion määrä sanelevat usein kirurgiset hoitovaihtoehdot”. Esimerkiksi nuoremmilla potilailla, joilla on lieviä rustomuutoksia, ortopedi voi ehdottaa lateraalista irrotusta, toimenpidettä, jossa polvilumpion ulkosivulla olevat kireät nivelsiteet leikataan polvilumpion paremman linjauksen ja liikeradan aikaansaamiseksi ja nivelen pehmeämmän ja kivuttomamman liikkeen mahdollistamiseksi. Useimmat kirurgit ovat yhtä mieltä siitä, että lateraalinen irrotus on harvoin yksinään aiheellinen, eikä sitä pitäisi tehdä, jos esiintyy pidemmälle edennyttä rustovauriota.
Vaihtoehtoisesti tibial tuberosity -osteotomia (joka viittaa siihen sääriluun osaan, johon patellajänne kiinnittyy), toimenpide, jolla parannetaan Q-kulmaa ja vähennetään patellofemoraaliniveleen kohdistuvaa painetta, voi parantaa patellofemoraalinivelen oireita potilailla, joilla on merkittävästi suurentunut Q-kulma ja suhteellisen hyvin säilynyt patellofemoraalinivelen nivelrako. Niveltä säilyttävät toimenpiteet on yleensä varattu alle 50-vuotiaille potilaille, eivätkä ne ole enää aiheellisia, kun esiintyy merkittävää ruston menetystä tai ”luu luun päällä” -sairautta.
Kuva 2: MRI-kuvat 47-vuotiaasta potilaasta, jolle harkittiin patellofemoraalista polven tekonivelleikkausta. Kuvissa näkyy hyvin säilynyt mediaalinen ja lateraalinen lokero ja vaikea nivelrikko patellofemoraalisessa lokerossa, joka näkyy patellan (polvilumpion) takana valkoisen nuolen päässä. (© F. Boettner, MD) Klikkaa kuvaa suurentaaksesi sitä.
Polven totaalinen tekonivelleikkaus
Yleisesti potilaat, joilla on ”luu luun päällä” -niveltulehdus tai ruston puuttuminen nivelestä ja vaikea nivelkipu, voivat olla ehdokkaita polven totaaliseen tekonivelleikkaukseen. ”Olemme kuitenkin oppineet, että vaikka polven totaaliproteesi on erittäin hyvä hoitovaihtoehto potilaille, joilla on nivelrikko koko polvessa, se ei välttämättä ole ainoa vaihtoehto potilaille, joilla on yksittäinen patellofemoraalinen nivelrikko”, tohtori Della Valle sanoo. ”Patellofemoraalinivelrikkoa sairastavilla potilailla on usein erinomainen liikelaajuus ennen leikkausta, ja he saattavat menettää jonkin verran liikelaajuutta polven tekonivelleikkauksen jälkeen. He pystyvät myös kävelemään suhteellisen pitkiä matkoja ennen leikkausta, ja suuri leikkaus, kuten polven totaaliproteesi, johon liittyy melko pitkä toipumisaika, ei ehkä houkuttele näitä potilaita.”
Polven osittainen tekonivelleikkaus
Potilaat kysyvät usein kirurgiltaan, miksi on tarpeen korvata polven kaikki lokerot, kun niveltulehdus vaivaa vain yhtä (patellofemoraalista lokeroa). Potilaille, joilla on pitkälle edennyt patellofemoraalinen niveltulehdus ja joilla polven mediaalinen ja lateraalinen lokero ei ole vaurioitunut, ortopedi voi suositella patellofemoraalista polven tekonivelleikkausta, joka on eräänlainen osittainen polven tekonivelleikkaus. Tässä toimenpiteessä reisiluun ja polvilumpion nivelrikkoiset pinnat poistetaan ja korvataan proteesikomponenteilla vähän kuin hammas, mutta nivelen muut osastot ja kaikki polven nivelsiteet säilyvät. Komponentit valmistetaan metallista ja muovista, jotta luodaan laakeripinta, joka liukuu tasaisesti ja kestää kulumista.
Kuva 3: Kuva patellofemoraalisen polven tekonivelimplantin reisiluun komponentista. (© F. Boettner, MD) Klikkaa kuvaa suurentaaksesi sitä.
Kuva 4: Patellofemoraalinivelen röntgenkuvat ennen (L) ja jälkeen (R) patellofemoraalisen polven proteesin. (© F. Boettner, MD) Klikkaa kuvaa suurentaaksesi.
Tohtori Boettnerin mukaan viime vuosikymmenen aikana polven mediaalisen osaston osittaisesta polviproteesista on tullut suosittu. ”Viime vuosina kiinnostus myös patellofemoraalinivelen osittaisten polviproteesien käyttöön on lisääntynyt.”
Tohtori Boettner tiivistää HSS:n lonkka- ja polvipalvelun konsensuksen:
Patellofemoraalinen polviproteesi on hoitovaihtoehto valikoiduille potilaille, joilla on pitkälle edennyt niveltulehdus, joka vaikuttaa vain patellofemoraaliseen osastoon. Tässä potilasryhmässä polven osittainen tekonivelleikkaus on vähemmän invasiivinen leikkausvaihtoehto, joka voi merkittävästi lievittää kipua ja parantaa polven toimintaa. Leikkauksessa säilyy enemmän luuta, rustoa ja nivelsiteitä, ja toipuminen on yleensä nopeampaa kuin täydellisestä polven tekonivelleikkauksesta. Nuorille potilaille tehdään kaikki polven tekonivelleikkaukset sillä varauksella, että uusintaleikkaus voi olla tarpeen myöhemmin elämässä. Patellofemoraalisen polven tekonivelleikkauksen etuna on, että myöhempi revisioleikkaus polven kokoproteesiin voi olla mahdollisesti helpompi kuin polven kokoproteesin revisioleikkaus.
