Gastrointestinal Complications of HIV Disease

• Oral Lesions
• Esophageal Lesions
• Diarrhea
• Anorectal Disease

Diseases of the gastrointestinal tract are common among those who are HIV-infected. Czasami pierwszą wskazówką, że wcześniej niezdiagnozowany członek/pacjent jest zakażony HIV, jest obecność choroby przewodu pokarmowego związanej z HIV. Schorzenia te mogą prowadzić do znacznej zachorowalności, w tym bólu, trudności w przełykaniu, biegunki i utraty wagi. Wczesne rozpoznanie i leczenie może znacząco poprawić życie osób dotkniętych tymi schorzeniami. Chociaż zidentyfikowanie specyficznej etiologii objawów u pacjenta może być wyzwaniem, metodyczne podejście pozwala zazwyczaj zidentyfikować schorzenie, które można leczyć. W niniejszym artykule skupiono się na niektórych najczęstszych nieprawidłowościach układu pokarmowego, z którymi świadczeniodawcy korekcyjnej opieki zdrowotnej mogą się zetknąć wśród swoich pacjentów zakażonych HIV.

Zmiany w jamie ustnej

Najczęstszym schorzeniem jamy ustnej związanym z HIV jest kandydoza, czyli pleśniawka. Pleśniawki występują zwykle u osób z zaawansowanym niedoborem odporności, na ogół u pacjentów z liczbą komórek T CD4+ mniejszą niż 300 komórek/mm3. Kandydoza jamy ustnej jest związana z progresją do AIDS, a obecność pleśniawek u osoby, o której nie wiadomo, czy jest zakażona HIV, powinna skłonić do wykonania badania w kierunku HIV. Pleśniawki najczęściej objawiają się jako biały, serowaty wysięk, który można łatwo zetrzeć. Alternatywnie, pleśniawki mogą występować jako rumień bez wysięku. Zmiany są najczęściej widoczne na podniebieniu miękkim i języku. Łagodna pleśniawka może być leczona miejscowo nystatyną lub troplami klotrimazolu. W cięższych przypadkach bardzo skuteczna jest doustna terapia flukonazolem. W przypadku pleśniawek wywołanych przez Candida oporną na azole, większa dawka azolu może czasami pokonać oporność. Jeśli leczenie lekami azolowymi jest nieskuteczne, czasami konieczne jest zastosowanie krótkiego kursu amfoterycyny w postaci tabletek lub amfoterycyny podawanej dożylnie. Candida może również powodować angular cheilitis, czyli szczeliny zlokalizowane w kącie ust. Zmiany te występują również w przypadku niedokrwistości lub niedoboru witamin, ale częściej są spowodowane przez Candida i zazwyczaj szybko reagują na doustne leczenie azolami lub nawet miejscowo kremem nizoral.

Leukoplakia owłosionej skóry jamy ustnej (OHL) ogólnie przedstawia się jako nitkowate lub owłosione występy na bocznych granicach języka. Zmiany są zwykle słabo odgraniczone i mogą mieć spłaszczony wygląd. W przeciwieństwie do pleśniawki, zmian w OHL nie można zignorować. Uważane za spowodowane wirusem Epsteina-Barr, zmiany są bezobjawowe i zazwyczaj mają jedynie znaczenie kosmetyczne. OHL czasami reaguje na acyklowir lub walacyklowir, chociaż prawdopodobnie najlepszym sposobem leczenia jest rekonstytucja immunologiczna indukowana HAART. Podobnie jak w przypadku pleśniawek, OHL jest wysoce predykcyjny w stosunku do zakażenia HIV.

