Traitement hormonal substitutif : Définition et effets indésirables

Image : Médicaments pharmaceutiques. Par : epSos. Licence : CC BY-SA 2.0

Overview

La ménopause désigne la période de la vie d’une femme durant laquelle il y a un arrêt des menstruations cycliques, signalant ainsi la fin de sa capacité de reproduction. Elle commence par une période périménopausique qui précède et prévient de l’arrivée de la période ménopausique, qui se caractérise par une aménorrhée pendant >12 mois. Le moment de la ménopause est très variable, mais elle survient généralement dans la 4e ou 5e décennie de la vie, l’âge moyen de survenue étant de 51 ans.

Symptomatiquement, la ménopause se caractérise par des règles irrégulières, une augmentation de la transpiration, des bouffées de chaleur, une intolérance à la chaleur, des maux de tête, une irritabilité, une perte de libido, une atrophie vaginale et mammaire et des sautes d’humeur. Nombre de ces symptômes peuvent être attribués à la perte de la production cyclique normale d’œstrogènes et de progestatifs par les ovaires. Le traitement hormonal substitutif (THS) est donc apparu comme une solution pour prévenir ces symptômes désagréables. Le THS est disponible sous forme de formulations topiques ou systémiques.

Un autre effet important de la ménopause sur la santé des femmes est l’altération du métabolisme osseux et la perte progressive de la densité osseuse. Certaines études ont estimé la prévalence de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées à environ 1 femme sur 3. Un autre effet important de la ménopause sur les femmes est le risque accru de maladie coronarienne.

Définition

La substitution hormonale est l’administration d’œstrogènes et de progestérone synthétiques pour remplacer les niveaux d’hormones qui s’épuisent chez les femmes ménopausées.

Formes et application du THS

• Le THS est disponible sous les formes suivantes :
  • Méthodes contenant des œstrogènes
  • Méthodes combinant œstrogènes et progestérone
  • Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes
  • Gonadomimétiques

Les hormones peuvent être prescrites par :

• Méthodes locales (crèmes, pessaires et anneaux à base d’hormones)
• Traitement systémique (formulations orales, patchs ou gel transdermique, et implants)

Les hormones peuvent également être regroupées par calendriers d’administration, notamment celles prises quotidiennement ou via des calendriers cycliques, comme pour les méthodes contenant de la progestérone.

Indications

Les 3 principales indications pour la prescription d’un THS chez la femme ménopausée sont :

1. Soulager les symptômes vasomoteurs que sont les bouffées de chaleur, les gonflements et les palpitations
2. Améliorer les symptômes urogénitaux que sont la dyspareunie, la fréquence urinaire et l’urgence urinaire
3. Prévenir l’ostéoporose

Il est important de comprendre qu’il a été statistiquement prouvé que le THS ne prévient que le développement initial de l’ostéoporose ; Ainsi, le traitement n’est efficace que s’il est débuté au cours des 5 premières années après la ménopause. Le THS est donc indiqué pour les femmes ayant une faible densité minérale osseuse ou des antécédents de fractures ostéoporotiques.

Contra-indications

Il n’y a pas de contre-indications absolues au THS. Les contre-indications relatives comprennent :

• Anciens antécédents de cancer du sein ou de l’endomètre
• Porphyrie
• Maladie hépatique active sévère
• Hypertriglycéridémie
• Maladie non diagnostiquée. saignements vaginaux
• Endométriose
• Fibromes
• Maladie thromboembolique

La THS a également des effets secondaires importants que les femmes doivent connaître. Les nausées, les ballonnements, la rétention d’eau et les sautes d’humeur sont fréquents. La prise de poids après le début du THS a toujours été un sujet discutable et est pour le moins controversée.

En raison de ces risques, des études de laboratoire et d’imagerie de base doivent être effectuées avant de commencer le THS. Ces examens peuvent inclure un profil lipidique à jeun, une glycémie, une échographie pour évaluer l’épaisseur de l’endomètre et des ovaires, une électrocardiographie, un test de Papanicolaou et une mammographie.

Formes

Le THS peut contenir des œstrogènes seuls ou avoir une combinaison d’un œstrogène et d’un progestatif. Les œstrogènes les plus couramment utilisés sont l’œstrogène équin, le 17-bêta-estradiol micronisé et l’éthinylestradiol. Les progestatifs les plus couramment utilisés sont l’acétate de médroxyprogestérone et l’acétate de noréthindrone. La dose habituelle utilisée dans le cadre d’un traitement combiné est de 0,625 mg d’œstrogène équin, associé à 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone.

Les femmes qui ont subi une hystérectomie doivent recevoir des œstrogènes seuls. La justification de l’ajout d’un progestatif au régime est de s’opposer aux effets de l’œstrogène sur l’endomètre, car cela peut être associé à un risque accru de carcinogenèse. Les femmes qui ont subi une hystérectomie n’ont pas besoin des effets opposés du progestatif.

Les femmes post-ménopausées qui présentent un profil lipidique altéré ou un risque accru d’ostéoporose peuvent bénéficier de modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes. Ces médicaments peuvent imiter les effets des œstrogènes ou antagoniser les effets des œstrogènes. Ils sont connus pour prévenir l’ostéoporose et ont moins d’effets indésirables que l’hormonothérapie substitutive conventionnelle.

L’hormonothérapie substitutive systémique

Il a été prouvé que l’hormonothérapie substitutive systémique améliore les symptômes de la ménopause liés aux troubles vasomoteurs. Ces symptômes comprennent les bouffées de chaleur, la transpiration et les palpitations. Le THS systémique est également efficace pour gérer les symptômes urogénitaux de la ménopause, comme la sécheresse vaginale, la dyspareunie superficielle et la fréquence ou l’urgence des mictions. Les crèmes topiques à l’œstrogène peuvent être utilisées pour soulager la sécheresse vaginale et la dyspareunie superficielle. Les symptômes urogénitaux s’améliorent généralement après une HTS prolongée et continue et sont connus pour réapparaître après l’arrêt du traitement.

La HTS systémique est également très efficace pour prévenir l’ostéoporose, bien qu’il ait été démontré que l’effet protecteur le plus fort de la HTS à cet égard se produit dans les 5 premières années après le début de la ménopause.

L’insuffisance ovarienne prématurée est également associée à un risque accru d’ostéoporose, et il a été prouvé que la HTS réduit significativement ce risque. Ces effets semblent être perdus après que les femmes cessent de prendre le THS.

Lignes directrices

Le National Institute for Health and Clinical Excellence du Royaume-Uni et l’International Menopause Society ont publié des lignes directrices pour aider les médecins généralistes et les gynécologues à prescrire le THS chez les femmes ménopausées :

1. Le THS est le traitement de base pour les symptômes vasomoteurs de la ménopause. La meilleure option est la combinaison d’œstrogènes équins et d’acétate de médroxyprogestérone, ou d’œstrogènes équins et de bazoxifène (voir tableau ci-dessous).
2. Le risque de cancer du sein est très faible lorsque l’œstrogène est utilisé seul, mais légèrement plus élevé lorsque le traitement combiné est utilisé. Il convient également d’expliquer aux femmes prenant un THS que le risque de maladie cardiovasculaire n’est pas significativement affecté.
3. Les femmes présentant plusieurs contre-indications relatives au THS doivent être mises sous inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline en plus de la gabapentine pour contrôler l’humeur et les symptômes vasomoteurs.
4. Le moment optimal pour commencer un THS est avant 60 ans ou dans les 10 premières années après la ménopause.

…