Lonkka- ja polvipalvelun mielestä on kuitenkin korostettava, että optimaalisia ehdokkaita tälle toimenpiteelle ovat vain potilaat, joilla on patellofemoraalisen nivelen degeneratiivisia muutoksia ja riittävä patellan linjaus. Muiden osastojen niveltulehdukset ja potilaat, joilla patellan linjaus on huono, eivät pärjää patellofemoraaliselle polven tekonivelleikkaukselle.
”Kirjallisuuden analyysin perusteella iäkkäämpiä potilaita pidetään ihanteellisina ehdokkaina patellofemoraaliselle polven tekonivelleikkaukselle”, selittää tohtori Della Valle: ”Yli 75-vuotiaiden potilaiden vähäisempi aktiivisuus vähentää implanttien irtoamisen ja niveltulehduksen etenemisen todennäköisyyttä polven muissa osastoissa ja vähentää näin ollen yleisimpiä revisioleikkauksen syitä. Iäkkäillä potilailla on usein myös useita terveysongelmia, ja heillä on suurempi riski saada leikkauksen aikaisia komplikaatioita. Koska patellofemoraalinen polven tekonivelleikkaus on vähemmän invasiivinen ja minimoi perioperatiivisen verenhukan, on perusteltua uskoa, että siihen saattaa liittyä vähemmän riskejä iäkkäille potilaille.
”Patellofemoraalinen polven tekonivelleikkaus on erityisen houkutteleva myös siksi, että polven totaalisen tekonivelleikkauksen revisiokirurginen korjaaminen ei tavallisesti aiheuta merkittävää ongelmaa. Indikaatiokriteerien noudattaminen on kuitenkin avainasemassa, jotta vältetään vähemmän optimaaliset toiminnalliset tulokset ja ennenaikaiset revisioleikkaukset”, toteaa tohtori Della Valle.
60-75-vuotiaille naisille, joilla on patellofemoraalinen nivelrikko, optimaalisen leikkaushoidon määrittäminen voi olla vaikeampaa. Koska nämä potilaat saattavat joutua patellofemoraalisen polven tekonivelleikkauksen uusintaleikkauksen tarpeeseen jossain 75-80 ikävuoden välillä – riippuen siitä, milloin alkuperäinen leikkaus tehdään – he saattavat valita polven totaalisen tekonivelleikkauksen, joka harvemmin vaatii uusintaleikkausta 10 vuoden kuluttua. ”Vaikka polven totaaliproteesiin voi liittyä enemmän epämukavuutta leikkauksen jälkeen ja mahdollisuus rajoitetumpaan liikelaajuuteen, se voi vähentää tarkistusleikkauksen tarvetta tässä ikäryhmässä”, tohtori Boettner selittää.
Polven niveltulehduksen kirurgiset tulokset
Polven totaaliproteesin perioperatiivisten komplikaatioiden riski on pieni. Toimenpiteeseen liittyy kuitenkin joitakin samoja mahdollisia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita kuin polven totaaliproteesiin, kuten syvä laskimotromboosi (verihyytymä), viivästynyt haavan paraneminen ja implantti-infektio sekä implantin kuluminen ja irtoaminen. Muut komplikaatiot ovat paljon harvinaisempia kuin polven tekonivelleikkauksessa, kuten hermovauriot tai verensiirtojen tarve.
”Vaikka nykyään yritämme minimoida kirurgisen trauman polven totaaliproteesin aikana minimaalisesti invasiivisilla implantointitekniikoilla, polven osittaiset tekonivelleikkaukset ovat todella minimaalisesti invasiivisia, koska ne säästävät suuria osia nivelestä eivätkä muuta liikemallia (kinematiikkaa) säilyttämällä etu- ja takimmaiset ristisiteet, jotka tavallisesti poistetaan totaalisen tekonivelleikkauksen aikana”, selittää tri. Shubin Stein.
Totaaliseen polven tekonivelleikkaukseen verrattuna osittainen polven tekonivelleikkaus nopeuttaa leikkauksen jälkeistä kuntoutusta ja tarjoaa mahdollisuuden erinomaiseen toimintaan. Hospital for Special Surgery -sairaalassa olemme luoneet osittaisen polven tekonivelleikkauksen kuntoutuspolun, jonka ansiosta potilaat pääsevät kotiutumaan sairaalasta 1-2 päivän kuluessa verrattuna 3-4 päivään täydellisen polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Potilas tarvitsee intensiivistä fysioterapiaa kuuden viikon ja kolmen kuukauden välisenä aikana parhaan mahdollisen lopputuloksen saavuttamiseksi.
Kuten monien monimutkaisten ortopedisten toimenpiteiden kohdalla, tohtori Della Valle huomauttaa, on potilaan edun mukaista valita laitos ja kirurgi, jolla on paljon kokemusta leikkauksen suorittamisesta.
Jos haluat lisätietoja osittaisesta polven tekonivelleikkauksesta HSS:ssä, vieraile lääkärin suosituspalvelussa tai soita numeroon 1 (877) 606-1555.
Päivitetty:
Tekijät
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor, Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