Wrzody aftowe są częste i często ciężkie u osób zakażonych HIV. Wrzody są tradycyjnie klasyfikowane jako małe (<10mm) lub duże (>10mm) w rozmiarze, i mogą być pojedyncze lub mnogie. Zmiany są zazwyczaj bolesne, dobrze odgraniczone owrzodzenia, które mogą być płytkie lub głębokie. Owrzodzenia mogą występować na błonie śluzowej policzka lub warg sromowych, języku, podniebieniu miękkim lub gardle. Nierzadko u pacjenta występuje tkliwy, przylegający węzeł podżuchwowy. Owrzodzenia aftowe mają nieznaną etiologię. Niektórzy lekarze zalecają leczenie miejscowymi zawiesinami tetracykliny z lub bez nystatyny lub hydrokortyzonu, podczas gdy inni zalecają miejscowe stosowanie preparatu Kenalog® in Orabase, który jest pastą przylegającą do wilgotnych powierzchni jamy ustnej i tworzącą warstwę ochronną na owrzodzeniu. Drobne afty zwykle goją się bez blizny w ciągu <10 dni, niezależnie od terapii. Być może najlepszym podejściem jest stosowanie środków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen, oraz, przed posiłkami, miejscowo lepkiej lidokainy. Unikanie kwaśnych pokarmów, takich jak pomidory i cytrusy jest również przydatne, gdy zmiany są obecne. Duże afty mogą być bardziej bolesne, a ich gojenie trwa dłużej. Afty mogą również występować w postaci opryszczkowatej, z licznymi małymi zmianami wrzodziejącymi. Zmiany w jamie ustnej, które nie goją się w ciągu dwóch tygodni lub którym towarzyszą objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, powinny być poddane biopsji w celu wykluczenia innych przyczyn, takich jak głębokie zakażenie grzybicze lub nowotwór złośliwy. Pojedyncze płytkie, bezbolesne owrzodzenia mogą być spowodowane kiłą (condyloma lata) i powinny być badane za pomocą szybkiego testu na obecność odczynnika plazmowego (RPR).

Owrzodzenia mogą występować na wargach lub w jamie ustnej i są zazwyczaj bezbolesne. Powodowane przez wirusa brodawczaka ludzkiego, zmiany mogą być płaskie lub w kształcie kalafiora i często są liczne. Zmiany mogą być usuwane za pomocą skalpela, elektrochirurgii, ablacji laserowej lub za pomocą ciekłego azotu. Jeśli zmiana jest płaska i zlokalizowana na języku, należy rozważyć inne potencjalne przyczyny, takie jak kiła.

Mięsak Kaposiego (KS) może występować w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego. W jamie ustnej, KS jest najczęściej koloru czerwonego, niebieskiego lub fioletowego i może być plamisty lub guzkowy. Zmiany są najczęściej spotykane na podniebieniu twardym, ale mogą być również widoczne na dziąsłach lub oropharynyx. Diagnozę stawia się na podstawie badania histologicznego tkanki uzyskanej w wyniku biopsji. Najskuteczniejszym leczeniem jest rekonstytucja immunologiczna poprzez HAART, ale u osób, u których nie jest to możliwe, stosuje się śródskórne chemioterapeutyki, takie jak winblastyna.

Leki przełyku

Choroby obejmujące przełyk są częste w zaawansowanym zakażeniu HIV i są najczęściej spowodowane przez Candida. Pacjenci z kandydowym zapaleniem przełyku zwykle mają również zajęte gardło i prezentują się z dysfagią i odynofagią. U pacjentów z typowym obrazem choroby, większość klinicystów stosuje leczenie empiryczne w celu wyeliminowania Candida i rezerwuje dalszą ocenę dla tych, którzy nie reagują na leczenie. Doustny flukonazol (200 mg w pierwszym dniu, a następnie 100 mg dziennie przez dwa tygodnie) jest zwykle bardzo skuteczny, chociaż oporność na azole może być obecna na początku leczenia lub rozwinąć się podczas jego trwania. U pacjentów, którzy nie mogą połykać, można stosować flukonazol dożylnie lub amfoterycynę B w małej dawce (0,3 mg/kg/dobę). Worykonazol może być skuteczny w niektórych przypadkach Candida opornych na flukonazol. Kaspofungina, lek przeciwgrzybiczy z klasy echinokandyn, również wykazuje aktywność kliniczną w niektórych przypadkach opornych na azole zakażeń grzybiczych.

W przypadkach zapalenia przełyku, które nie reagują na leczenie przeciwgrzybicze, konieczna jest endoskopia z biopsją w celu wykluczenia innych przyczyn, takich jak wirus opryszczki zwykłej, (HSV), wirus cytomegalii (CMV), nowotwór złośliwy lub owrzodzenie aftowe. Pacjenci z CMV zapaleniem przełyku często mają objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha i utrata masy ciała. Biopsja ujawnia komórki zakażone CMV z wewnątrzjądrowymi ciałami wtrętowymi. CMV zapalenie przełyku może być leczone dożylnie gancyklowirem (5 mg/kg q 12 godzin przez 14 dni) lub foskarnetem (60 mg/kg q 8 godzin przez 14 dni). Ganciclovir może prowadzić do supresji szpiku, podczas gdy foscarnet może powodować niewydolność nerek, zaburzenia elektrolitowe i owrzodzenia prącia.

HSV przełyku może objawiać się odynofagią, dysfagią, bólem za mostkiem, nudnościami i wymiotami. Nieleczeni pacjenci mogą rozwinąć przetoki tchawiczo-przełykowe, martwicę, zwężenie lub krwotok. Biopsja wykazuje obecność cytoplazmatycznych ciałek wtrętowych, szkliste jądra i wielojądrowe komórki olbrzymie. HSV reaguje na dożylny acyklowir.

Poważne afty obejmujące przełyk mogą się utrzymywać i być znacznie osłabiające. W niektórych przypadkach ogólnoustrojowe steroidy lub doustny talidomid są przydatne w przyspieszeniu gojenia.

Biegunka

Na całym świecie biegunka jest najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród osób zakażonych HIV. Biegunka może być spowodowana przez infekcje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze lub przez leki. W wielu przypadkach staranne poszukiwania pozwalają na identyfikację uleczalnej etiologii biegunki u pacjenta. Niewiele jest danych dotyczących etiologii biegunki u osób osadzonych w zakładach karnych. Można się spodziewać, że częstość występowania niektórych patogenów będzie inna u osób, które zostały niedawno uwięzione w porównaniu z tymi, które były hospitalizowane przez dłuższy czas. Podobnie, przyczyny biegunki wśród więźniów urodzonych za granicą i tych, którzy podróżowali poza Stany Zjednoczone mogą się różnić od tych, którzy nigdy nie opuścili kraju.

Ocena pacjenta z biegunką rozpoczyna się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Pacjenci mogą używać słowa biegunka do opisania czegokolwiek, od wydzieliny z odbytu, przez sporadyczne luźne stolce, do częstych wypróżnień o dużej objętości. Ponadto, ostra, samoograniczająca się biegunka występuje często u zdrowych osób dorosłych. Biegunka, która występuje od lat z niewielką utratą wagi, jest bardziej prawdopodobna z powodu jelita drażliwego, zapalenia jelit lub nietolerancji laktozy niż z powodu etiologii infekcyjnej. U pacjentów z zaawansowanym niedoborem odporności, gorączką i niedokrwistością należy brać pod uwagę zakażenia oportunistyczne, takie jak te wywołane przez Mycobacterium avium complex (MAC) i CMV. Leki lub zmiany w diecie są często pomijaną przyczyną zmian w częstości wypróżnień lub konsystencji stolca. W aresztach i więzieniach, ograniczony dostęp do toalet i papieru toaletowego może powodować, że osoby cierpiące na biegunkę wywołaną lekami nie przestrzegają zaleceń. Leki, które często powodują zmiany w motoryce jelit to środki przeczyszczające, leki zobojętniające, leki nasercowe, niektóre leki psychiatryczne i leki antyretrowirusowe, takie jak ddI, rytonawir i nelfinawir. Antybiotyki mogą zmieniać florę jelitową i prowadzić do luźnych stolców.

W przypadku osób, u których występują objawy trwające dłużej niż tydzień, związane z utratą masy ciała, gorączką, odwodnieniem lub krwawymi stolcami, wskazane jest wykonanie badań diagnostycznych. Intensywność badań jest przedmiotem dyskusji, ale większość zgadza się, że stopniowe podejście jest zazwyczaj właściwe u osób, które nie są w stanie krytycznym. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów zakażonych HIV najwłaściwsze jest rozpoczęcie od oceny próbek kału na obecność komórek jajowych, pasożytów, toksyny Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium i Microsporidia. Aby zwiększyć wydajność, zaleca się wysłanie trzech oddzielnie pobranych próbek do analizy komórek jajowych i pasożytów. Jeśli pacjent ma gorączkę, należy pobrać posiew krwi na bakterie. U osób z zaawansowanym niedoborem odporności (CD4 <75/mm3) wskazane jest również wykonanie posiewu krwi na prątki. Jeśli badania kału i posiewy krwi nie pozwolą na ustalenie etiologii, należy wykonać giętką sigmoidoskopię lub kolonoskopię z biopsją. Próbki biopsyjne powinny być hodowane w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter, prątków gruźlicy, CMV i HSV. Ocena histologiczna powinna obejmować barwienie na prątki, grzyby, pierwotniaki i wtręty wirusowe.

Bakteryjne przyczyny biegunki

W Stanach Zjednoczonych u osób nie zakażonych HIV najczęstszymi bakteryjnymi przyczynami biegunki są Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella i Campylobacter. Ogólna częstość występowania bakteryjnego zapalenia jelita grubego została zmniejszona w tym kraju dzięki powszechnemu stosowaniu trimetoprimu/sulfametoksazolu (TMP/FMX) w profilaktyce Pneumocystis.

Gorączka jest częściej obserwowana w zakażeniu Salmonella niż w innych bakteryjnych przyczynach biegunki. Krew w stolcu sugeruje raczej zakażenie Shigella lub Campylobacter niż Salmonella. Wśród osób zakażonych HIV, Salmonella częściej prowadzi do choroby bakteryjnej i nawrotu po leczeniu. Czynnikami predykcyjnymi nawrotu są posocznica i niska liczba limfocytów CD4. Salmonella może być leczona za pomocą TMP/FMX, chinolonów lub azytromycyny. U osób z liczbą limfocytów CD4 mniejszą niż 50 komórek/mm3, u których doszło do nawrotu zakażenia pałeczkami Salmonella, należy rozważyć stałe leczenie podtrzymujące cyprofloksacyną. W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia jelita grubego należy unikać stosowania leków zmniejszających motorykę jelit, takich jak difenoksylat, loperamid, paregoric i nalewka z opiatów, ponieważ były one związane z rozwojem toksycznego rozszerzenia okrężnicy lub przedłużeniem zakażenia. Skupisko przypadków biegunki bakteryjnej wywołanej przez Salmonella, Shigella lub E. coli 0157H7 może wskazywać na ognisko zakażenia pokarmowego lub przeniesienie zakażenia z osoby na osobę i powinno prowadzić do wszczęcia dochodzenia.

Zakażenie C. difficile może prowadzić do biegunki u pacjentów z AIDS. Zarówno przyjmowanie antybiotyków, jak i pobyt w szpitalu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia C. difficile. Diagnozę można postawić na podstawie wykrycia toksyny C. difficile w stolcu. Leczeniem pierwszego rzutu jest doustne podawanie metronidazolu w dawce 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 10-14 dni. Ze względu na obawę o sprzyjanie rozwojowi organizmów opornych, doustne podawanie wankomycyny powinno być zarezerwowane tylko dla tych pacjentów, którzy nie reagują na metronidazol.

Choroba spowodowana MAC jest rzadka u osób z liczbą limfocytów CD4 >100/mm3 i u tych, którzy przyjmują profilaktykę makrolidową. U osób z ciężką immunosupresją rozsiane MAC może powodować biegunkę z gorączką, poty, niedokrwistość, neutropenię, utratę masy ciała i hepatosplenomegalię. Posiew kału lub krwi na obecność pałeczek kwasoopornych (AFB) może potwierdzić diagnozę. Chociaż hodowla drobnoustrojów z próbki tkanki jest złotym standardem diagnostycznym, biopsja endoskopowa, w której widoczne są pieniste makrofagi i pałeczki kwasooporne, również może być dowodem zakażenia. Posiewy są niezbędne do odróżnienia MAC od gruźlicy. Leczenie kombinacją leków, w tym rifampiną lub rifabutyną, etambutolem, ciprofloksacyną, amikacyną i klarytromycyną lub azytromycyną było stosowane z pewnym powodzeniem. Ostatecznie, jedyna długoterminowa skuteczna strategia kontroli choroby MAC polega na odbudowie odporności za pomocą HAART.

Pasożytnicze przyczyny biegunki

Częste pasożytnicze przyczyny biegunki obejmują Cryptosporidium, Microsporidium i Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum występuje na całym świecie w wodzie pitnej, która została skażona cystami kałowymi pochodzącymi od pasących się zwierząt. Woda czerpana ze studni jest mniej podatna na zakażenie. Ciepło i chlor nie są skuteczne w zwalczaniu Cryptosporidia. Choroba wywołana przez Cryptosporidium może trwać miesiącami u osób zakażonych HIV, prowadząc do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych i wyniszczenia organizmu. Leczenie Cryptosporidium przynosi jedynie marginalne korzyści. Niewchłanialny aminoglikozyd paromomycyna jest najczęściej stosowany w leczeniu w tym kraju.

Microsporidia są pasożytami tworzącymi przetrwalniki, które mogą powodować wiele różnych zespołów klinicznych u osób zakażonych HIV. Mikrosporydialne organizmy Enterocytozoon bieneusi i Encephalitozoon intestinalis mogą powodować biegunkę i wyniszczenie, a albendazol może być skuteczny w leczeniu.

W większości przypadków E. histolytica jest kolonizatorem i nie powoduje objawów, jednak niektóre szczepy E. histolytica mogą prowadzić do skurczów, bólu brzucha, bolesnych wypróżnień i krwawych stolców. E. histolytica jest rozpoznawana na podstawie badania kału lub badania serologicznego krwi. Leczenie choroby objawowej (tj. choroby inwazyjnej) polega na podawaniu metronidazolu w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni. Nie ma zgody co do korzyści płynących z leczenia osób, które nie mają objawów, ale wykazano u nich obecność cyst. Jeśli celem jest eliminacja cyst ze światła jelita, zalecanym leczeniem jest jodochinol w dawce 650 mg 3X/dobę przez trzy tygodnie.

Giardia lamblia jest pierwotniakiem jelitowym występującym na całym świecie, który powoduje ostrą i przewlekłą biegunkę na całym świecie. Giardiasis może być przenoszona przez wodę oraz z człowieka na człowieka drogą fekalno-oralną. Większość osób, które spożyją cysty Giardia nie ulegnie zakażeniu. Spośród tych, którzy zostaną zarażeni, niektórzy staną się bezobjawowymi nosicielami cyst, podczas gdy u innych rozwinie się biegunka. Objawy mogą obejmować skurcze, biegunkę, wzdęcia, wzdęcia i utratę wagi. Giardia jest diagnozowana poprzez wykrycie cyst lub trofozoitów w stolcu w badaniu bezpośrednim lub oznaczenie antygenu. Leczenie polega na podawaniu metronidazolu w dawce 250 mg 3 razy dziennie przez pięć dni.

Wirusowe przyczyny biegunki

Biegunka spowodowana rotawirusami lub innymi czynnikami wirusowymi jest stosunkowo częsta, ale zwykle samoograniczająca się. W większości przypadków choroby te trwają krótko i nie wymagają żadnej szczególnej interwencji diagnostycznej lub terapeutycznej poza podawaniem doustnych płynów i dostępnych bez recepty środków zmniejszających łaknienie.

W przypadku osób z zaawansowaną immunosupresją (typowo liczba CD4 <50/mm3) CMV może prowadzić do zapalenia jelita grubego, ale od czasu wprowadzenia HAART częstość występowania aktywnej choroby CMV w Stanach Zjednoczonych dramatycznie spadła. CMV może prowadzić do powstania obszarów rumieniowych, owrzodzeń i krwotoków. Badanie histologiczne wycinków biopsyjnych ujawnia wewnątrzjądrowe ciała wtrętowe w zakażonych komórkach nabłonka, śródbłonka lub mięśni gładkich.

Ostre leczenie CMV colitis polega na podawaniu gancyklowiru dożylnie w dawce 10-15 mg/kg/dobę w dwóch do trzech dawkach podzielonych. Foscarnet jest również skuteczny w dawce 180 mg/kg/dobę dożylnie w dwóch lub trzech dawkach podzielonych. W przypadku braku odbudowy odporności często dochodzi do nawrotu aktywnej choroby. W przypadku nawrotu choroby wskazana jest rekonwalescencja, a następnie codzienna terapia podtrzymująca. Jedynym długoterminowym skutecznym leczeniem CMV jest odbudowa odporności wywołana HAART.

Grzybicze przyczyny biegunki

Dyseminacyjne choroby grzybicze są rzadką przyczyną biegunki u osób zakażonych HIV. Histoplazmoza może obejmować przewód pokarmowy, prowadząc do biegunki, gorączki, bólu i utraty wagi. Diagnoza może być postawiona na podstawie wykrycia wewnątrzkomórkowych pączkujących drożdży w próbkach biopsji okrężnicy. Antygen moczowy histoplazmozy jest bardzo przydatny w diagnozowaniu tego zakażenia i monitorowaniu terapii. Początkowa terapia rozsianej histoplazmozy to zazwyczaj amfoterycyna B, a następnie leczenie podtrzymujące amfoterycyną B lub itrakonazolem. Leczenie podtrzymujące musi być kontynuowane przez całe życie, chyba że HAART prowadzi do znaczącej trwałej rekonstytucji immunologicznej.

Choroby odbytu

Choroby odbytu są bardzo częste wśród osób zakażonych HIV. Często pacjenci nie ujawniają, że mają objawy lub zmiany chorobowe odbytu. Lekarze powinni rutynowo pytać pacjentów o objawy anorektalne i okresowo przeprowadzać oględziny zewnętrznej okolicy odbytu.

Herpes Simplex Virus

Obaj wirusy HSV1 i 2 powszechnie powodują choroby anorektalne. Zakażenie HSV może również prowadzić do objawów ze strony układu moczowego, impotencji i parestezji krzyżowych. U pacjentów zakażonych HIV, u których występują zmiany wrzodziejące lub szczeliny okołoodbytnicze, najczęstszą przyczyną jest HSV. Pacjenci powinni być leczeni doustnie acyklowirem lub walacyklowirem przez dziesięć do czternastu dni. Zmiany, które nie reagują na leczenie powinny być hodowane na obecność HSV, a jeśli wynik jest pozytywny, powinny być wysłane do badania wrażliwości. Zmiany oporne na acyklowir mogą być skutecznie leczone za pomocą dożylnego foskarnetu. Nawroty choroby są dość częste, ale mogą być zmniejszone przez zastosowanie terapii supresyjnej acyklowirem w dawce 200-400 mg 2 razy dziennie.

Rzeżączka, kiła i chlamydia

Pacjenci, którzy są zakażeni Neisseria gonorrhoeae i/lub Chlamydia trachomatis mogą mieć objawy, które obejmują wydzielinę z odbytu, ból, tenesmus i krwawienie. W postawieniu diagnozy pomocne mogą być posiewy wymazów z odbytu oraz reakcja łańcuchowa ligazy (LCR) moczu w kierunku zakażenia rzeżączką lub chlamydią. Ceftriakson 250 mg IM w jednej dawce, a następnie doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie przez siedem dni lub azytromycyna 1200 mg w jednej dawce jest zalecana zarówno w przypadku rzeżączki odbytu, jak i chlamydii. Kiła może również powodować bolesne lub bezbolesne owrzodzenia błony śluzowej odbytu lub odbytnicy. Diagnoza jest zwykle stawiana klinicznie w połączeniu z badaniem RPR w surowicy.

Condyloma

Warstwy, spowodowane przez wirusy brodawczaka ludzkiego, (HPV) są powszechnie spotykane w okolicy okołoodbytniczej. Zmiany mogą być płaskie lub w kształcie kalafiora, są zwykle mnogie i bezobjawowe, ale mogą powodować swędzenie lub krwawienie. Małe brodawki mogą samoistnie ustąpić, a usunięcie widocznych brodawek nie jest w stanie wyeliminować wirusa wywołującego zakażenie. Wirus HPV może być często izolowany od osób, które nie mają widocznych zmian. Niezależnie od rodzaju leczenia, brodawki często nawracają. Niektóre szczepy HPV są związane z rakiem odbytu, dlatego biopsję należy wykonać u osób z rozległymi zmianami oraz u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie. W ostatnim roku przedstawiono dane dotyczące rozwoju szczepionek terapeutycznych i profilaktycznych przeciwko HPV. Szczepionki te mają duże szanse na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zmian w obrębie odbytu i narządów płciowych, a przede wszystkim na zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia raka szyjki macicy i odbytu. Chociaż wykracza to poza zakres tego artykułu, istnieje coraz więcej literatury omawiającej potencjalną rolę wymazów z odbytu we wczesnym rozpoznawaniu nowotworów złośliwych. Niektóre z najczęściej stosowanych metod leczenia brodawek przedstawiono w tabeli 1.

Joseph Bick, M.D., jest głównym specjalistą ds. medycznych w California Medical Facility, California Department of Corrections. Ujawnienia: Nic do ujawnienia.

.